盆腔器官脱垂的诊疗

盆腔器官脱垂的诊疗

摘要】目的讨论盆腔器官脱垂的诊疗。方法根据患者临床表现结合检查结果

进行诊断并治疗。结论对于无症状妇女不推荐手术治疗，患者在期待的观察时

间内出现了问题，则可按有脱垂症状者进行相应处理。

【关键词】盆腔器官脱垂诊断治疗

一、盆腔器官脱垂的诊断

有关盆腔器官脱垂相关和特有的症状，文献报道尚不一致。l0～15年前多数

学者认为，盆腔器官脱垂和尿失禁、粪失禁、压迫性排粪或排尿及难以耐受的盆

腔痛或压迫感等症状相关。随后的研究表明，只有阴道的膨出和压迫感等症状与

逐渐加重的盆腔器官脱垂程度相关。大多数研究注意到，当阴道的最前缘达到或

超过处女膜时，阴道膨出或局部压迫感的困扰症状才会逐渐增加。根据目前的大

量数据，盆腔器官脱垂应定义为阴道壁或宫颈脱垂至／超过处女膜，并对患者产

生困扰。然而，也有专家认为，患者的脱垂可以位于处女膜之上，即患者的宫颈

刚好位于处女膜缘之上，但伴有盆腔压迫和膨胀感的症状。因此，盆腔器官脱垂

定义应包括，一旦所有可能引起上述症状的病因被排除，那些阴道壁或宫颈虽位

于处女膜之上，但已有症状的盆底松弛患者，这些患者也应诊断为盆腔器官脱垂。

二、盆腔器官脱垂的量化分期

盆腔器官脱垂定量系统为解剖学分期的国际标准方法。全面的盆腔检查可作

为基线用于今后检查的对比。目前国际上较为广泛地接受和采用的评价盆腔器官

脱垂的定量系统主要有两种，Baden-Walker提出的阴道半程系统分级法和1996

年Bump提出并得到国际尿控协会、美国妇科泌尿、妇外科协会研究、调查和认

可的盆腔器官脱垂定量分期法。目前，在这个盆腔器官脱垂-Q评估系统中还没有

包括对阴道旁支持结构及一些特殊部位缺陷的评估。

除了以上的解剖学分期外，国际尿控、美国妇科泌尿、妇外科协会认为还应

建立一套盆腔器官脱垂相关临床症状的程度评分或分级系统，以便对盆腔器官脱

垂的病情有更好的临床定义。盆腔器官脱垂伴有临床症状是医生界定患者是否需

要进行治疗干预的重要依据。对盆腔器官脱垂相关临床症状的研究方法目前主要

采用术前、术后的问卷调查。盆腔器官脱垂导致的盆底功能障碍在临床上是一组

疾病症状群，其轻重跟解剖学改变不完全呈正相关，故临床上需要一种有效的问

卷调查标准化工具来对盆腔器官脱垂导致的盆底功能障碍症状进行量化，以了解

其症状的严重程度及对患者生活的影响。同时，也可通过问卷调查来了解和评价

各种方法治疗前后患者症状及生活质量的改变，从而间接判断某种治疗方法的效果，甚至可用问卷调查来预测某种疾病的存在。

三、盆腔器官脱垂的治疗

1.无症状脱垂的治疗一般来说，对于无症状的脱垂不主张积极治疗，因为没

有证据支持对脱垂的早期治疗能够有更好的结局。目前我们尚不知道脱垂的自然

进展时间，也不能预测哪些患者会加重或会花多长时间进展为有症状的脱垂。因此，一般情况下对于无症状妇女不推荐手术治疗，可给一些可能降低她们发展成

症状性脱垂的建议，许多建议与健康生活方式的建议是一致的。如果这部分患者

暂时不愿意接受治疗，也可采取期待疗法。在期待的时间内，可以半年到一年定

期给患者进行客观的物理和主观的症状检查。如果患者在期待的观察时间内，出

现了问题，则可按有脱垂症状者进行相应处理。

无症状脱垂诊疗程序：期待治疗，定期观祭；确认摄入水量足够，并在规律

的间隔时间内排空；调整合适的饮食；调整排便习惯，以保证肠道蠕动规律而不

需过分用力；改变生活方式以避免过度负重和用力，确保负重时身体姿势正确；

