单肺通气的临床应用及进展
支气管封堵器在胸科手术单肺通气中的应用
支气管封堵器在胸科手术单肺通气中的应用摘要：单肺通气是胸科手术过程中常见的一种技术方法，本文旨在研究在胸科手术中使用支气管封堵器进行单肺通气的可行性及安全性。
通过选择40例需要进行单肺通气的胸科手术患者，随机分为对照组和实验组，每组20例，对照组采用传统的双腔支气管法，实验组采用支气管封堵器法，通过对两组患者的各项指标进行记录与对比，比较两种方法的使用结果，最后得出支气管封堵法是一种安全有效的单肺通气方法。
关键词：支气管封堵器单肺通气应用研究单肺通气在胸腔外科学中应用广泛，常用的方法有双腔支气管法和支气管封堵器法，双腔支气管法最早与1949年被应用于临床，是一种非常常见的肺隔离技术，但随着技术的创新与时代医学的需求，以及微创技术在胸科手术中的普及应用，支气管镜、开胸活检等多项诊断性操作也逐渐被加入临床中，这些无疑对单肺通气技术提出了更严峻的挑战，双腔支气管法的安全性与有效性逐渐无法保障。
近些年兴起的支气管封堵器技术在单肺通气中取得了良好的效果，本文选择40例单肺通气患者，分别采用双腔支气管法与支气管封堵法对进行胸科手术的2组患者的插管时间、单肺通气不同时间段时的酸碱度、氧分压、气道压以及术中塌陷肺的数量等相关指标进行记录，通过对比后得出支气管封堵器在胸科手术单肺通气中应用的安全性与可行性。
1相关概念单肺通气技术方法目前已在临床中被广泛应用于胸外科手术中，在为胸科手术提供良好视野的基础上，还可以有效地防止患侧出血和肺脓液流向健侧，并能在肺顺应性改变时提供充分的气体交换。
目前临床中常用的单肺通气方法有传统的双腔支气管导管法与新兴的支气管封堵法，支气管封堵器主要用于上下气道异常，患者需要进行肺隔离、胸腔镜手术，尤其需要阻塞支气管扩张、出血、肺脓肿、支气管瘘等现象；术后需要保留气管导管的胸科手术环着避免反复插管。
随着医学技术的发展，支气管封堵器以其生理损伤小、肺隔离完善、操作简单等优点被广泛应用于胸科单肺通气麻醉中。
单肺通气方法和低氧血症的防治
单肺通气方法和低氧血症的防治单肺通气（简称OLV）的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，同时为手术创造有利条件。
OLV适应证目前临床适应证包括以下几方面：1.1防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 :支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血。
1.2控制通气分布：支气管胸膜屡、支气管胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。
1.3单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术1.4相对适应症目的是方便手术操作。
有食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术。
OLV的方法OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。
目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。
1．双腔管法双腔管是具有两个腔可进行双肺分别通气的气管导管，常用的有Carlen双腔管（左侧双腔管），White双腔管（右侧双腔管）及Robertshow双腔管（无小钩左右侧双腔管）。
Carlen双腔管实际上合并了左侧支气管内导管与气管内导管，在远端小套囊上方有一小钩，可骑跨于隆突上，以保证导管插入后位置正确。
左或右侧Robertshow双腔管无小钩，插管时较为方便，目前临床上使用最为普遍，但应避免插管过深。
与单腔支气管导管相比，双腔管不仅可以单肺通气，而且能双肺通气，手术侧分泌物可充分吸除，因此目前施行OLV一般首选双腔管。
但主于双腔管结构较复杂，管腔内径小，外径大及操作技术要求高等缺点。
在下列情况下不宜使用双腔管（相对禁忌证）：①双腔管插管技术不熟练；②饱胃病人；③气道狭窄及气管内肿瘤病人；④气道困难的病人；⑤己进行单腔气管插管，必须进行机械通气及PEEP治疗时；⑤儿科病人。
应用双腔管时，术中发生低氧血症的最常见原因是导管位置不正确，诸如：①两肺隔离不良，术中患侧分泌物进入健侧支气管，影响通气；②导管插入太浅，支气管套囊没有完全进入总支气管，部分堵塞了对侧总支气管的开口；③导管插入过深，主此可见，导管的位置十分重要，一旦发生低氧血症，首先必须检查导管位置。
单肺通气技术
单肺通气技术中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia ）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。
现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。
这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证一般来讲，单肺通气的目的主要有：1、双肺隔离作用（绝对适应证）双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。
支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。
