单肺通气策略教程
合集下载
单肺通气策略李成辉XXXX最终版.pptx
术前
ppoFEV1 % <30% • ppoDLco% < 30% • VO2max < 15%
极高死亡率
1
传统 通气策略
保护性 通气策略
对两种通气策略的一般认识
1、传统通气策略
定义： OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量 评价： 通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出。
大潮气量造成肺损伤？
评估指标的实际应用
ppoFEV1 % >40%、手术结束清醒、肢体温暖－－手术室内拔管 ppoFEV1 % >30%、运动耐力及肺实质功能超过高风险阈值－－ 根据病情可手术室内拔管 VO2 max (ml/kg/min) > 20 耐受手术，并发症少。 不满足心肺功能及肺实质功能的最低标准－－术后分阶段脱机 使用硬膜外镇潮气量：5-6 mL/kg 峰压：< 35 cm H2O 平台压：< 25 cm H2O PEEP 值：5 cm H2O
(COPD病人: 不加PEEP) 通气频率：根据CO2水平调节
Perioperative lung protection strategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?
2、保护性通气策略：
定义： 较小潮气量（tidal volumes, VT）和呼气末正压通气（PEEP） 评价： 避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张
降低气道压力和气道阻力 减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤 对动脉氧合功能影响?
Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i108–16 Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64
单肺通气
单肺通气一. 双腔支气管导管的选择:根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。
尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。
能选左侧尽量选左双腔导管二. 插入双腔气管导管插入双腔气管导管时应将远端弯曲朝上，导管顶端通过声门后拔出管芯，并将导管旋转90度，左侧双腔管向左侧旋转90度，右侧双腔管向右侧旋转90度，插送过程遇到阻力即可停止，表明导管尖端已位于主支气管内。
在旋转导管前拔出管芯以及插送过程中应避免损伤气管与支气三. 双腔管定位管。
1. 听诊定位：充主管套囊并建立双肺通气。
夹闭主管，对支气管套囊充气。
松开钳夹，在两个套囊均充盈下检查双肺通气。
选择性夹闭一侧导管，观察被夹闭侧胸廓运动和呼吸音是否消失，通气侧应保持呼吸音清晰，胸廓起伏良好，无漏气。
如果双肺通气时气道峰压为20cmH2O,同样潮气量下单肺通气气道峰压不应超过35～40cmH2O。
2.纤支镜定位使用纤支镜的时机:当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。
但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：尽量采用左双腔支气管导管插管。
用临床方法确定导管位置。
临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。
所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。
纤支镜对导管初始位位置的修正:1.左双腔管：首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔，通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。
如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：a. 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）.b.支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）.c.左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管.从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查：纤支镜越出左侧管腔开口，从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。
单肺通气策略幻灯片课件
单肺通气管理
听诊闻及呼吸音
左侧和右侧 没有呼吸音或明显 减弱 右侧 没有呼吸音或明显 减弱
左侧
左侧和右侧
右侧
纤支镜引导和定位