避免一过性或慢性的腹腔内压力增高；建议适当降低体重和减少吸烟；确保对内

科合并症的有效治疗，以减少对盆底的影响；如果盆底肌肉虚弱或协调性差，考

虑预防性的盆底康复训练。

2.有症状脱垂的治疗脱垂患者临床治疗的关键是鉴别和正确识别患者的症状。在不能确定患者的症状是因脱垂造成时，建议先行子宫托的试验性治疗，看看是

否随着脱垂的改善，症状得到缓解。在此情况下，患者可以选择继续应用子宫托

或选择手术治疗，这样成功的机会更高。与手术治疗相比，子宫托的优点有：低

风险，可在患者的控制下缓解症状；缺点是：需要患者的接受，并且连续应用，

护理不当有阴道感染和糜烂的风险。症状性脱垂的治疗是经验性的，而非循证的。临床上，子宫托或手术治疗的选择在很大程度上是基于医生的经验及患者的倾向性。目前还没有关于子宫托和手术治疗的比较性研究。脱垂是子宫托最常见的适

应证，它可作为脱垂的一线治疗方式，也可用于术后症状缓解不满意或复发、失

败者。一些设计的能顶起膀胱颈的子宫托可用于治疗尿失禁。子宫托还可作为诊

断性的工具，术前短期应用以观察脱垂与哪些症状有关，如是否伴尿失禁，以便

决定适当的手术方式。

盆底康复主要针对压力性尿失禁，现在也用于脱垂的非手术治疗。虽然还没

有证据表明盆底康复可治疗脱垂，但如果它能部分恢复盆底肌的功能，在轻度脱

垂者中就有恢复或预防盆腔器官脱垂进一步发展的作用。生物反馈是一种行为方

面的治疗方法，可更好地指导盆底康复，多用在患者不能正确进行盆底康复的情

况下。盆底电刺激对盆底肌肉极度虚弱或很难有盆底康复自主收缩的患者最有帮助，电刺激可以配合Kegel运动，也可和生物反馈治疗一起进行。阴道圆锥是在1985年发明的，也可用于锻炼、增强盆底功能。

盆腔重建手术是盆腔器官脱垂治疗中重要的手段之一。选择术式时应针对脱

垂部位、症状，以及患者的年龄、是否有生育、性要求等予以综合考虑。手术成

功与否应由解剖、功能，主观、客观等多种标准加以评价。手术原则为修补缺陷

组织，恢复解剖结构，同时应尽量减少创伤，充分体现个体化，适当、合理应用

替代材料。Weber最近提出手术治疗应主要针对盆腔器官脱垂的严重和晚期阶段，这主要基于Handa等对盆腔器官脱垂发展过程所作的客观观察所得出的。Handa

等认为盆腔器官脱垂并非像传统观念所认识的那样，一旦发生则将持续进展，相反，它是一个动态过程，在多数情况下其进展与好转的几率是相等的，这意味着

部分患者即使不手术，也存在自然好转的机会。手术途经主要有经阴道、经腹和

腹腔镜下三种，以及不同途径之间的联合术式。盆腔重建手术手术涉及多个区域，如阴道前／后壁、穹隆、会阴，甚至膀胱颈或肛门括约肌，故常需数种手术一次

性完成。一般情况下，阴道后壁脱垂手术常采用经阴道途径，偶用经肛门途径。

穹隆和阴道前壁的手术则既可采用经阴道途径，也可采用经腹途径。经腹修补脱

垂是否比经阴道途径更有效、更持久，仍有争议。与前两种途径相比，腹腔镜下

盆腔重建手术手术可能带来的益处也在争议中。腹腔镜抗尿失禁术因住院时间短、所带来花费少的益处，常常被增加的手术时间和腹腔镜器械的花费所抵消。目前

文献还缺乏比较不同途径盆腔重建手术治疗盆腔器官脱垂的资料。

治疗盆腔器官脱垂的手术大致可分为3类：恢复解剖型。运用患者自身的支

持组织结构完成，适于自身组织和盆底筋膜正常且希望保留性功能者。补偿或替

代型。采用不同种类的移植物来替代自身极度削弱的支持组织，包括合成、同种、