2、双肺独立通气（绝对适应证）对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。
那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。
应该注意, 伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。
每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺4、使术侧肺萎陷肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。
胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。
它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。
单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。
对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1 描述了单肺通气的适应证和禁忌证。
单肺通气1
单肺通气 低氧血症主要机制
通气侧V/Q比值失常： 开胸后下肺受纵隔与 心脏重力所压，加之 横膈抬高，下肺顺应性差，导致通气不足，血流 偏多，V/Q<0.8， PaO2↓
单肺通气 低氧血症主要机制
单肺通气 低氧血症主要机制
CO↓：开胸后胸腔负压 消失，பைடு நூலகம்心血量减少， 同时手术操作、通气压
迫、低血容量以及可能的心律失常等，
CO↓
上述因素均是造成低氧血症的因 素。因此，单肺通气的主要的目 的是使动脉血达到最佳氧合
最佳氧合动脉血措施
FiO2=100% 给予充足的通气量：健侧肺VT=8~10ml/kg（可高 至12ml/kg ），调节呼吸频率（由双肺通气的12次 /min增至16次/min ，维持PaCO2接近35mmHg （允 许CO2水平>正常：“允许性高碳酸”；可至40~45 CO > 40~45 mmHg） 低氧血症时，健侧肺行呼末正压通气（PEEP， PEEP为10cmH2O时，FRC↑） 患侧萎陷肺行持续气道正压通气（CPAP， 5~10 cmH2O），有效改善PaCO2、膨胀肺泡，使血流转 移至健侧肺
低氧性肺血管收缩 （Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）
HPV为一自身稳定保护机制，PAO2<70mmHg （9.31kPa）时，非通气侧肺低氧区域的肺血管 收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通 气肺转移，其分流量可以减少到20%~25%，从 而改善机体氧合状态。这种现象多发生在直径约 200µm的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧 血症 曾流行首选丙泊酚全凭静脉麻醉代替吸入麻醉 药来维持HPV；但有研究显示，1MAC以下的吸 入麻醉药一般不大干扰HPV机制，没有理由禁用 吸入麻醉药
单肺通气
四 缺氧性肺血管收缩（HPV） 缺氧性肺血管收缩（HPV）
肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外， 肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外，肺 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 早在本世纪50年代 年代Von Euler等即曾提出 等即曾提出， 早在本世纪50年代Von Euler等即曾提出，在急 性缺氧时可导致肺血管收缩， 性缺氧时可导致肺血管收缩，并认为是自主神经 反应的结果， 反应的结果，缺氧引起肺小血管收缩的机理目前 尚不十分清楚， 尚不十分清楚，可能与肺泡缺氧时所产生的血管 儿茶酚胺、 活性物质如儿茶酚胺 组胺、血管紧张素及5 活性物质如儿茶酚胺、组胺、血管紧张素及5-羟 色胺等作用于血管平滑肌有关。 色胺等作用于血管平滑肌有关。
七 DLT的正确定位 DLT的正确定位
（二）DLT管端定位的方法 DLT管端定位的方法
3.双腔导管位置错误示例 3.双腔导管位置错误示例
八 单肺通气的管理
（一）单肺通气的目的使动脉血达最佳氧合
使动脉血达最佳氧合采取的措施 1.尽可能采用双肺通气，在取得术者配合的情 1.尽可能采用双肺通气 尽可能采用双肺通气， 况下尽量缩短单肺通气时间 尽量缩短单肺通气时间； 况下尽量缩短单肺通气时间；在不影响手术的 前提下争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改 用单侧肺通气法。 用单侧肺通气法。 2.在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手 2.在由双肺通气改为单肺通气时 在由双肺通气改为单肺通气时， 法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化并观 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后， 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后，可再进行机 械通气。 械通气。
