糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理(合并版)

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Presentation title
糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）
Date
5
既往
•采用Diabetic nephropathy （DN）描 述
2007年
•NKF/KDOQI建议用 Diabetic kidney disease （DKD）取代DN
• 肾脏病理活检是诊断的金标准； • 在大部分DM患者中，出现以下任意一条，考虑其肾脏损伤由糖尿病引起： ✓ 大量蛋白尿； ✓ 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病； ✓ 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿
NKF/KDOQI：美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病生存质量指导L指M南0049
对话CKD：糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理
对糖尿病合并慢性肾脏病患者，如何制定血糖控制目标？ 终末期肾脏病患者，如何选择降糖药物？ 糖尿病合并慢性肾脏病患者，胰岛素的选择？ 透析患者，胰岛素剂量如何调整？
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• 肾功能影响药物代谢2；
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糖尿病肾病与慢性肾脏病
糖尿病肾病
高血压肾损害 肾血管病变
糖尿病合并慢性肾病
其他
未合并糖尿病的慢性肾病
慢性肾脏病 （Chronic kidney disease，CKD） • 肾脏结构或功能异常大于3个月； • 白蛋白尿和GFR下降是诊断CKD的
主要标志。
P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. Kidney International Supplements (2013) 3, 19–62.
2014年
•ADA与NKF达成共识，认 为DKD是指糖尿病引起的 慢性肾病
Hasslacher C et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 391–394； P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中华糖尿病杂志，2014，6（11）;792
Shurraw S, et al. Arch Intern Med. 2011; 171 (21): 1920-1927
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糖尿病合并慢性肾脏病患者的HbA1c控制目标
2012年KDOQI《慢性肾脏病及糖尿病临床实践指南》1： • 推荐HbA1c 目标值7%，以预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症 (1A)； • 存在低血糖危险而HbA1c <7.0%者无需治疗(1B)； • 建议对于有共存病而预期寿命有限，且有低血糖危险者HbA1c目标可超过 7.0%(2C)
Luk AO et, al. Diabet Med. 2015 Oct 29. doi: 10.1111/dme.1L3M001044.9
在慢性肾脏病， 多种因素导致低血糖风险增加，血糖管理复杂性增加
• 大量蛋白尿是重度低血糖的独 立危险因子3；
• 机制不明
蛋白尿
糖原
• 肾糖生成减少 1 ； • 酸中毒，糖原生成减少3
糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖管理
武汉大学中南医院 湖北省中西医结合医院
邓浩华 刘佩文
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糖尿病合并慢性肾脏病： 高共患病率和低血糖发生率
糖尿病合并慢性肾脏病的患病率
28.5%
30.9%
9.2%
14.1%
无糖尿病 糖尿病前期 未诊断的DM 已诊断的DM 通过多步骤随机抽样，纳入5,584例中国上海患者，对 比糖尿病与非糖尿病患者的慢性肾脏病的患病率。
*
1.4
CKD 患者的
HbA1c 在正
1.2
常范围内，其 死亡风险最低
全因死亡风险比
1.0
0.9 5
6
7
8
9
10
11
HbA1c 值（%）
一项加拿大研究, 纳入肾小球滤过率（eGFR）为15.0 ～59.9 ml（/min·1.73 m2）的糖尿病患者23296例，对患者 HbA1c水平进行分组，以探讨较Βιβλιοθήκη Baidu的HbA1c水平是否可改善糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的预后。
其他营养 物质
• 透析中氨基酸丢失； • 慢性营养不良2
• 血液透析中丢失糖3； • 透析使胰岛素抵抗改善3
透析
• 肾脏/肝脏清除胰岛素减少1,3
内源性胰 岛素
降糖药物
1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-86. 2. Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83. 3. Alsahli M, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89(11):1564-1571.
观察性研究
•CKD患者的HbA1c与死亡率呈“U”型关系 •大于9%和小于6.5%死亡率增加
Molitch ME, et, al. Kidney Int, 2015, 87(1): 20-30.
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CKD3~4期合并糖尿病的患者 过高或过低的HbA1c水平均增加患者死亡风险
1.8
1.6
* 阴影区域为95%可信区间
2012 KDOQI CLINICAL PRACTICE Guideline for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-88
Zhou Y, et al. BMC Nephrol. 2013 Nov 16;14:253.
合并慢性肾脏病（CKD）患者的自
发报告的低血糖发生率增加
18.90%*
合并CKD 无CKD
8.20%
*合并CKD vs. 无CKD， p均<0.001
2.30%* 0.90%
总体低血糖
重度低血糖
纳入2007~2012年的28110例T2DM患者，其中3415例 为中国患者，研究患者3个月内自发报告低血糖的发生 率。
讲者 一
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对于慢性肾脏病患者，HbA1c控制在多少合适？
RCTs研究
•集中于严格控制血糖可“预防微量白蛋白尿及进展为大量白蛋白尿”，对严格控糖是否可改善 “血肌酐倍增”或“GFR下降”等肾脏结局 的评估极少
•尚不明确肾功能下降的患者（GFR<60 ml/min/1.73 m2）HbA1c目标值为多少可临床获益