引导骨再生

病例
近中骨壁吸收
术中见近中骨壁缺如
骨壁缺损处填骨替代材料
覆盖胶原膜
严密缝合
术前
术后
病例
术前
术后6月
GBR在根尖病灶骨腔骨再生中的应用
1.传统的根尖手术
2.GBR在根尖病灶性骨腔再生中的应用
根尖周组织的骨性愈合的意义。
2009至今我科就诊的根尖病例80余例进行GBR与 传统根尖手术的比较，证实两组术后所有临床指标比术 前明显改善，而使用引导骨再生治疗的实验组的根尖骨 恢复及质量均优于使用传统根尖手术对照组。
各种GBR的应用分布
牙周牙槽骨 根尖病灶骨 种植前骨增 种植体周围 种植位点保 再生 缺损 量 骨缺损 存
338
229
546
130
445
4.膜的免疫原性对创口愈合的影响
20世纪80年代对各种胶原产品的免疫原性进行测定时发 现：胶原产品中的极少量的非胶原蛋白会引起免疫应 答；材料中存在的某些胶原受到破坏而变性时，也会引 起免疫应答。生物胶原膜属可降解性的胶原膜膜，具有 良好的生物相容性，但是也存在免疫原性。
GBR技术在牙槽骨骨缺损病 理改变中的临床应用
成都军区机关医院口腔科
孙勇 主任医师 教授
牙拔除后牙槽嵴在宽度、高度上会出现不同程度的 吸收萎缩，这将影响后期的种植植入，尤其在前牙 区由于唇侧骨板常缺如，使得种植体植入后唇侧暴 露较多，影响后期的美观修复。 牙根尖病灶、牙周炎、牙外伤等导致牙槽骨骨量缺 损的情况，引导骨再生技术将会为后期的根尖病灶 清除、种植植入奠定良好的基础。
（4）膜的覆盖面积大于植入材料的面积，牙龈的覆盖 面积大于膜的覆盖面积，保证膜的稳定性。
（5）减小软组织的张力，使用薄型的膜。
（6）加强术后的护理，每日冲洗，连续5-7天。
4.我科自2005年至今对238例279颗患严重牙周病的患 牙进行GBR手术后追踪观察其牙龈指数GI，患牙松动 度TM，牙周袋探诊深度PD检查，指标优于术前，6-12 个月X-Ray检查分析可见明显的新骨生长。
病例
术前全景片
术后8个月全景片
术中暴露植骨区
取骨环钻取下部分新生骨
2.无机来源的骨替代材料
以羟基磷灰石（HA）；多相磷酸钙；生物活性玻璃 （Bioglass）为代表。一般只具有骨传导性，在临床上 的使用一般混合自体骨，吸收时间为6-18个月。
人工合成的骨代用品
羟基磷灰石（HA）代表产品为天博齿固
根尖炎性病灶
牙周炎
活动义齿长期压迫造成前牙区牙槽嵴萎缩
长期失牙后牙槽嵴废用性萎缩
牙槽嵴萎缩侧面像
病例
术前根尖片（根尖病灶）
拔牙后行GBR术后片
术后全景片
术后6月全景片
术后6.5月行种植手术
上段骨
下段骨
第一部分 引导骨再生(GBR)的理论部分
一. GBR定义
引导骨组织再生术(即GBR技术）指的是将屏障膜置于 软组织与骨缺损之间，建立生物屏障，阻止干扰骨形成 且迁移速度较快的结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损 区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的前体成骨细 胞优先进入骨缺损区，无干扰的完成诱导和生长，骨细 胞分裂增殖同时保护血凝块，减缓组织压力，是骨缺损 区的骨修复性再生。
膜内新骨聚集成束，其间 充满丰富的红细胞和骨髓基 质样组织，新骨内骨陷窝密 集，形态不规则，尚无明显 的哈佛系统出现，但新骨中 有丰富血管出现，部分较大 者有骨髓腔样改变，膜结构 不完整，周边纤维组织未见 入侵缺损区域。
常规HE染色(12周)
空白对照组 A型膜组 C型膜组
纤维组织包绕骨断 端，这些纤维结缔组 织结构致密，小血管 穿行其中。断端处有 少量新生骨沉积于旧 骨断端，在新生骨近 纤维结缔组织区，新 骨基质沿断面层状改 建，周边区域骨陷窝 及骨细胞数量少。
屏障膜 牙龈
骨缺损
二.GBR技术的发展史
屏障膜技术（1962 Hammerle）用醋酸纤维素膜覆盖鼠 的下颌洞型骨缺损，导致骨孔 内充满再生骨组织 （Barrier Membrane Technique,BMT) 引导组织再生(1982 Nyman)生物膜技术用于牙周病的 治疗（Guided Tissue Regeneration, GTR） 引导骨组织再生术 （1989 Dahlin）用于拔牙后即刻种 植（Guided Bone Regeneration,GBR）