15
最可靠的方法还是纤支镜引导
与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超
过1/3，其中14%严重错位 严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下 叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支 气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管 非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特 定时间内达7%～30%
3
绝对适应证
隔离一侧肺以避免渗漏或污染
感染 大出血
控制通气的分布
支气管胸膜漏 支气管胸膜皮肤漏 需要开放大呼吸道的手术 一侧肺大的囊肿或肺大疱 支气管系统破裂 一侧肺病变引起致命的低氧血症
肺泡蛋白沉积症
单肺灌洗
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
4
相对适应证
利于外科手术暴露——优先考虑
DLT型号选择
6
左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般 情况下选用左侧DLT 常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适
男性170cm，39F/41F 女性160cm，35F/37F 男性<160cm，37F，女性<152cm，32F 过粗：支气管腔置入困难 过细：支气管套囊充气>3ml
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
10
பைடு நூலகம்
确定位置
两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音
确定导管不在食管内 如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退 管1~2cm再试 夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试） 最后可行纤支镜定位
单肺通气与肺保护通气策略PPT课件
女性PBW = 45.5kg + 2.3kg×（身高[英寸] -60）
• 主要并发症定义为呼吸道并发症，包括气管切开术，需要治疗的肺脓肿，肺炎，重新 插管，大于48小时的呼吸机支持，ARDS，支气管胸膜瘘，肺栓塞，大于5天的肺部漏 气，需要支气管镜检查的肺不张和呼吸衰竭。
• 次要并发症定义为总体术后并发症，包括上文列出的所有呼吸道并发症以及非呼吸道 并发症，如计划外重返手术室，需要治疗的房性或室性心律不齐，心肌梗死，败血症， 肾衰竭，中枢神经系统事件，计划外转入ICU及吻合口漏等。
13
• ΔP可以可反映动态肺泡张力。NEJM有文献表明ΔP可作为ARDS预 后的监测指标，但未见在胸外科手术中的相关研究。
• 本研究中，ΔP与总体术后并发症发病率相关，但在去除VT因素的 回归模型中，ΔP并无统计学意义。
• OLV时，胸腔内膜压会发生变化，可能PL（跨肺压）也是合适的预 测指标。
14
• 驱动压力（ΔP）和肺顺应性（Cs）： ΔP= Pplat-PEEP; Cs = VT /（Pplat-PEEP）。
5
6
7
8
9
10
r=0.467
r=0.126
11
讨论
• 胸外科手术患者中，OLV导致肺损伤和严重并发症的发生。很少有临 床研究探讨OLV时的肺保护性通气管理。
• 在肺切除术的回顾性研究中，过高VT、通气压力和OLV的持续时间已 被确定为肺损伤发展的危险因素。
单肺通气与肺保护通气策略
潮气量对胸外科手术后并发症的影响
1
• 机械通气对于危重患者和重大手术来说一种必要的支持治 疗。
• 既往的术中机械通气方法研究主要集中在预防术中肺不张， 从而支持使用较高的潮气量(VTs)。但常规正压通气下的肺 部过度扩张会诱发炎症反应等一系列有害刺激因素，最终 可能导致机械通气相关肺损伤(VILI)。
单肺通气的问题和解决方法
潮气量与分钟通气量
潮气量在8-15ml/kg不会较大影响分流量 潮气量在<8ml/kg时，会造成下肺的功能性残气量减少，促使肺泡不张，PaO下
降。 潮气量>15ml/kg时，使下肺血管阻力加大，使上肺血流量加大，PaO2 下降因
此，10-12ml/kg较为合理 ，用呼吸次数控制二氧化碳分压 压力应在35cm水柱以下
上叶支气管被导管套囊阻塞
增大分流量，造成维持血氧饱和度有困难。 右上叶支气管开口平均离窿突男为2.3cm，女为2.1 cm。左上支气管开口离窿突男性约为5.4cm，
女性为5.0 cm。 右上支气管开口离窿突近，极其容易被套囊阻塞。据报告，当临床听诊认为位置正确时，纤支
镜观察约有48%或多或少有问题。 左侧上支气管开口离开窿突较远，一般较少发生将其阻塞。
01 缺氧性肺血管收缩使上侧肺
动脉内血流量减少使通气/
血流比改善
单肺通气后使正常的分流量（约为 心排量的3-5%）几乎达到心排量的 一半。但实际上较上述理论值为低。 因为有代偿机制