缺氧性肺血管收缩可以认为是机体耐受缺 氧的一种重要的自身保护反应 自身保护反应。 氧的一种重要的自身保护反应。凡抑制缺 氧性肺血管收缩的因素均可使机体的缺氧 加重、反之亦然。 加重、反之亦然。 缺氧性肺血管收缩可由于开胸侧肺血管阻 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 肺血管内血栓形成、 肺血管内血栓形成、使用血管加压药及血 容量负荷。 容量负荷。非开胸侧肺的血管阻力增加或 吸入低氧浓度的气体时， 吸入低氧浓度的气体时，均可使非开胸侧 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。
单肺通气肺损伤机制及保护策略研究进展
单肺通气肺损伤机制及保护策略研究进展单肺通气(one-lung ventilation，OLV)指胸外科手术患者经支气管导管仅利用单侧肺(非术侧肺)进行通气的方法。
其主要目的是隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧，如支气管扩张、肺脓肿以及肺大泡等。
近年来，随着胸外科手术快速发展及胸腔镜技术的推广，单肺通气技术现已广泛应用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术。
但OLV 期间由于无通气侧肺的血液没有得到氧合而造成了静脉血的掺杂，从而引起肺组织缺氧导致肺组织细胞的损伤以及功能的损害。
此外，由于肺的反复萎陷复张以及在通气过程中过度的牵张等都可导致肺的损伤，甚至可引起呼吸机相关性肺损伤(ventilator associatedlung injury，V ALI)，导致肺部并发症甚至死亡率增高，对此已引起临床的广泛关注。
本文就有关单肺通气肺损伤机制及保护策略的研究进展作一综述。
1 OLV 肺损伤机制1．1 V ALI V ALI 是一种肺部弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤和通透性增加综合征[1]。
包括肺气压伤、肺容量伤、肺萎缩伤及肺生物伤。
这几个方面在本质上可看作是机械力诱导的炎症细胞激活为基础的生物学损伤[2]。
1．2 术中操作损伤术中手术操作对肺组织的牵拉、挤压等均可引起肺损伤，这与手术的范围以及创伤大小有一定相关性。
肺内淋巴管侧支回路众多，术中淋巴管道破坏与输液过多也是发生急性肺损伤（acute lung injury，ALI）的原因[3]。
1．3 缺血缺氧性损伤OLV 时萎陷肺的血流灌注明显下降，对机体生理的影响主要是造成低氧血症与非通气侧肺的缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）。
OLV 时术侧肺无通气导致通气/血流（V/Q）比值下降，肺内分流增加。
HPV 是一个重要的自身调节机制，它可减少功能性分流，血管扩张剂、低碳酸血症、异常混合静脉血氧分流可抑制HPV 并加重肺内分流，部分吸入麻醉药也可抑制HPV。
单肺通气麻醉在胸科手术中应用的临床与实验探究
单肺通气麻醉在胸科手术中应用的临床与实验探究单肺通气麻醉（One-lung ventilation, OLV）是一种在胸科手术中广泛应用的麻醉技术。
在进行胸腔镜手术、肿瘤切除等需要切开胸骨进行手术的病例中，由于手术创口较小，需要单肺通气来改善手术操作空间，同时保证术中的氧合和气体交换。
本文将从临床实践和实验研究两方面探讨单肺通气麻醉在胸科手术中的应用。
临床实践方面，单肺通气麻醉可以提供充分的外科操作空间，减少手术创伤，有助于手术顺利进行。
在胸腔镜手术中，通过单肺通气可以将患者的两侧胸腔有效分离，提供更广阔的操作空间，便于取出肿瘤或进行其他复杂的疾病处理。
单肺通气麻醉还可以降低手术创伤对呼吸功能的影响，使患者术后呼吸恢复更加顺利。
单肺通气麻醉也存在一定的风险和挑战。
由于受限于单肺通气导致的异侧肺功能不全，术中可能出现一系列的并发症，如肺不张、肺炎等。
由于靠近心脏和大血管的肺组织受限于通气，容易引起肺血流分布的改变，可能导致术中心脏负荷的增加，甚至心肌缺血等并发症。
单肺通气还可能引起动脉血氧饱和度下降，导致低氧血症等问题。
为了解决以上问题，许多实验研究对单肺通气麻醉进行了探究。
一些实验着重于寻找改善单肺通气效果的措施。
通过应用正压通气、高频通气、双腔导管等方法，可以减少手术中肺容积下降或肺不张的发生，提高麻醉效果。
实验还发现，通过调节通气参数，如吸呼比、吸气末正压力等，可以改善术中肺血流分布，减少心脏的负荷。
另一些实验则侧重于单肺通气对肺功能和机体炎症反应的影响。
通过测量术中和术后肺功能指标，实验发现单肺通气麻醉并不会引起明显的肺功能受损。
实验还发现，单肺通气麻醉会导致一定程度的机体炎症反应，如白细胞计数增加、炎性因子的释放等。
一些实验研究探索了通过应用肺保护通气策略、预处理等手段，减少单肺通气引起的机体炎症反应。
单肺通气麻醉在胸科手术中的应用是一种有效的麻醉技术，可以提供充分的手术操作空间，有助于术中操作的顺利进行。
麻醉副高专题报告-单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用
麻醉副高专题报告单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用本人近2年来完成14例胸科手术，现将麻醉管理体会总结如下：一、临床资料:本专题报道共14例：男性13例，女性1例。