同种异体骨具有一定的骨传导性，提供支架。 组织工程骨构建了由种子细胞和生物组织工程支架（藻 酸盐、磷酸钙等）的三维空间复合体，是一个具有生物 活性和生命特征的活体组织单位可以对骨缺损进行形 态、结构和功能的重建。达到永久性替代。
同种异体骨
脱钙冻干骨
组织工程骨
第二部分 GBR的临床应用
GBR在牙周病领域的应用
5.胶原膜的降解速度对骨愈合的影响
在伤口愈合的早期，屏障膜必须保持其结构上的完整 性，降解率与局部伤口的愈合情况相适应。有研究指 出，GBR治疗要求生物膜结构的完整性应在6周以上， 以保证骨细胞分化、增值及上皮细胞成熟。在对海奥生 物膜的动物实验研究中，12周骨缺损区出现新骨改建过 程膜才出现吸收变薄，符合GBR的要求。
Masson三色染色图像
空白对照组 A型膜组 C型膜组
四 周
Байду номын сангаас
八 周
十 二 周
各组新生骨量随时间变化图
2005年至今我科采用海奥生物膜对齿槽骨骨缺损的修复超 过1500例成骨效果肯定，膜的双面设计有利于各种细胞的 爬行迁移，有利于血液循环的恢复和组织的愈合，骨缺损 面与粗糙多孔的内面接触加强了缺损区血凝块的固定和边 缘骨的粘附，粘膜与膜的外边面接触有利于软组织在其上 的快速爬行愈合，海奥生物膜为异种活细胞真皮机制保留 了原有的上皮结构较粗糙的内面贴附与骨缺损面相对致密 面与粘膜相邻保证了新骨组织的长入.
临床上，我们发现，创口非感染,创伤，张力等因素导 致的创口愈合不良在术后一周内偶有出现，在动物实验 中也发现植入早期极少量的炎性细胞存在于海奥生物膜 的边缘，创口局部免疫反应不利于创口的愈合，虽然海 奥生物膜去除了诱发宿主免疫排斥反映的细胞成分，进 行了蛋白灭活，而保留了细胞外基质—真皮支架和基底 膜，实验报告证实免疫原性和忽略不计，是一种优秀的 生物膜，但轻微的局部免疫反应的存在是事实，临床的 应对时术后每日的局部冲洗，连续5-7天（抗生素+激素 +盐水）创口都可以达到满意的愈合。
2.GBR 在GTR的基础上很多学者使用人工骨替代材 料或者自体骨。
（1）稳定和支撑膜。 （2）满足骨的密度和高度，增加了手术的可预见 性。
3.手术要点
（1）术前必须达到的三个局部条件：炎症的有效控 制、降颌、牙周固定。 （2）彻底的清除感染的炎性肉芽组织，坏死组织，必 要的结合截根术。
（3）尽可能邻位取材在植入骨替代材料的同时加入自 体骨颗粒。
三.屏障膜
屏障膜
不可 吸收
可吸收
化学合成膜 （聚四氟乙烯） E-PTFE
钛膜
聚乳 酸膜
胶原 生物膜
胶原生物膜
海奥生物膜 （异种）
BIO-GIDE (异种)
瑞诺膜 （同种）
Bio-gide膜
海奥生物膜
钛支架膜
2.膜的作用
①机械屏障作用②传导作用③再生区成骨细胞和纤维细胞 的增生分化 ③诱导作用，④传导和稳定作用，促进微循环 的建立⑤促进微循环的建立⑥载体作用 海奥生物膜： ①2009年我们对海奥生物膜成骨效果的动 物实验研究证实，i.8-12周代谢周期；ii良好的生物相容性 （动物实现会出现免疫对创口愈合的不利影响）；iii良好 的成骨效果
磷酸三钙（TCP）
法国赛普敦公司 R.T.R骨粉
高生物活性玻璃
美国生物材料公司生产的倍骼生
3.无机源性、生物源性骨组织 替代材料的成骨效果比较
利用Masson三色染色评价骨质的成熟程度的方法进 行新骨半定量分析，记录结果，在统计软件SPSS 11.5 中进行组间两两比较和配伍组方差分析。
表 1 各组不同时间点新生骨量 Table 1 The quantities of new bone in each group at different time points ( ± s，n=6, %) 12周 16周 24周 生物源性骨粉组 无机源性骨粉组 44.41±3.65* 34.17±2.02 68.26±4.01* 46.15±2.72 82.55±6.54* 65.96±2.78