02 下肺血流因为在心脏下方， 血液易于流向该侧也使分流 量减少
影响单肺通气 时缺氧血的因 素
分流量增加
导管位置不正常 痰液的阻塞
回心血流量氧饱和度降低
代谢增加 心排量减少
双腔气管导管位 置改变
是分流量增加的常见原因
在短期内氧饱和度迅速降低，可 能伴有气道压的变化。
手术操作和改变体位是常见原因
其中最不易保持正常位置的是右 侧导管。因为要求将右支气管侧 孔保持对齐右上叶开口
回心静脉血氧饱和度(氧含量)低 同样大小分流量，回心静脉血氧含量低 者进入动脉系统后，对动脉饱和度的影 响大
HbO为127.5gm/l，饱和度为100% 相当。 （150gm/l×85% = 127.5gm/l 因此，判断有无组织缺氧或能否耐受缺氧血的程 度时应加考虑 HbO含量和其他因素
单肺通气时的呼吸管理
单肺通气时的呼吸管理
单肺通气是一种治疗方法，通常用于肺功能不全或肺部手术后的患者。
在单肺通气时，一个肺部被气体通气，而另一个肺部则没有气体通气。
这种治疗方法需要仔细的呼吸管理来确保氧气和二氧化碳的正常交换。
呼吸管理的第一步是确保气道通畅。
患者在单肺通气时需要依靠呼吸机进行呼吸，因此呼吸机应设置在正确的压力和流量，以确保气道通畅，同时避免对气道造成过度压力和伤害。
其次，需要对氧气和二氧化碳进行监测。
这可以通过气体监测仪来实现。
通过监测氧气和二氧化碳的浓度，可以及时调整呼吸机的参数，以确保气体交换的正常。
呼吸管理的第三步是控制患者的呼吸频率和潮气量。
在单肺通气时，患者可能需要更快的呼吸频率和更小的潮气量，以确保单侧肺部的气体交换。
呼吸机可以通过调整呼吸频率和潮气量来实现这一点。
最后，需要定期进行肺部评估和评估患者的呼吸状态。
这可以通过监测患者的血氧饱和度、呼吸频率、呼吸深度和心率来实现。
如果发现氧气饱和度低或呼吸状态异常，应及时调整呼吸机参数并监测患者的病情。
总之，在单肺通气时，呼吸管理是非常重要的。
通过确保气道通畅、监测氧气和
二氧化碳、控制呼吸频率和潮气量以及定期评估肺部和患者的呼吸状态，可以确保气体交换的正常，并减少患者的并发症。
单肺通气与肺保护通气策略护理课件
常见并发症及处理
诊断
患者血氧饱和度下降，可能出现呼吸 困难、发绀等症状。
处理
通过提高吸氧浓度、延长吸氧时间， 或使用无创呼吸机辅助通气等措施纠 正低氧血症。
常见并发症及处理
诊断
患者可能出现胸闷、气短、咳嗽等症状，胸部X线检查可见肺 部萎陷。
处理
鼓励患者咳嗽、深呼吸，使用支气管扩张剂以改善肺通气， 严重时可考虑纤维支气管镜治疗。
THANKS
感谢您的观看
Part
06
总结与展望
单肺通气与肺保护通气策略的总结
肺保护通气策略
通过采用适当的机械通气 方式，减少呼吸机相关肺 损伤，保护肺组织。
单肺通气
在某些手术中，为了暴露 手术视野，采用单侧肺通 气，使手术侧肺萎陷。
护理措施
在实施单肺通气与肺保护 通气策略时，采取相应的 护理措施，确保患者的安 全和舒适。
Part
05
临床案例分享
成功案例分享
成功经验
分享单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中的成功应用案例，包括患者基本信 息、手术过程、通气策略实施情况、护理措施及效果评价等。
失败案例分析
失败教训
分析单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中失败的案例，探讨失败原因、通气策略的不足之处以及如何避免类似失败的发 生。
Part
03
单肺通气与肺保护通气策略的 护理
术前评估与准备
评估患者情况
了解患者病史、手术类型 、麻醉风险等，为制定护 理计划提供依据。
术前宣教
向患者及家属介绍手术及 麻醉相关知识，减轻焦虑 和恐惧情绪。
术前准备
确保患者术前禁食、禁饮 ，完成必要的实验室检查 和影像学检查。
术中护理要点
单肺通气肺功能保护策略
04
预防感染，保持良好 的卫生习惯
加强护理措施
保持呼吸道通畅，
01
避免气道阻塞
保持呼吸道通畅，
04
避免气道阻塞
02
保持呼吸道湿润， 避免干燥
03
保持呼吸道清洁，
Hale Waihona Puke 避免感染谢谢肺泡通气量：反映肺 泡通气功能的指标
肺顺应性：反映肺组 织弹性和扩张能力的
指标
肺泡-动脉二氧化碳分 压差：反映肺二氧化
碳排出功能的指标
肺泡-动脉氧饱和度差： 反映肺氧合功能的指 标
临床症状
呼吸困难：评估患 者呼吸困难程度， 如呼吸频率、呼吸 深度等
01
咳嗽：评估患者咳 嗽程度，如咳嗽频 率、咳嗽持续时间 等
用，如呼吸抑 制、低血压等
气短等
定期检查肺功 能，了解病情 变化
监测患者心理 状态，如焦虑、 抑郁等
监测呼吸频率、 监测血氧饱和
心率、血压等 度，了解患者
生命体征
缺氧情况
预防并发症
保持呼吸道通畅，避 免气道阻塞
01
避免过度通气，防止 肺泡损伤
03
定期监测肺功能，及 05 时发现并处理并发症
02
保持肺部湿润，避免 干燥
单肺通气肺功能保护策略
演讲人
目录
01. 单肺通气的原理 02. 肺功能保护的方法 03. 肺功能保护的效果评估 04. 肺功能保护的注意事项
