中风病中医诊疗指南(《中医内科常见病诊疗指南·中风病》)

中风病中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，謇涩或不语，偏身麻木为主症；具有起病急，变化快的特点；多发于中老年人的一种常见病。

相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的血管疾病。

从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种。

此外，临床以突发眩晕，或视一为二，或言语不清，或不识事物及亲人，或步履不稳，或偏身痛，或肢体抖动不止等为主要表现；而不以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，麻木等五大症状为主要表现；或兼见其中一两个症状但较轻者，可称为类中风，仍属中风病范畴。

中风病位在脑，病性属本虚标实。

起病即见神昏者多为邪实窍闭，病位深，病情重；如昏聩不知，瞳神异常，甚至出现呕血、抽搐、高热、呃逆等，则病情危重，若正气渐衰，多难救治；以肢体不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木为主症而无神昏者，病位浅，经及时治疗多预后较好，但3/4中风患者留有不同程度的后遗症。

1 诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点1.1.1 疾病诊断临床表现为神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。

急性起病，渐进加重，或骤然起病。

一般出血性中风多动态起病，迅速达到症状的高峰，而慢性中风往往安静状态起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。

少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。

i发病前多有诱因，常有先兆症状。

可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。

发病年龄多在40岁以上。

具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。

结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确诊断。

1.1.2病类诊断中经络：中风病而无神志昏蒙者。

中脏腑：中风病而有神志昏蒙者。

起病即出现眩晕、视一为二、瞳神异常、饮水发呛等临床表现者，病情多迅速加重，直中脏腑而出现神志昏蒙。

1.1.3病期诊断急性期：发病2周以内，神昏者可延长至发病4周。

恢复期：发病2周至6个月。

后遗症期：发病6个月以后。

1.1.4证候特征：风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风病常见的证候要素，在中风病主症的基础上备证候要素的主要临床特征如下：风证：起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩等。

火热证：心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或痰证：口多黏涎或咯痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，苔腻，脉滑等。

血瘀证：头痛肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等。

气虚证：神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等。

阴虚阳亢证：心烦不寐，手足心热，盗汗耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等。

1.2鉴别诊断1.2.1 痫证：痫证以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现，神昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人。

中风病神昏者常伴有半身不遂，神志转清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等。

1.2.2厥证：厥证以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现，醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而半身不遂不同。

1.2.3 口僻：口僻以口眼歪斜为主症，主要表现为病侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不伴有半身不遂、偏身麻木等症。

部分中风病患者也可出现口眼歪斛，但多伴有眩晕、偏身麻木或肢体力弱等症状。

1.2.4痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐进加重；少数患者亦可急性起病，但多表现为双侧肢体无力，与中风病之半身不遂不同。

2 辨证论治中风病急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则多转化为气虚、阴虚或兼有痰瘀。

中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床遣方用药，判断预后。

2.1 急性期的治疗发病3日以内往往病情变化迅速，1周之内病情仍可继续加重。

中脏腑痰热内闭清窍者，以清热化痰、醒神开窍为法，腑气不通者及时通腑泻热；痰湿蒙塞清窍者，以涤痰开窍为主，兼有气虚者需及时扶助正气。

中经络表现为风痰阻络者，以息风化痰、活血通络为法，缺血性中风可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

发病1 -2周神志转清者可按照中经络辨证论治，以化痰通络为主，缺血性中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗。

如风邪渐息，热象不明显，而渐显正气不足时，当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气。

患者生命体征稳定后应注意早期介入康复治疗，可以同时采用针灸治疗。

2.1.1 中经络2.1.1.1 风痰阻络证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

病机：肝风夹痰上扰清窍，气血逆乱，脑脉痹阻，经络不畅。

治法：息风化痰，活血通络。

方药：化痰通络汤加减。

法半夏9g，白术9g，天麻12g，胆南星6g，丹参15g，香附9g，酒大黄6 g。

加减：急性期，病情变化较快或呈现进行性加重，风证表现较为突出者，加入钩藤后下15g，石决明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝息风；若出现呕逆痰盛、舌苔厚腻者，可加茯苓9g，陈皮6g，桔梗9g，或合用涤痰汤加减以祛痰燥湿；痰浊郁久化热出现舌质红、苔黄腻者，加黄芩9g，栀子6g，瓜蒌30 g，天竺黄6g以清热化痰；若瘀血重，伴心悸胸闷、舌质紫暗或有瘀斑者，加桃仁9g，红花9g，赤芍9g以活血化瘀；若头晕，头痛明显者，加菊花9g，夏枯草9g以平肝清热。