理想的骨组织替代材料可为新骨的生成提供支架，促进 新骨区成骨细胞定性分化增殖，作为刺激骨再生修复的 生物因子载体 ，有保护新生骨再生作用，提供生物力 学支持。
1.异种来源的无机骨
Bio-oss 取自小牛胸骨柄经高温煅烧获得的精细的碳酸 盐磷灰石结晶体 ，其晶体直径和形成的微孔间隙与人 骨十分接近，具有比较好的骨传导性、骨诱导性，但 没有骨生成性。Bio-oss骨粉在植入缺损区后呈缓慢吸 收的过程，6个月达到一定的稳定平衡状态。9个月左 右据报道新骨量可达80%以上，骨改建过程开始。
注：*代表生物源性骨粉组与无机源性骨粉组比较P ≤0.05。
各组新生骨量随时间变化图
结
论
1、生物源性与无机源性骨粉均可起到引导新骨再 生，完全修复骨缺损的作用。 2、生物源性与无机源性骨粉引导骨组织再生，修复 骨缺损的作用经过动物试验观察生物源性骨粉优于无 机源性骨粉。
4.同种异体骨和组织工程骨
牙齿缺失后上颌萎缩
牙齿缺失后下颌萎缩
牙缺失导致骨缺失
骨缺失是牙缺失的最终结果，除非用种植体替换牙根。用种植体 保护骨骼-替换牙尽可能贴近天然牙。
单牙缺失
前牙就位
牙根缺失导致骨缺失
缺齿处骨骼会发生萎 缩，留下明显的缺陷
多牙缺失
后牙就位 随着时间推移骨缺失会产生 在后牙缺失处骨骼开始退化 影响
不良固定修复后牙槽嵴萎缩—病理性萎缩
牙周病的治疗最终目的是牙周组织的重建，包括牙 龈、牙周膜、牙槽骨。牙槽骨重建的水平决定了牙龈 的形态和质量，亦决定了牙周各项指数的改善。
1.GTR 70年代以来的临床应用现 牙周组织再生，防 止结合上皮根方迁移，牙龈结缔组织根面附着的能力 和疗效。但GTR没有很好的解决在各种情况下膜的稳 定。在手术过程中膜的暴露，塌陷和感染。手术区缺 损的类型和程度等诸多因素限制了GTR的临床应用。
人工骨替代材料
异种骨组织提取的无机骨 以Bio-oss骨粉为代表
人松质骨的骨小梁结构与孔 隙（10-50nm）
Bio-oss晶体结构及孔隙 （10-60nm）
1．Bio-Oss®的内部结构中有许多大小不同的空隙，这种结构有助于凝血块的稳定 2．Bio-Oss®的支架作用有利于血管爬生和成骨细胞（紫色部分所示）的进入，并 强化了骨小梁（黄色部分所示）的生成 3．大约六个月后，新形成的骨板和Bio-Oss®成功的整合为一，Bio-Oss®在自然的 生理重建过程中发挥了重要作用
大量新生骨形成，新 骨已融合，膜间隙中大块 的骨岛将骨缺损区连接在 一起，新骨中存在丰富的 血管和大量类似骨髓细 胞，新骨中板层样结构开 始出现，可见较明显的骨 改建特点，板层沿缺损区 平行沉积。胶原膜已明显 降解。
大量新骨形成，连接成不规则板 状，封闭了颅骨缺损区域。在新骨中 出现较多大小不等腔隙，其中含有大 量类似骨髓细胞，新生的板层样结构 与缺损面平行排列，骨板中出现哈弗 系统。新骨中的纤维与胶原膜纤维连 续，有核大深染的细胞随纤维伴行， 有些细胞进入新生骨质的陷窝中。并 可见到新骨的改建现象：破骨细胞在 新骨内形成腔隙，腔隙中又见大量的 小血管和类似骨髓状结构。
常规HE染色(8周)
空白对照组 A型膜组 C型膜组
镜下骨断端出现少 量新生骨基质和个别胞 浆深染的成骨样细胞， 与原断端均匀红染的旧 骨结构分界清楚，新骨 量少，其中未观察到血 管腔样结构。硬脑膜和 骨膜粘联在一起，结缔 组织纤维包绕断端。
骨断端出现大量新 生骨团块与原颅骨骨板 断面相连接。膜结构较 完整，膜内细胞成分和 新骨均增多，膜内胶原 纤维在新骨之间出现崩 解的碎屑状纤维。
膜可能作用的机制
致密层：致密的细胞封闭层能够行使屏障功能，并且到软组 织导向的作用。颗粒组织细胞附着于天然胶原蛋白表面（蓝 色尖头）。 多孔层：三维网状结构，能够促进细胞集聚和骨组织愈合 （白色尖头）
骨移植材料
自体骨具有骨生成性，骨诱导性和骨传导性，被认为是 最有效的骨移植材料。但是取材有限，需要开辟第二手 术区等难点实际在临床上开展有限。但以下情况的骨材 料在手术中尽量保留：（1）揭开病灶性骨腔、上颌窦 外提升等开窗手术的表面骨皮质；（2）种植手术钻孔 预备中的残留骨组织；（3）邻位的少量骨组织取材。