单肺通气的原理
单肺通气的定义
单肺通气是指在麻醉过程 中，通过机械通气或人工 通气，使一侧肺通气，另 一侧肺不参与通气的技术。
单肺通气常用于胸外科手 术、肺移植手术等需要单 侧肺通气的情况。
02
痰液：评估患者痰 液情况，如痰液颜 色、痰液量等
单肺通气与肺保护通气策略
肺保护通气适用于需要保护肺部，减少肺损伤 的情况，如急性呼吸窘迫综合征、肺水肿等。
选择单肺通气还是肺保护通气，需要根据患者 的病情、手术类型、麻醉方式等因素综合考虑。
单肺通气和肺保护通气可以结合使用，以提高 手术效果和患者安全。
单肺通气：通常采用双腔 气管插管，保证手术侧肺 的通气
肺保护通气：通常采用低 潮气量、高峰压等通气策 略，保护肺部免受损伤
单肺通气：适用于需要手 术侧肺通气的情况，如肺 癌手术等
肺保护通气：适用于需要 保护肺部的情况，如急性 呼吸窘迫综合征等
单肺通气与肺保护通气的优缺点
单肺通气：优点是操作简 单，适用于大多数手术； 缺点是容易导致肺不张和 通气不足。
肺复张：通过间歇 性正压通气，使肺 泡重新张开，减少 肺损伤
保护性通气策略： 根据患者的病情和 肺功能，选择合适 的通气模式和参数， 以减少肺损伤
单肺通气与肺保护通气的异同
单肺通气：主要用于手术 中的一侧肺通气，减少手 术对健康肺的干扰
肺保护通气：主要用于保 护肺部，减少肺部损伤， 适用于多种肺部疾病
肺保护通气策略可以提高患者的生存率，降低并 发症的发生率。
肺保护通气的目标
减少肺损伤 保护肺功能
降低呼吸机相关性肺炎的发生率 提高患者舒适度和生存质量
肺保护通气的实施方法
低潮气量通气：将 潮气量控制在68ml/kg体重，以 减少肺损伤
呼气末正压通气： 在呼气末施加正压， 以保持肺泡开放， 减少肺损伤
B
麻醉医生在患侧支气管 插管，健侧支气管封堵
C
机械通气设备调整至单 肺通气模式
D
监测患者生命体征，确 保通气效果和患者安全
肺保护通气的定义
肺保护通气策略是一种旨在减少肺损伤的通气方 式。
选择单肺通气还是肺保护通气，需要根据患者 的病情、手术类型、麻醉方式等因素综合考虑。
单肺通气和肺保护通气可以结合使用，以提高 手术效果和患者安全。
单肺通气：通常采用双腔 气管插管，保证手术侧肺 的通气
肺保护通气：通常采用低 潮气量、高峰压等通气策 略，保护肺部免受损伤
单肺通气：适用于需要手 术侧肺通气的情况，如肺 癌手术等
肺保护通气：适用于需要 保护肺部的情况，如急性 呼吸窘迫综合征等
单肺通气与肺保护通气的优缺点
单肺通气：优点是操作简 单，适用于大多数手术； 缺点是容易导致肺不张和 通气不足。
肺复张：通过间歇 性正压通气，使肺 泡重新张开，减少 肺损伤
保护性通气策略： 根据患者的病情和 肺功能，选择合适 的通气模式和参数， 以减少肺损伤
单肺通气与肺保护通气的异同
单肺通气：主要用于手术 中的一侧肺通气，减少手 术对健康肺的干扰
肺保护通气：主要用于保 护肺部，减少肺部损伤， 适用于多种肺部疾病
肺保护通气策略可以提高患者的生存率，降低并 发症的发生率。
肺保护通气的目标
减少肺损伤 保护肺功能
降低呼吸机相关性肺炎的发生率 提高患者舒适度和生存质量
肺保护通气的实施方法
低潮气量通气：将 潮气量控制在68ml/kg体重，以 减少肺损伤
呼气末正压通气： 在呼气末施加正压， 以保持肺泡开放， 减少肺损伤
B
麻醉医生在患侧支气管 插管，健侧支气管封堵
C
机械通气设备调整至单 肺通气模式
D
监测患者生命体征，确 保通气效果和患者安全
肺保护通气的定义
肺保护通气策略是一种旨在减少肺损伤的通气方 式。
临床医学外科单肺通气
②支气管插管法（单侧）
缺点：不能吸引病侧肺的分泌物，手术结束 时易堵塞气道。不能随意双肺通气。
优点：操作简单，成功率高。
3）双腔支气管导管法（目前常用的方法）
A、Carlen式双腔管：插入左侧支气管，适用于 右侧肺手术。
B、While式双腔管：插入右侧支气管，适用于 左侧肺手术。
以上二种由于管腔较小，带有小钩，插管操作 不便，现已少用。
二、单肺通气的呼吸管理
1、尽可能双肺通气：需单侧通气时，其时间缩短最 小限度，如超过1h。在允许情况下双肺通气５min后 再单肺通气。
2、吸入高浓度氧。
3、单肺通气潮气量应为10ml/kg：如果<10ml/kg使下 肺痿缩。如>10ml/kg增加下肺血管阻力及气管压力而 增加上肺血流，使HPV抑制。
四、单肺通气期间发生低氧血症的原因。
1、单肺通气初期：
原存在不通气侧的气体被血液吸收，经510min可吸收完全。10min可出现肺内分流 增加。30min后PaO2下降明显。
2、食道等肺内无病变者，采用单肺通气 时，分流量可较病肺者明显，较易导致低 氧血症。
3、缺氧性肺血管收缩（HPV）是机体耐受缺氧的一种 自身保护性反应，凡抑制HPV的因素均可使机体缺氧 加重。
欧阳帆
单侧肺通气
一、单侧肺通气的一般概念 1、单侧肺通气的目的： ①防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧
肺，避免交叉感染及感染灶扩散。 ②便于手术者的操作。
2、单肺通气的方法：
①支气管堵塞法：在支气管镜下向病灶侧支 气管插入支气管堵塞Βιβλιοθήκη 管。优点：可以吸出分泌物。