年龄16～69岁，平均年龄51岁。
ASA分级Ⅰ-Ⅲ级。
其中肺癌根治术2例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术7例，经胸血肿清除+多发肋骨骨折固定术2例，肺脓肿肺叶切除术1例。
二、术前访视及麻醉前评估：14例病人，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p波。
血液检查：14例中2例有轻度贫血及低蛋白血症，(术前给予了纠正)。
肺功能测定：14例病人肺功能9例完全正常,5例接近正常.特殊的症状和表现：3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌有类癌综合症，淋巴结肿大。
术前均作对症治疗,症状得以缓解纠正。
14例均无哮喘病史。
14例病人均作了X线片和CT片，决定双腔管的型号，预判插管的难度。
是否存在其它困难插管的因素。
特殊药物准备：阿托器，异丙肾上腺素，肾上腺素，甲氧明，甲强龙。
三、麻醉诱导：14例患者均进行了右颈内静脉置管，4例有桡动脉置管测压，麻醉诱导依次给予：阿托品0.2-0.5mg、咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5ug/kg、丙泊酚1.0-2.0 mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg，3到5分钟后插管。
气管导管前端涂抹5%复方利多卡因乳膏。
本组14例病人中11例病人诱导平稳、3例病人诱导时有血压下降，病人为老年高龄，诱导药量可能偏大缘故，予以甲氧明1 mg.iv并快速补液后低血压已纠正。
四、双腔管的选择、塑形与定位：14例病人根据病人胖瘦、结合X线片和CT片,选择合适的型号。
3例选择35号管、11例选择37号管，平均插管深度28 cm。
由于本院胸科手术相对较少医院只引进了左双腔管。
故本组14例病人全部选左侧插管。
双腔气管导管的前端塑形上翘似鱼钩状，便于插入声门。
使用无菌液态石蜡油充分润滑导管。
准备两根吸痰管，标记吸痰管进入气管导管时的深度。
单肺通气(One-Lung Ventilation,OLV)插管及临床定位
单肺通气（One-Lung Ventilation，OLV）插管及临床定位1. 成功单肺通气的标准◆双腔气管导管（duble lumen tube，DLT）或支气管阻塞导管的位置理想能达到功能性肺隔离（Lung Separation）。
♦能保证适当的通气和氧合。
以上三个标准缺一不可！而其中 ♦条也是单肺通气的目的。
2. Robertshaw型DLT插管及定位方法目前Carlen和White两种导管在临床上已经少用，而以Robertshaw导管最为普遍，故仅介绍Robertshaw型DLT插管法：(1) 插管前准备：检查气囊有无漏气：导管气囊可容纳20ml空气（注气以不漏气为度），支气管气囊注气仅3ml。
然后，插入支气管管芯（插入左侧），将DLT弯曲之所需弯度。
(2) 插管步骤：◆暴露声门。
右手握导管，并使导管远端开口斜面向上，指向会厌。
♦导管进入声门后拔去导管芯。
如为左支型DLT，将患者头部转向右侧，并徐徐推进导管，以使导管沿气管壁滑入左主支气管（有轻度阻力）。
如为右支型DLT，则将患者头部向左转动。
另外一种插管方法为，导管进入声门后拔去导管芯，并将导管向左（左支型）或向右（右支型）旋转向90 ，使导管尖端分别指向左或右主支气管，徐徐推进，直至有轻度阻力，提示导管尖端已进入左或右主支气管。
插入深度约29~31cm。
临床定位法：◆核对气管导管位置：DLT插入后，给导管气囊充气，人工呼吸，位置适当时两侧胸廓呼吸动度应当良好且对称，两肺呼吸音清晰且均匀一致；若呼吸动度和呼吸音不一致，且气道阻力大，可能DLT插入过深，DLT管腔开口可能贴近主支气管或隆突，应一边退出导管一边观察呼吸情况，以确定DLT正确位置。
核对左侧支气管导管位置：钳夹右侧支气管导管帽盖近端的接口通气连接管，并卸掉帽盖；给左支气管导管气囊缓慢充气，直至左肺不出现漏气，注气量一般不超过2ml；重新松开右侧钳，盖好帽盖；听诊两肺呼吸音清晰且均匀一致，表示支气管导管气囊未堵塞气管或对侧主支气管腔。
单肺通气的病理生理进展
3、静态肺容量 肺总容量是由肺活量（潮气 量+补吸气量+补呼气量）及肺残气量两部分 组成,如将残气量与补呼气量相加,即成为功 能残气量。这部分气体与麻醉预充给O2关系 重大。成人功能残气量约为～3L,如将其全部 预充O2,当停止呼吸时,其中存留O2的80%可以 启用,可使成人耐受缺氧达8～9分钟。
精品课件
肺血管系统管壁为体循环血管壁厚度的 2/3,血管均较短,因此,阻力很小,相当于 体循环阻力的1/10。 肺 毛 细 血 管 平 均 压 为 7mmHg, 而 血 浆 胶 体 渗透压为28mmHg,有效滤过压是负值,确 保肺泡内无组织液。肺动脉平均压为 13mmHg。以上事实说明,肺循环具有低容 量、低压力与低阻力的特征。 肺循环中的血流量是由左右五个肺叶共 同承担,每个肺叶各承担20%。
精品课件
2、换气 两侧肺共有3亿肺泡,肺泡总 面积可达70m2,由肺泡上皮细胞、肺毛 细血管内皮细胞与二者间的间质构成 的气血屏障的厚度一般不到1µm （0.5µm）。为运输)02及CO2,每分钟 有5L血液通过肺循环,肺循环血管腔内 的血容量大约为500～1000ml,肺毛细 血管中的血量约为75～100ml。
