肝脏腺瘤的影像学表现-修改后

腺瘤延迟期显示的包膜环
多发腺瘤脂肪沉积：CT7% 肝腺瘤可见脂肪沉积。
中心脂肪的 强化腺瘤
肝细胞腺瘤
CT平扫（左图）示右肝类圆形略低密度占位性病变（箭 头），边缘光滑，上缘可见“透明环”，密度均匀。增强 （右图）示肿瘤轻度增强，仍显示低密度，内部有小灶状 低密度，平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。
门脉期
延迟期
肝细胞腺瘤
MRI同反相位成像
• 大约7%的腺瘤内CT可检测出脂肪，同样肝癌中约40%的病 变含有脂肪，因此脂肪的存在无助于鉴别诊断。 • 磁共振成像在检测脂肪和出血方面更敏感。化学位移成像 显示出的相位图像信号缺失可以确认脂肪的存在。 • 虽然腺瘤是良性病变，但可以恶变为肝细胞癌 （HCC）， 虽然恶变罕见，大多数人主张腺瘤患者尽早手术切除。
肝细胞腺瘤（HA）的影像学 表现
肝占位诊断思路流程
• 1.询问肝炎、饮酒、长期服用药物病史， 看肝脏有无肝硬化背景 • 2.肿瘤标记物检查， AFP>400μg/L: 排除慢性肝炎、肝硬化、妊娠和生殖系统 肿瘤,倾向于肝癌 • 3. 肿瘤标记物AFP≤400Ug/L或 AFP阴性， 就需鉴别原发性肝恶性肿瘤，转移瘤及良 性瘤
CT表现
• 平扫：肝内低密度或等密度肿块，大部分边界清，无分叶， （小腺瘤80%）密度均匀，边缘光滑；出血、囊变、钙化、 脂肪变在大腺瘤内常见。合并近期或陈旧出血含铁血黄素 沉积为不规则高密度较有特征性；内含脂肪或肿瘤坏死也 可为低密度区。5%的病人可显示粗点钙化。 • 平扫超过30%的病人瘤周出现较完整的低密度“透明环” 常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪 变性。部分学者认为多数肝细胞腺瘤没有包膜，但可压迫 邻近肝组织形成一较薄层、不完整的假包膜。
肝腺瘤鉴别诊断
• 肝腺瘤：在MRI上的特点是：因肝腺瘤内含脂质而 在T1WI和T2WI上均呈混杂高信号。女性有口服避 孕药的病史，男性有口服雄性激素治疗阳痿的病 史，还有肝代谢疾病，如肝糖原贮积病等。
• FNH：呈等T1，等T2信号，中间出现星芒状低密度 （或信号）为其特征。
肝腺瘤CT鉴别诊断
• 纤维板层HCC：所有病灶不均匀强化，腹腔淋巴结大(65%)、 血管及胆管侵犯等。 • FNH：不恶变、不出血，不需治疗。平扫及门脉期与肝脏 等密度。 • 富血供转移瘤：几乎不可能鉴别。观察其他器管（肾、胰 腺、甲状腺、乳腺等）多发，平扫及延迟期低密度。
• 腺瘤破裂导致右上腹痛。腺瘤和肝癌是导致出血的最常见 的两种病变。
MRI同反相位成像
MRI同反相位成像在检测脂肪和出血方面更敏感
讨论
• 腺瘤、 肝癌、 FNH 和富血供转移瘤在CT表现上 有许多相同之处，单凭CT检查往往不能确诊。
• 在这种情况下，临床相关检查最有帮助，健康年 轻妇女有口服避孕药史者，多考虑腺瘤。糖原贮 积病、 血色病、 肢端肥大症或服用类固醇的男 性患者也要优先考虑肝腺瘤，而肝硬化和高甲胎 蛋白病人则要首先考虑肝癌。有富血供原发肿瘤 史患者要重视转移瘤的可能。
• 主要发生在生育期妇女，与长期口服避孕药关系密切。停 服避孕药后可自行消退。偶见于男性，也与服用合成激素 有关。
临床表现
• 肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、 腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克。
• 无肝炎、无肝硬化病史。
• 肝腺瘤存在潜在恶变为肝细胞性肝癌的危险。
• AFP升高少见，升高提示恶变。
• 瘤周透明环无增强表现，部分表现为延迟强化。 • 肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶 尔可见钙化。
典型肝腺瘤
平扫略低密度，门脉期呈略高密度
典型肝腺瘤
平扫等密度，门脉期及延迟扫描呈等密度
女，26岁。已婚。体检发现。乙肝表面抗原阴性，AFP阴性。 病理结果:肝腺瘤（患者有服避孕药的病史,但不经常服）
肝脏占位征象分析
• 富血供病变 乏血供病变 疤痕 包膜 钙化 脂肪 出血 囊变 肝硬化背景 • 强化方式（边缘强化和逐渐填充 ）
肝脏富血供与乏血供病变