缺点：操作复杂，固定不牢，不能双肺通 气，现在已少用。
C、Robertshow双腔导管（目前常用的）
缺点：不能吸引病侧肺的分泌物，手术结束 时易堵塞气道。不能随意双肺通气。
优点：操作简单，成功率高。
3）双腔支气管导管法（目前常用的方法）
A、Carlen式双腔管：插入左侧支气管，适用于 右侧肺手术。
B、While式双腔管：插入右侧支气管，适用于 左侧肺手术。
以上二种由于管腔较小，带有小钩，插管操作 不便，现已少用。
二、单肺通气的呼吸管理
1、尽可能双肺通气：需单侧通气时，其时间缩短最 小限度，如超过1h。在允许情况下双肺通气５min后 再单肺通气。
2、吸入高浓度氧。
3、单肺通气潮气量应为10ml/kg：如果<10ml/kg使下 肺痿缩。如>10ml/kg增加下肺血管阻力及气管压力而 增加上肺血流，使HPV抑制。
四、单肺通气期间发生低氧血症的原因。
1、单肺通气初期：
原存在不通气侧的气体被血液吸收，经510min可吸收完全。10min可出现肺内分流 增加。30min后PaO2下降明显。
2、食道等肺内无病变者，采用单肺通气 时，分流量可较病肺者明显，较易导致低 氧血症。
3、缺氧性肺血管收缩（HPV）是机体耐受缺氧的一种 自身保护性反应，凡抑制HPV的因素均可使机体缺氧 加重。
欧阳帆
单侧肺通气
一、单侧肺通气的一般概念 1、单侧肺通气的目的： ①防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧
肺，避免交叉感染及感染灶扩散。 ②便于手术者的操作。
2、单肺通气的方法：
①支气管堵塞法：在支气管镜下向病灶侧支 气管插入支气管堵塞Βιβλιοθήκη 管。优点：可以吸出分泌物。
缺点：操作复杂，固定不牢，不能双肺通 气，现在已少用。
C、Robertshow双腔导管（目前常用的）
单肺通气的操作方法
单肺通气的操作方法
单肺通气是一种特殊的通气方法，通过仅用一侧肺获得气体交换。
这种方法主要用于需要手术切除或功能受限的一侧肺的病人。
以下是单肺通气的操作方法：
1. 术前准备：确保患者已经接受全麻，并进行气管插管，然后固定管道。
2. 工作站准备：准备好必要的设备，包括呼吸机，氧气供应器，监测仪器和一侧通气装置。
检查所有设备的管道是否畅通，气囊是否完好，并确保所有设备处于良好工作状态。
3. 设置呼吸机参数：根据患者的具体情况，设置呼吸机的参数，包括正压通气模式（如控制通气或辅助通气），潮气量，呼吸频率和氧浓度。
4. 设置单侧通气装置：将单侧通气装置连接到气管管道上，并确保连接牢固。
调整单侧通气装置的参数，如单侧通气阀门的位置和压力限制。
5. 监测：在通气过程中，持续监测患者的体征和呼吸机参数。
包括心率、血压、呼吸频率、氧饱和度和呼气末二氧化碳等。
6. 通气过程的维护：根据患者的需要和监测结果，调整呼吸机参数和单侧通气装置的设置。
持续监测患者的通气和氧合情况，并根据需要进行调整。
7. 结束通气：当需要结束单侧通气时，逐渐降低单侧通气装置的设置，并逐渐恢复到正常的双肺通气状态。
确保患者稳定，并逐渐撤除气管插管和其他支持设备。
需要注意的是，单肺通气是一项复杂的技术操作，需要有经验的操作人员进行操作和监测。
在操作过程中，密切关注患者的病情变化和呼吸机参数的变化，及时调整相应的治疗措施以确保患者的安全和良好的通气效果。
单肺通气策略OLV
采用逐步、轻柔的复张技术 为减少相关的氧化应激，避免应用高浓度氧 肺复张技术应用于双肺时，可造成严重的循环抑制，
有其在合并低血容量时，宜在单侧肺应用 如果肺复张能改善氧合，提示之前的通气策略造成
了较明显的肺不张。因为肺复张作用效果短暂，为 避免反复操作，应在肺腹胀后调整PEEP或潮气量。
评估内源性PEEP:呼吸参数如双肺通气期间侧卧位肺泡动 正脉 常氧 者分 （压年差轻升人高或者 食（ 管手Pa术O2/）Fi，O2功<3能00残）气，量通F气RC侧低肺者功（能肥 胖、肺纤维化者）适宜应用PEEP。
2.PEEP
OLV期间应用PEEP还应注意： 肺PEE不P无张法的实开现放，压需力要超过采2取0c肺mH复2O张时技，术单。纯依靠 如果手术侧肺应用持续气道正压CPAP，通气侧
2.PEEP
理想的PEEP水平不易确定。
小潮气量OLV期间如果发生氧合障碍，与PEEP相关的原因 或者是PEEP不足（肺泡塌陷），或者是PEEP过度（使肺 血流转移）。
内源性PEEP是决定外源性PEEP水平和影响后者疗效的主 要因素。
术前肺功能FEV1正常者产生的内源性PEEP较低，应用外 源 拐性 点，PE促EP使（更5-多10肺cm泡H2O开）放可，使改总善PE氧EP合接。近合肺并顺中应、性重曲度线下 COPD患者（FEV1<70%）应用外源性PEEP可使总PEEP升高 超过下拐点，致肺泡过度膨胀，肺血管阻力升高和循环 抑制。
HFJV的缺点是：需要操作者有一定经验，通 气 气压压力伤、的潮危气险量 。及PetCO2监测困难，有造成
6. 肺复张技术
OLV期间下肺容易发生肺不张，危险因素包括 外部压迫、高FiO2及ZEEP等；应用保护性通 气策略时，小潮气量和低平台压也容易引起 肺不张。肺不张可加重肺内分流，且增加低 氧血症的发生率，还与ALI有关。