2.1.1.2风火上扰证证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。

病机：肝郁化火，I5g后风动，风30g煽冲服血逆乱，直冲犯脑。

治法：平肝息风，清热泻火。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻9g，钩藤后下l5g，石决明九煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，栀子9g，夏枯草9g。

加减：头晕头痛者，加菊花9g以清利头目；心烦不寐者，加莲子心9g，炒酸枣仁1g清心除烦；口干口渴者，加麦冬9g，生地黄15g以养阴生津；苔黄腻者，加胆南星6g，天竺黄清化痰热；便干便秘者，加大黄后下6~l0 g以通腑泻热。

2.1.1.3痰热腑实证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咳痰或者痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

病机：痰热上扰清窍，阻滞中焦，气机升降失常，腑气不通。

治法：化痰通腑。

方药：星蒌承气汤加减。

瓜萎30g，胆南星6g，大黄后下9g，芒硝冲服9g。

加减：若不能及时通畅腑气，则导致清阳不升，浊阴不降而使清窍蒙塞，加重病情，的用量需根据病人的体质而定，以大便通泄为度，不宜过量，防止耗伤正气。

热象明显加黄芩9g，栀子9g以苦寒清热；年老体弱津亏者，加生地黄15g，麦冬9g，玄参9g以养阴生津，出血性中风风无继续出血往象时，可用抵当汤加减以破血化瘀，通腑泄热。

2.1.2 中脏腑2.1.2.1 痰热内闭证证候：起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

病机：风夹痰热上犯于脑，气血逆乱，清窍闭塞，神机失用。

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

羚羊角粉冲服0. 6g，珍珠母先煎30g，竹茹6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，远志9g，夏枯草9g，牡丹皮9g。

加减：烦躁不宁者，加夜交藤30g，莲子心9g以清心安神；头痛重者，加石决明先煎30g以平肝潜阳；痰多者，加竹沥30ml，胆南星6g，浙贝母9g，瓜萎30g以清热化痰；热甚者，加黄芩9g，栀子9g以清热除烦。

本证宜选安宫牛黄丸治疗，一般1次1丸，1日2次，温水送服或鼻饲。

病情重者，可每6-8小时服1丸。

神昏谵语，或肢体抽搐者，也可用黄连解毒汤送服局方至宝丹，1次1丸，每8小时服l丸。

2.1.2.2 痰蒙清窍证证候：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰声辘辘，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，或周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沆滑缓。

病机：湿痰内蕴，夹内生之风，蒙塞清窍，脑髓血脉受损，神气伏匿不出。

治法：温阳化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸。

法半夏9g，茯苓9g，枳实9g，陈皮9g，胆南星6g，石菖蒲9g，远志9 g，竹茹6g，丹参15g。

加减：四肢不温，寒象明显者，加桂枝6g/J温阳通脉；舌质淡、脉细无力者，加生晒参单煎6g以益元气；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者，加桃仁9g，红花9 g，川芎9g，地龙9g以活血通络。

2.1.2.3元气败脱证证候：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌蜷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

病机：痰湿蒙神或痰热内闭日久，耗伤正气，元气败脱。

此证多见于病情危笃之时，属中风危侯，多难救治。

治法：扶助正气，回阳固脱。

方药：参附汤加减。

生晒参单煎15g，附子先煎9g。

加减：汗出不止者加黄芪30g，山茱萸9g，煅龙骨先煎15g，煅牡蛎先煎1 5g，五味子9g以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参15g，赤芍9g，当归9g以活血通络。

2.1.3 常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

2.1.3.1 呃声短促不连续、神昏烦躁、舌质红或红绛、苔黄燥或少苔、脉细数者，可用人参粳米汤加减，药用西洋参单煎6g，粳米30g以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力、口臭烦躁，甚至神昏谵语、便秘尿赤、腹胀，舌红苔黄、燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，选用大承气汤加减，药用大黄后下15 g，芒硝冲m9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉冲服1.Sg以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍咂声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，药用炒刀豆9g，青皮6g，枳壳9g，旋覆花包煎9g，法半夏6g，枇杷叶9g，莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆；兼气虚加生晒参单煎6g。

2.1.3.2出现呕血、神志迷蒙、面红目赤、烦躁不安、便干尿赤、舌质红、苔薄黄、或少苔无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，药用水牛角先煎30g，生地黄30g，赤芍9g，牡丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、大黄粉等鼻饲。

如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

2.2恢复期的治疗发病2周以后病情平稳者，辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗，仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。