• 动脉期，富血供的肿瘤经肝动脉增强，而正常肝实质因对 比剂还没有进入门静脉系统不出现强化。富血供肿瘤，表 现为在一个相对低密度肝脏中出现高密度病灶。但是当周 围肝实质在门静脉期开始强化时，富血供病变逐渐变得模 糊。 • 门脉期，正常肝实质增强到最大限度时，少血供肿瘤将被 发现。少血供肿瘤将作为低密度病灶出现在一个相对高密 度的肝脏中。 • 平衡期，大约在注射造影剂10分钟后，肿瘤因强化迟于正 常肝实质或造影剂退出快于正常肝实质而出现较大的密度 差异更易于可见。 这类病灶相对于正常的肝实质表现为高密度或低密度。
• FNH和HA可在同一肝脏的不同部位发生。
病理及发病机制
• 发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服 避孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。
• 肿瘤由分化良好但排列失常的肝细胞组成，肿瘤 内一般缺少汇管和正常胆管或门静脉。 • 镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有 空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。 • 由于血管供应仅限于肿瘤的表面，腺瘤易发生中 央坏死和出血，具有出血和破裂倾向（30-50%）。
肝腺瘤CT平扫密度 可呈不均匀改变
平扫见中心钙化 病灶内脂肪成分显示多发低密度
低密度病灶内见高密度出血灶
腺瘤出血
肝腺瘤CT表现
• 增强扫描显示富血管肿瘤的特点，动脉期显著均 匀强化， (不均匀强化者除外出血、坏死囊变、 钙化、脂肪变等外需穿刺活检及随访复查排除恶 性变)；门脉期呈等密度或略高密度；延迟期常为 等密度或略低密度。
• 增强扫描：动脉期明显强化，门脉期可呈等、低 或高信号。 • 与FNH强化基本一致，鉴别有时困难，特异性对比 剂有一定帮助。
★影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别， 可做穿刺活检。
T1WI
F,44岁.肝占 位
T2WI
In phase
out phase
CT平扫
F,44岁.肝占 位
动脉期
肝腺瘤
• 女，26岁。已婚。体检发现。乙肝表面抗 原阴性，AFP阴性。 病理结果:肝腺瘤（患者有服避孕药的病史, 但不经常服）。
肝腺瘤鉴别诊断
• 以下四者在A期均明显强化，肝癌、肝腺瘤、 FNH基本上均呈“快进快出”的强化特点：
• 肝血管瘤：呈“快进慢出”的强化特点,从 周边强化开始,漫漫向中心推进.MRI上可见 “灯泡征”为其特征。 • 肝癌：呈长T1，长T2信号。
讨论
• 腺瘤存在腹腔出血的风险以及罕见恶变为肝癌， 大多数患者外科主张手术切除。
• 肿瘤大量出血的风险高达30%，恶变的几率尚未知。
• 有人主张对肿瘤大于5cm或甲胎蛋白水平很高者应 手术切除，因为这两项高度提示肿瘤存在恶变的 风险。
★腺瘤、 肝癌、 FNH 和富血供转移瘤在CT表现上有许 多相同之处，单凭CT检查往往不能确诊。
鉴别诊断
纤维板样HCC： 边界清楚的高密度灶,中心低 密度瘢痕，灶内见星芒状钙 化；心膈旁见肿大淋巴结。
肾癌肝转移
肝腺瘤MRI表现
• T1WI呈略低或等信号；T2WI呈等信号或略高信号。 病灶内可有脂肪、出血和钙化而导致信号不均。
肝脏增强的意义
• 肝脏病灶的发现取决于病变组织与正常肝实质之 间的密度差异。CT平扫肝脏肿瘤通常难以发现， 因为肿瘤密度与周围肝实质密度基本相似。只有 少数肿瘤因含有钙化、囊性成分、脂肪或出血而 在平扫时发现。因此，为提高病灶的显示，静脉 对比增强是必需的。给予静脉增强，重要的是要 知道肝脏有双重血供，正常肝实质门静脉供血占 80%，肝动脉占20%，因此是在门脉期强化。而 所有肝脏肿瘤100%由肝动脉供血，因此它们是在 动脉期强化。肝肿瘤和正常肝实质之间因血供不 同而表现为在不同阶段出现不同的强化方式。
肝细胞腺瘤（HA）
（liver cell adenoma） • 肝腺瘤又名肝细胞腺瘤，少见的肝脏良性肿瘤。 • 肝细胞腺瘤发现时一般较大，常为单个，典型腺瘤有明确 的边界，圆形或类圆形，没有分叶状的轮廓。超过30%的 病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延迟扫描时可强 化。 • 5%-10%的病人可显示粗点钙化。