精品课件
1、单肺通气时的低氧血症 主要与一侧肺 萎陷致产生大量静脉血搀杂有关。非麻 醉状态病人,可因低氧性肺血管收缩 （HPV）,使非通气侧肺血流更多的转移 到通气侧肺,从而使静脉血掺杂减少,尽 管因此血氧饱和度会有所下降,但不致达 到低氧血症程度。麻醉状态病人,由于麻 醉剂作用,以及使用血管扩张药的影响, 可使低氧性肺血管收缩反应减弱,易发生 低氧血症。静脉血掺杂过多致低氧血症 可从一侧全肺切除后能立即缓解或消除 得到证明。
精品课件
二、开胸对呼吸的影响 1.肺泡萎缩 开胸后,由于肺塌陷,可使肺
临床医学外科单肺通气
缺点：不能吸引病侧肺的分泌物，手术结束 时易堵塞气道。不能随意双肺通气。
优点：操作简单，成功率高。
3）双腔支气管导管法（目前常用的方法）
A、Carlen式双腔管：插入左侧支气管，适用于 右侧肺手术。
B、While式双腔管：插入右侧支气管，适用于 左侧肺手术。
以上二种由于管腔较小，带有小钩，插管操作 不便，现已少用。
二、单肺通气的呼吸管理
1、尽可能双肺通气：需单侧通气时，其时间缩短最 小限度，如超过1h。在允许情况下双肺通气５min后 再单肺通气。
2、吸入高浓度氧。
3、单肺通气潮气量应为10ml/kg：如果<10ml/kg使下 肺痿缩。如>10ml/kg增加下肺血管阻力及气管压力而 增加上肺血流，使HPV抑制。
四、单肺通气期间发生低氧血症的原因。
1、单肺通气初期：
原存在不通气侧的气体被血液吸收，经510min可吸收完全。10min可出现肺内分流 增加。30min后PaO2下降明显。
2、食道等肺内无病变者，采用单肺通气 时，分流量可较病肺者明显，较易导致低 氧血症。
3、缺氧性肺血管收缩（HPV）是机体耐受缺氧的一种 自身保护性反应，凡抑制HPV的因素均可使机体缺氧 加重。
欧阳帆
单侧肺通气
一、单侧肺通气的一般概念 1、单侧肺通气的目的： ①防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧
肺，避免交叉感染及感染灶扩散。 ②便于手术者的操作。
2、单肺通气的方法：
①支气管堵塞法：在支气管镜下向病灶侧支 气管插入支气管堵塞Βιβλιοθήκη 管。优点：可以吸出分泌物。
缺点：操作复杂，固定不牢，不能双肺通 气，现在已少用。
C、Robertshow双腔导管（目前常用的）
单肺通气的研究进展
【 ｂｔ ｃ】 Ｃｒ ｎｙ ｉ ｌ—ｕｇ ｅｔａｏ ｃ ｄｓ ｉ ｒ ｔ ｃｎ ｕｓ ｓｇ —ｕ ｅ ｄｔｃｅ ｂ ，ｄｕ— Ａ ｓ ａｔ ｒ ｕ ｅｔ ｎ ｅ ｌ ｎｌｉ ｉ ｌ ｅ ３ ｆ ｅ ｈｉ ｅ：ｉ ｌ ｌ ｎ ｎｏ ａ ａｔ ｅ ｏｂ ｒ ｌｓｇ ｎ ｖ ｉｔｎ ｎ ｕ ｄｆ ｎ ｔ ｑ ｅ ｅ ｎ ｅ ｍ ｅ ｒ ｈ ｌｕ
【 关键词】 肺通 气；单腔支气管导管；双腔 支气管导管 ；支气管阻塞导 管 【 中图分类号】Ｒ５３ 【 文献标 识码 】Ａ 【 ６ 文章编号】１０ — ５２ （００ ２ ４４ — ３ ０７ ９７ ２ １）１ — ０５ ０
Ｐ ｏ ｒｓ ｉ ｅ ｕ ｇＶ ｎｉ ｔ ｎ ＬＵ Ｘａ —ｍ ｎ ｒｇｅｓ ｎＯｎ —ｌｎ ｅ ｔａｉ Ｉ ｉｏ ｉ ｌ ｏ ｇ，Ｚ Ａ ａ ｉ Ｉ ｈ ｏ ｔ １ Ｄｐ ｒ ｅｔｆＡ ｅｔｅｏｏｙ ｅｅ Ｈ Ｏ Ｙｎ—ｌ ，Ｌ ａ ，ｅ ａ． ｅａｔ ｎ ｎｓ ｓ ｌ ，Ｈ ｂｉ Ｚ ｍ ｏ ｈｉ ｇ
胸外科 手术 普遍 要求 肺 萎 陷单肺 通 不 易阻塞左肺上叶开 口，较右侧双腔支气 等 认 为左双 腔 管正 确到 位 时的 置管 深 气 ， 目 前 主 要 采 用 双 腔 支 气 管 导 管 管在临床应用更为广泛。
（ｏ ｂ ｌｍ ｎｅｄ ｔ ｃｅｌｕ ｅ Ｌ ） ｄｕ ｌ ｕ ｅ ｎ ｏ ａｈ ａ ｔ ，Ｄ Ｔ ， ｅ— ｒ ｂ
・
新 进 展 ・
单肺 通 气的研 究进 展
刘晓 明 ，赵砚 丽 ，李 钊 ，王 庆 亮
【 摘要 】 目 常用的单肺通气技 术主要有 ３ ：单腔 支气管导管通 气，双腔 支气管导管通气和 支气管阻塞导管 前 种
高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用
高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用
背景：单肺通气（one-lung ventilation，OLV）是胸外科手术中常用的技术。
在OLV 中，由于一个肺受到了肺容积变化或吸收不足，导致通气/灌注（V/Q）不匹配和低氧血症等不良反应。
高频通气（high-frequency ventilation，HFV）是一种适用于肺损伤机械通气的新型通气模式，其可能在OLV中改善V/Q匹配和氧合。
目的：探讨HFV在OLV中的临床应用。
方法：本综述采用了文献综述的方法，对PubMed、Embase和Web of Science数据库进行全文检索，获得了在OLV中应用HFV的临床研究。
结果：HFV在OLV中已有多个研究报道应用。
这些研究中普遍显示，在OLV中使用HFV 可改善低氧血症、V/Q不匹配和肺容积不足等不良反应。
HFV还可能具有保护肺的作用，减少肺外器官功能障碍和减少减轻氧中毒。
另外，HFV可以带来一些技术挑战，如肺动脉压力上升、气道峰值压力升高等，需要密切监测和控制。
结论：HFV在OLV中是一种安全和有效的通气模式，不仅可以改善V/Q不匹配和氧合，还有可能保护肺和减轻氧中毒。
因此，HFV可能在OLV中得到广泛应用。