有其在合并低血容量时，宜在单侧肺应用 如果肺复张能改善氧合，提示之前的通气策略造成
了较明显的肺不张。因为肺复张作用效果短暂，为 避免反复操作，应在肺腹胀后调整PEEP或潮气量。
评估内源性PEEP:呼吸参数如双肺通气期间侧卧位肺泡动 正脉 常氧 者分 （压年差轻升人高或者 食（ 管手Pa术O2/）Fi，O2功<3能00残）气，量通F气RC侧低肺者功（能肥 胖、肺纤维化者）适宜应用PEEP。
2.PEEP
OLV期间应用PEEP还应注意： 肺PEE不P无张法的实开现放，压需力要超过采2取0c肺mH复2O张时技，术单。纯依靠 如果手术侧肺应用持续气道正压CPAP，通气侧
2.PEEP
理想的PEEP水平不易确定。
小潮气量OLV期间如果发生氧合障碍，与PEEP相关的原因 或者是PEEP不足（肺泡塌陷），或者是PEEP过度（使肺 血流转移）。
内源性PEEP是决定外源性PEEP水平和影响后者疗效的主 要因素。
术前肺功能FEV1正常者产生的内源性PEEP较低，应用外 源 拐性 点，PE促EP使（更5-多10肺cm泡H2O开）放可，使改总善PE氧EP合接。近合肺并顺中应、性重曲度线下 COPD患者（FEV1<70%）应用外源性PEEP可使总PEEP升高 超过下拐点，致肺泡过度膨胀，肺血管阻力升高和循环 抑制。
HFJV的缺点是：需要操作者有一定经验，通 气 气压压力伤、的潮危气险量 。及PetCO2监测困难，有造成
6. 肺复张技术
OLV期间下肺容易发生肺不张，危险因素包括 外部压迫、高FiO2及ZEEP等；应用保护性通 气策略时，小潮气量和低平台压也容易引起 肺不张。肺不张可加重肺内分流，且增加低 氧血症的发生率，还与ALI有关。
单肺通气策略PPT课件
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
确定位置
两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音 确定导管不在食管内
如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退 管1~2cm再试
夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）
步 • 听诊证实正确的OLV
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
第 •松开钳子并远端
三
管腔，听诊确认 双肺呼吸音恢复
步
左侧DLT置管常见错误
操作
夹闭右侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 左侧套囊放气
进入太深 （入主支气管）
进入太浅 （在气管内）
误入对侧 （入右主支气管）
单肺通气策略
王天舒
单肺通气（One-lung ventilation， OLV）
理想的单肺通气
导管位置理想
双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB） 传统听诊法，纤支镜引导法
功能性肺隔离
隔离不充分怎么办？
通气充足，氧合充分
单肺通气管理原则 低氧血症怎么办？
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/28
纤支镜引导和定位方法
然后纤支镜向前进入左主干支气管到达左上叶 和左下叶开口近端。
松开气管套囊后，双腔管沿着纤支镜下滑，直 至支气管腔将要到达纤支镜顶端，确定左上叶 及左下叶支气管开口清晰可见，确保双腔管不 会过深。
最后，纤支镜通过气管腔检查隆凸或支气管套 囊在隆凸下的位置，确保右主干支气管开放。
胸主动脉瘤 全肺切除术 上侧肺叶切除术 暴露纵膈 胸腔镜手术
单肺通气策略李成辉XX最终版
•Modified Clinical Pulmonary Infection Score was lower in the protective ventilation strategy at days 1 an胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不
张
降低气道压力和气道阻力
•Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i108–16
减少炎性因子释放、抑制炎症反单应肺•P通，ae气减d策ia略轻tr 李A肺n成a辉部esXt和Xh最.2全终01版身0;2炎0(4症):356-64
单肺通•气A策ne略s李th成A辉nXaXl最g 终20版00; 90:28–34
单肺通气后Qs/Qt的变化过程
PPT文档演模板
•Korean J Anes单th肺e通si气ol策2略01李2成M辉aXrXc最h终6版2(3):256-259
麻醉方式的影响
PPT文档演模板
单肺•通B气r 策J 略An李a成e辉stXhX最20终0版7; 98: 539–
•
•Br J Anaesth.2012;108;1022-17
PPT文档演模板
•10 ml/kg •Vs.