但是，更多的研究需要进行，以确定HFV在OLV中的最佳应用条件和最佳参数设置。
单肺通气的病理生理进展
2、换气 两侧肺共有3亿肺泡,肺泡总 面积可达70m2,由肺泡上皮细胞、肺毛 细血管内皮细胞与二者间的间质构成 的气血屏障的厚度一般不到1µm （0.5µm）。为运输)02及CO2,每分钟 有5L血液通过肺循环,肺循环血管腔内 的血容量大约为500～1000ml,肺毛细 血管中的血量约为75～100ml。
综上所述,肺毛细血管滤出力为：28－ （7＋8.3＋13）=－0.3mmHg。过多滤 出的液体可经肺间质淋巴管引流至上腔 静脉返回循环中。 肺水肿可由以下因素引起：①肺毛细血 管静水压升高；②肺毛细血管膜通透性 升高；③血浆胶体渗透压降低；④肺淋 巴管物理性或功能性阻塞。
6、肺泡表面张力 肺泡表面张力存在于液相 及气相的界面之间,正常情况下其张力大小与 曲度半径呈负相关,曲度半径很小,表面张力可 为－8或－10mmHg,如曲度半径很大,则压力可 小至－1或－3mmHg。肺泡表面张力平均为－ 3mmHg。肺泡表面张力的作用方向指向肺泡中 心,当表面张力呈明显负压时,可将肺毛细血管 滤出液牵引进入肺泡,形成肺水肿,这种情况常 发生于肺泡表面活性物质缺乏时。肺泡表面活 性物质浓度越高,肺泡表面张力即越低。长时 间吸入纯氧对肺泡表面活性物质有损害作用。 表面活性物质的半寿期为18小时左右。
（2） 采用双腔插管时,开胸侧肺采用高 频 通 气 , 或 以 100% O2 行 持 续 气 道 正 压 通 气 （CPAP）,压力为5～10cm H2O可使萎陷肺的 功能残气量充满O2 ,还可使萎陷肺始终处于安 静状态而不影响手术操作,此种措施经临床应用 证实,可使SpO2保持于95%以上水平。
4、动态肺容量 是指用最大力量进行 一次呼气时肺的容量变化。用以评价 通气功能状态的好坏,称为时间肺活量 （TVC）,如测定第1,2,3秒末的最大呼 气量,则用FEV1表示,成人正常为83% （1秒末）,96%（2秒末）和99（1） 肺毛细血管压（即静水压）：正常 为7mmHg。作用方向指向血管外,是将血 管内液逐出到血管外的力。 （2）肺间质液压：正常为－8.3mmHg。 8.3mmHg 其所以呈负值,与毛细血管基底膜及肺泡 上皮细胞膜对间质液牵引有关,对毛细血 管而言,此力趋向于将血管内液牵引到血 管腔外（如为正值其作用相反）。
单肺通气策略OLV
有其在合并低血容量时，宜在单侧肺应用 如果肺复张能改善氧合，提示之前的通气策略造成
了较明显的肺不张。因为肺复张作用效果短暂，为 避免反复操作，应在肺腹胀后调整PEEP或潮气量。
评估内源性PEEP:呼吸参数如双肺通气期间侧卧位肺泡动 正脉 常氧 者分 （压年差轻升人高或者 食（ 管手Pa术O2/）Fi，O2功<3能00残）气，量通F气RC侧低肺者功（能肥 胖、肺纤维化者）适宜应用PEEP。
2.PEEP
OLV期间应用PEEP还应注意： 肺PEE不P无张法的实开现放，压需力要超过采2取0c肺mH复2O张时技，术单。纯依靠 如果手术侧肺应用持续气道正压CPAP，通气侧
2.PEEP
理想的PEEP水平不易确定。
小潮气量OLV期间如果发生氧合障碍，与PEEP相关的原因 或者是PEEP不足（肺泡塌陷），或者是PEEP过度（使肺 血流转移）。
内源性PEEP是决定外源性PEEP水平和影响后者疗效的主 要因素。
术前肺功能FEV1正常者产生的内源性PEEP较低，应用外 源 拐性 点，PE促EP使（更5-多10肺cm泡H2O开）放可，使改总善PE氧EP合接。近合肺并顺中应、性重曲度线下 COPD患者（FEV1<70%）应用外源性PEEP可使总PEEP升高 超过下拐点，致肺泡过度膨胀，肺血管阻力升高和循环 抑制。
HFJV的缺点是：需要操作者有一定经验，通 气 气压压力伤、的潮危气险量 。及PetCO2监测困难，有造成
6. 肺复张技术
OLV期间下肺容易发生肺不张，危险因素包括 外部压迫、高FiO2及ZEEP等；应用保护性通 气策略时，小潮气量和低平台压也容易引起 肺不张。肺不张可加重肺内分流，且增加低 氧血症的发生率，还与ALI有关。
开胸手术单肺通气方式进展
Ｐ Ｅ 、大 Ｖｔ １ ｍ ２ Ｅ Ｐ产生 更高 的 ＥＰ 加 ０ａ Ｈ ＯＰ Ｅ Ｐ Ｏ 和更 低的肺 内分流 （ ／ ｔｐ，因为大 ａ： Ｑｓ ） Ｑ
Ｖｔ 有助 于增加 术 中肺 泡通 气量 、避 免肺 膨胀 不 全 、更易 提高 Ｐ Ｏ ，同时也 能完 全清 除二 ａ 氧化 碳 。Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ为零 可避 免胸 内压 增高造成 肺
的 首 要 任 务 是 维 持 开 胸 术 中患 者 足 够 的 氧 合 和 排 出二 氧化 碳 ，随 着医 学 的发 展 ，麻 醉 医生 在保 证 ＯＬ 术 中患 者 基 本 氧 合和 排 出 Ｖ 二 氧 化 碳 的 前 提 下 ， 对 潮 气量 （ ） 、 呼 Ｖｔ
气末 正压 （ｏ ｉｖ ｎ —ｘ ｉ ｔｒ ｒｓｕｅ ｐ ｓ ｉｅｅ ｄｅ ｐｒ ｏｙｐｅｓｒ ， ｔ ａ
・
７０・
Ｔｕ ｅ ｂ ｒ＆ Ｔｈ ｒＴｕ ｒ ｏ ｍｏ ，Ｍ ａ ｃ ０１ ｒｈ ２ ０，Ｎｏ １ ．
开胸手术单肺通气方式进 展
北京胸科 医院麻醉科
刘 文君 郑 晖
为 了给 开 胸手 术操 作提 供最 佳 的术 野 ，
避 免 手 术 侧 肺 的 分 泌 物 或 渗 出 物 流 入 健 侧 通 气肺 ，开 胸手 术 通 常采 用单 肺 通 气 （ ｅ Ｏｎ — ｌｎ ｅ ｔａｉｎ Ｌ ｕ ｇ ｖｎｉ ｔ ，Ｏ Ｖ）来隔 离双侧肺 。０Ｌ ｌ ｏ Ｖ
对 象 ，而 Ｃ ｈｎ等 用 它来 确 定 Ｐ Ｅ 值 ， ｏｅ Ｅ Ｐ 在肺 叶切 除术 ＯＬ 期 间 ，他 们设 置 Ｖ ＝ １ Ｖ ｔ ２ ｍｌ ｇ ｉ ＝ ．，通 气 肺 接 受 １ ｍ Ｏ ／ ，ＦＯ２０５ ｋ ０ｃ Ｈ２ Ｐ Ｅ ，Ｐ Ｏ２ ． Ｐ ａ 小于 ８ Ｅ ０ｍｍＨｇ病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人 的 Ｐ Ｏ 显 ａ２ 著 提 高 ，Ｑｓ 减 少 。可能 的机 制为 ：ＯＬ ／ Ｑｔ Ｖ
高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用
高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用高频通气（High Frequency Ventilation, HFV）是一种用于呼吸抑制患者的特殊通气技术，通过高频率的小潮气量呼吸来维持肺泡的开放和气体交换。
在某些情况下，高频通气被用于单肺通气低氧血症的临床应用，本文将对这一应用进行探讨。
单肺通气是指仅有一侧肺脏能够充分通过气体进行换气，而另一侧则存在明显功能性或解剖性异常导致气体无法充分进入肺泡。
这种情况下，常见的情况包括一侧气道阻塞、大片肺部病变或手术后的单肺状态。
而单肺通气通常伴随低氧血症，因为单侧肺脏无法满足全身组织对氧气的需求。
传统的机械通气模式在这种情况下往往无法有效改善患者的低氧血症，因为常规通气模式下，患者需要较大的潮气量和较高的吸呼比来保证充分的氧气交换。
这种情况下会导致健康的肺组织进一步受损，而且由于通气不均衡，肺泡塌陷的风险也会增加。
而在这种情况下，高频通气技术就显得尤为重要。
高频通气以每分钟数百次的频率进行小潮气量的快速通气，有效维持了肺泡的开放，减少了气道压力的不均衡，使得即使在一侧肺脏无法充分通气的情况下，也能够减少低氧血症的发生。
高频通气还能够减少肺泡塌陷的风险，减少机械通气对肺组织的损伤，从而更好地保护患者的肺功能。
经过多项研究表明，高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用是十分有效的。
一些临床试验表明，采用高频通气技术比传统的机械通气模式可以更好地改善患者的低氧血症，同时更能够对肺组织进行保护，降低机械通气所带来的并发症的风险。
高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用还存在一些问题和争议。
目前仍然没有充分的证据表明高频通气技术能够明显降低患者的病死率，因此必须在临床实践中进行谨慎应用。
对于一些患有心血管疾病、颅内压升高等并发症的患者，高频通气技术可能会存在一定的风险，需要仔细权衡利弊后使用。
高频通气在单肺通气低氧血症的临床应用是一种有效的治疗方法。
通过维持肺泡的开放和气体交换，减少氧气交换的不足，保护肺组织不受损伤，高频通气技术能够改善患者的低氧血症，提高通气效率，并且减少机械通气所带来的并发症的风险。
胸科手术麻醉中的单肺通气
胸科手术麻醉中的单肺通气胸外科手术中的麻醉管理需要医生根据患者的特定病情灵活选择床旁镇痛和麻醉方法。
善于运用临床学实践，科学运用麻醉药物、监测和设备，可以将患者安全地转入手术室。
在胸外科手术中，单肺通气已成为一种普遍的麻醉技术，本文将介绍单肺通气的相关知识和临床应用。
单肺通气的作用单肺通气是指在一侧肺部进行气管插管，另一侧肺部不进行通气或仅进行受限通气。
这种通气方式可以使患者的胸腔膨胀到最大程度，方便外科医生进行手术。
同时，将一侧肺部停止通气可以有效地控制手术区域的出血和污染，避免血液和分泌物进入对侧肺部导致并发症的发生。
单肺通气的应用范围单肺通气通常用于肺部手术如肺叶切除和肺癌手术等，以及一些胸部手术如心脏手术（如冠状动脉搭桥术、主动脉手术），以及食管手术和胸壁手术等。
单肺通气需要在麻醉师的指导下，确保患者处于良好的生理状态下进行，因为单肺通气是一种需要高度密切监测和管理的技术。
单肺通气的技术单肺通气的技术通常需要两个支气管导管，即一根气管插管和一根插在患侧肺中的双腔导管。
在插入双腔导管时，需要将导管插入间隙较大的支气管侧。
插管后，将导管的较细支气管通入肺部，并关闭另一侧肺的气管气道，以确保气体只能进入另一侧的肺部。
同时，麻醉师还需要时刻监测患者的血氧饱和度和二氧化碳水平，以确保患者的生命体征处于良好状态。
单肺通气的风险单肺通气是一种较为复杂的麻醉技术，存在一定的风险。
首先，由于患者只有一侧肺部通气，需要注意避免肺部塌陷和肺不张的发生。
其次，由于插入双腔导管引起的喉部刺激，患者可能会出现咳嗽和气道痉挛。
此外，单肺通气还可能导致通气分布不均和肺部峰压增高。
因此，在麻醉过程中，麻醉师需要密切监测患者的生理指标，及时调整麻醉和呼吸机参数，避免不良反应的发生。
结论单肺通气是胸外科手术麻醉常用的技术之一，对于一些需要进行肺部手术或胸部手术的患者来说，单肺通气可以使手术更加安全和准确。
但同时也存在一定的风险，因此麻醉师需要根据患者的具体情况进行针对性的管理和监测，确保手术过程的安全和顺利。