•6 ml/kg •Vs.
•6 ml/kg+ 5 cmH2O
• 60名行电视胸腔镜的患者。在OLV期间，与 大潮气量相比，小潮气量（无论是否配合使用 PEEP）都显著降低 PaO2/FiO2 比值， 增加低氧 血症的发生率。
单肺通气低氧血症的预测
术前Va/Qc显像提示术侧肺通气或灌注 百分比高 双肺通气时氧分压低（尤其是侧卧后 双肺通气时氧分压) 右侧手术 术前肺功能差
PPT文档演模板
单肺通气策略李成辉XX最终版
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
夹闭左侧通气管 左侧套囊放气
左侧
左侧和右侧
右侧
纤支镜引导和定位
最可靠的方法还是纤支镜引导
与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超
过1/3，其中14%严重错位 严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下 叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支 气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管 非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特 定时间内达7%～30%
DLT型号选择
理想大小的DLT
能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有
少量的漏气 左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管 主干直径小1~2mm 左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效 性只有50~69% 但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异
同一生产商的同型号导管的尺寸差异
低氧血症的治疗
对于SpO2严重或突然下降，如果有可 能，立即重新双肺通气
• 该措施很重要！ • 迫使手术中断，但有了时间进行原因诊断 和采取对应措施
SpO2逐步下降，按以下步骤处理
1
• 增加吸入氧浓度至纯氧
2
• 应用纤支镜检查，确保通气侧肺叶未被堵塞
3
• 确保最适心排血量，外科医生没有压迫下腔静脉， 停止扩血管药物，吸入麻醉药低于1.0 MAC
绝对适应证
隔离一侧肺以避免渗漏或污染
感染 大出血
控制通气的分布
支气管胸膜漏 支气管胸膜皮肤漏 需要开放大呼吸道的手术 一侧肺大的囊肿或肺大疱 支气管系统破裂 一侧肺病变引起致命的低氧血症
肺泡蛋白沉积症
单肺灌洗
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
相对适应证
利于外科手术暴露——优先考虑
侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLV OLV期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素， 能减少50%的血流流向非通气侧肺 主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩 外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静 脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺 血管扩张剂可降低HPV 所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制HPV！ HPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感 阻滞对HPV影响很小
左主支气管入口的解剖学异常
外部或管腔内肿瘤压迫 胸段降主动脉瘤
手术部位涉及左支气管
左肺移植 左侧支气管破裂 左肺切除或左侧袖状切除*
右侧DLT
右主支气管较 短，右上肺开 口距隆突仅 1.5~2.0cm。 纤支镜下，右 支气管导管的 侧孔须与右上 肺开口相对
缺氧性肺血管收缩 Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV
单肺通气管理
小潮气量（5-6ml/kg）复合5cmH2O PEEP
达到最佳FRC状态 持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加 大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血
流 现在OLV期间低氧血症发生率明显低于以前
隔离技术的改进、麻醉技能改变（低MAC吸入）、单
肺通气的认知改变
• 对非通气侧肺应用CPAP（1~2cmH2O） 通气 • CPAP前即刻应用补偿手法，CPAP必须 应用于完全膨胀的肺方才有效！ • 对合并COPD患者，CPAP是给氧最有效 的通气方法
6
CPAP系统
SpO2逐步下降，按以下步骤处理
7
• 对非通气侧肺行间断性再膨胀
8 9
• 对非通气侧肺行部分通气技术 • 氧气吹入法 高频通气 肺叶萎陷
• 对非通气侧肺的血流进行机械性限制
谢
谢！
模式
容量或压力控制
低氧血症
OLV的低氧血症限度
SpO2≥90% 没有严重并发症的患者，初期SpO2可以短暂处于
80% 缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或 心肺储备低的患者， SpO2应维持更高 一般在OLV开始后20~30min， SpO2降至最低， 多数患者在前10min降低非常快，随后会慢慢升 高
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
第 一 步
• 双肺通气时，气管套囊 最低限度充气，以气体 不从声门泄露为限 • 听诊确定双肺通气