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Uniwent tube内径4.5~9.0mm不等。临床适用于胸腔镜、 肺叶切除以及需要肺萎陷的其他手术。该导管优点为插 管简便；年龄适应范围广，可用于儿童；内套管可用于 吸引、供氧和高频通气；术毕患者需要机械通气时无需 换管；蓝色内套管易于纤维支气管镜辨认，可随意插入 左或右主支气管；双肺通气和单肺通气可以相互转换， 只需气囊充气与否。但该类导管不便于全肺手术，不宜 用于“湿肺”、肺脓肿及支气管扩张或大咯血等患者。 同时，内套管移位和阻塞不全的机率比较高。
Robertshaw型DLT插管及定位方法
目前Carlen和White两种导管在临床上已经少 用，而以Robertshaw导管最为普遍，故仅介绍 Robertshaw型DLT插管法
Rober 准备
检查气囊有无漏气：导管气囊 可容纳20ml空气（注气以不漏气为 度） ，支气管气囊注气仅3ml。然 后，插入支气管管芯（插入左侧）， 将DLT弯曲之所需弯度 。
定义：
单肺通气(one-lung ventilation，OLV)指 胸科手术病人经支气管导管只利用一侧肺 (非手术侧)进行通气的方法 。
目的：
防止患侧肺内分泌物或脓液等感染物或者血 液流入健侧肺（液密性）；
保证患侧肺完全萎陷，使健侧肺达到有效通 气以保证患者能够耐受（气密性）；
为手术提供清晰的视野，有利于手术者操 作。
White管
属右主支气管型，用于 插入右主支气管。其制 品和结构与Carlen管相 同，但右主支气管气囊 处有一小切迹开口，以 保证气囊充气后右肺上 叶通气
Robertshaw导管
Robertshaw导管
分左右型，无隆突小钩，插 管容易。“D”字型管腔大 而光滑，气流阻力小；便于 吸引气管内分泌物；由于支 气管气囊为蓝色，纤维光导 支气管镜容易定位；同时X 线可显示导管位置。可通过 透明PVC导管观察湿化气体 在管腔内的来回移动。该型 导管的右支型设计颇趋合理， 一般能保证右肺上叶通气
支气管内导管
为一较长的单腔导管，有意插入“过深”至健侧主支气 管。气囊充气后给健侧通气，有一定盲目性。
当插入到右主支气管内时，可能堵塞右上叶支气管开口， 且在手术结束吸引患侧残留分泌物时有分泌物堵塞气道 的危险。
由于单侧支气管导管难于精确定位，临床使用很少达到 满意程度。
目前已弃用。
左侧定位
右侧定位
术中调整
对纤维支气管镜的要求
并发症
气管支气管断裂： 支气管套囊充气太多和压力过高导致
损伤性喉炎
将肺血管缝在双腔管上
防治方法
支气管阻塞器
支气管阻塞器单肺阻塞是近年来逐渐发展 起来的一种新的单肺阻塞技术，适用于任何 普通的气管导管，操作等同于一般的气管插 管，单双肺通气之间的转换只需使套囊内充 气或放气即可 。
支气管阻塞器的适应症
需行单肺通气的心胸外科手术 危重病人
已知/未知困难气道患者 术后需保留气管插管患者
肺灌洗术患者
儿童或小体格成人患者
肥胖症患者
支气管阻塞器的特点
满足了不同年龄段患者的临床需要，解决了小儿单肺通气问题以及气道狭
窄患者的单肺通气问题；
国外报导最小用到婴儿手术，Yun等对一例14岁主动脉狭窄修补患者行 支气管阻塞器单肺通气；Bastien等报告了一例7.8Kg患先天性左下肺巨 大囊肿的9月女婴行单肺通气 可用于高频通气； 对于术后需机械通气的病人，只需拔除支气管阻塞器，不需要更换气管导 管，这对于困难气道病人有特殊的意义
国外有研究显示使用支气管阻塞器较双腔支气管导管损伤小，分 隔双肺更完全，甚至可以选择性阻塞单侧肺的一个肺叶
联合喉罩使用支气管阻塞器也克服了传统使用双腔支气管导管的 一些限制
支气管阻塞器分类
单腔双囊支气管插管(Univent 导管) Arndt支气管阻塞器 Coopdech 支气管阻塞器 Cohen Flexitip 支气管阻塞器
最常用的DLT种类为Robertshaw导管
Carlen管
Carlen管
属左主支气管型，用于插入左主支气管。为橡 胶制品。管截面呈“D”字型，带有隆突小舌 钩，可骑跨在隆突部
其缺点：
a.易致喉损伤 b.插管中或后隆突钩断裂 c.隆突钩定位错误 d.全肺切除时隆突钩影响支气管处理 e.增加插管难度
插管步骤
暴露声门 右手握导管，并使导管远端开口斜面向上，
指向会厌 导管进入声门后拔去导管芯
如为左支型DLT，将患者头部转向右侧，并徐徐推进导 管，以使导管沿气管壁滑入左主支气管（有轻度阻力）
如为右支型DLT，则将患者头部向左转动
插入深度约29~31cm
定位
听诊法:20%-48%的误差
纤维支气管镜（FOB）：金标准
双腔支气管导管
DLT是目前广泛应用于临床的单肺通气的导 管， 可达到良好的肺隔离和单肺通气
DLT有Carlen、White和Robertshaw三种类型， 最小的外径为28号
最初的DLT是Carlens 和 Bjork设计，但这种 设计的局限性在于桔红色橡胶制成的高容量高 压套囊不能被纤维支气管镜看到以及僵硬的隆 突钩。
单肺通气适应症
防止感染及溢出液（肺保护） 感染 出血 单侧支气管肺灌洗
控制肺的气体分配及PEEP（控制通气） 支气管胸膜瘘 单肺囊肿或肺大疱 严重的不对称性肺疾病导致的低氧血症
帮助外科暴露（改善术野） 全肺或肺叶切除 胸动脉瘤修补 食道切除 胸腔镜手术 前纵膈暴露
单肺通气方法
支气管内导管 双腔支气管导管 支气管阻塞器
Univent 导管
Univent 导管
1981年由Dr.Inoue发明 在其主导管内侧壁附带一根细的可活动的柔
软的内套阻塞导管
开放的管腔端（不透过X-线）；封堵气囊；封堵弯管；封堵气囊 小舱；封堵器外罩；封堵器；封堵器柄；制动器帽；制动器夹 A）封堵气囊夹；B）不透X-线的轴线；C）气管导管气囊；D）气管导管； E）单向活瓣；F）指标气球；G）封堵器连接帽