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
第 二 步
• 钳闭DLT气管腔的近端，并将 钳闭的气管腔的远端开放 • 在经支气管腔通气时，支气管 套囊充气至气体不从开放的气 管端漏出为限 • 听诊证实正确的OLV
单肺通气管理
麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将发展成肺 不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到5% 左右，但会主要集中在下侧肺。 OLV开始后建议马上施行补偿手法，可有效减 少肺不张的发生 OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻 力（PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。
当肺容量 为FRC时， 肺血管阻 力最小！
纤支镜引导和定位方法
首先在喉镜明视下使双腔管通过声门后 向左旋转90°，推进支气管腔的顶端位 于隆凸上方
气管后壁的膜部
气管套囊充气后，开始行双肺通气
右上叶支气管特征 直 至可清楚地分清气管隆凸和主干支气管
纤支镜引导和定位方法
然后纤支镜向前进入左主干支气管到达左上叶 和左下叶开口近端。
听诊确定左侧DLT的“三步”方式
第 三 步
• 松开钳子并远端 管腔，听诊确认 双肺呼吸音恢复
左侧DLT置管常见错误
进入太深 （入主支气管）
进入太浅 （在气管内）
误入对侧 （入右主支气管）
操作
夹闭右侧通气管 双套囊均充气
夹闭左侧通气管 双套囊均充气 左侧 没有呼吸音或明显 减弱
听诊闻及呼吸音
左侧和右侧 没有呼吸音或明显 减弱 右侧 没有呼吸音或明显 减弱
利于外科手术暴露——中度优先考虑
胸主动脉瘤 全肺切除术 上侧肺叶切除术 暴露纵膈 胸腔镜手术
中或下侧肺叶或肺段切除术 食管切除术 胸段脊柱手术
单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态 单侧肺疾患引起的严重低氧血症
低氧血症的原因
导管位置不正确（最常见） 单肺通气及侧卧位的影响 缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制 其它因素的影响 剖胸后胸腔负压 手术操作刺激 低血容量 心律不齐及心肌抑制等因素 心排血量下降
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
确定位置
两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音
确定导管不在食管内 如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退 管1~2cm再试 夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试） 最后可行纤支镜定位
OLV通气参数的建议
参数
潮气量
建议
5~6ml/kg
指南/附加说明
维持： 气道峰压值<35cmH2O 气道平台压<25cmH2O
PEEP
呼吸频率
5cmH2O
12次/分钟
COPD患者：不另加PEEP
保持正常PaCO2，OVL期间PaETCO2将增加1~3mmHg 具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、 全肺切除术、肺移植术后）进行压力 控制通气
单肺通气策略
王天舒
单肺通气（One-lung ventilation，OLV）
理想的单肺通气
导管位置理想
双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB） 传统听诊法，纤支镜引导法 隔离不充分怎么办？
功能性肺隔离
通气充足，氧合充分
单肺通气管理原则 低氧血症怎么办？
用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
DLT型号选择
左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般 情况下选用左侧DLT 常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适
男性170cm，39F/41F 女性160cm，35F/37F 男性<160cm，37F，女性<152cm，32F 过粗：支气管腔置入困难 过细：支气管套囊充气>3ml
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、 10ml） 直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆 时针旋转90°，移除管芯，继续送入，直至遇 到轻微阻力
旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远
端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管
置管深度
距门齿12+（身高/10）cm
SpO2逐步下降，按以下步骤处理
• 对通气侧肺应用补偿手法
4
•为消除肺不张，使肺膨胀压力≥20cmH2O，持续 15~20s •这可能导致血压短暂性下降，如果血流短暂性地流向 非通气侧肺，SpO2将进一步短暂下降
5
• 对通气侧肺应用5cmH2O的PEEP，有自 发性PEEP患者（如肺气肿）除外
SpO2逐步下降，按以下步骤处理
1
2 3
松开气管套囊后，双腔管沿着纤支镜下滑，直 至支气管腔将要到达纤支镜顶端，确定左上叶 及左下叶支气管开口清晰可见，确保双腔管不 会过深。
最后，纤支镜通过气管腔检查隆凸或支气管套 囊在隆凸下的位置，确保右主干支气管开放。
蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方5mm处
右侧DLT
右侧DLT的适应症