单肺通气方法和低氧血症的防治
icu专科操作并发症及预防处理
常见专科操作并发症及预防和处理一、机械通气:并发症：1、气压伤：限制通气压力；对有诱发气胸原发病存在的患者慎用PEEP和PSV ；必要时镇咳；发生气胸立即行胸腔闭式引流。
2、通气过度：分析患者通气过度的原因（缺氧、疼痛、代谢性酸中毒等，引起患者主动性加快呼吸频率或增加潮气量造成过度通气），尽可能去除这些影响因素。
3、通气不足：分析患者通气不足的原因（分泌物排出不畅或气道阻塞导致二氧化碳排出受阻；管道漏气、脱机；I/E设置不妥；明显的呼吸机对抗，影响通气效果），尽可能去除这些影响因素。
4、呼吸机相关性肺炎：按照呼吸机相关性肺炎SOP进行预防和管理。
5、肺不张：及时翻身、拍背、气道湿化，充分吸痰，对肺不张的肺区，加强体位引流；保持人工气道在位，避免过深滑入一侧支气管。
6、氧中毒：尽量避免吸入氧浓度大于60%，即使由于病情需要，也要控制高浓度吸氧的时间。
7、低血压：采用确保有效的最低气道压；降低平均胸内压；补充血容量；必要时可适当使用血管活性要物。
8、胃肠充气膨胀：对因处理，可进行胃肠减压。
二、气管插管：并发症：1、缺氧：每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限时间长度，超过此时间将导致机体缺氧，因此熟练掌握操作技术，尽量缩短插管时间，同时注意给氧，是改善缺氧的主要手段。
2、喉痉挛：插管严重并发症，可导致缺氧加重，甚至心搏骤停，此时使用肌松剂或镇静剂缓解此反应，必要时立即行环甲膜穿刺或气管切开。
3、插管过深：进入一侧主支气管，导致单肺通气，产生低氧血症。
4、意外脱管：妥善固定气管插管5、人工气道堵塞：及时翻身、拍背、气道湿化、充分吸痰。
6、气管粘膜损伤：插管动作轻柔，尽可能使用低压或等压气囊。
三、气管切开：并发症：1、皮下气肿：一般可自行吸收。
手术时位置正确，缩短手术时间，减少软组织损伤，可减少或减轻皮下气肿。
2、气管内出血：保持气管套管在正中位置，采取正确的吸痰方法。
3、窒息：每次吸痰时间不应超过15秒。
单肺通气技术
单肺通气技术中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia ）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。
现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。
这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证一般来讲，单肺通气的目的主要有：1、双肺隔离作用（绝对适应证）双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。
支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。
2、双肺独立通气（绝对适应证）对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。
那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。
应该注意, 伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。
每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺4、使术侧肺萎陷肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。
胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。
它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。
单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。
对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1 描述了单肺通气的适应证和禁忌证。
单肺通气1
单肺通气 低氧血症主要机制
通气侧V/Q比值失常： 开胸后下肺受纵隔与 心脏重力所压，加之 横膈抬高，下肺顺应性差，导致通气不足，血流 偏多，V/Q<0.8， PaO2↓
单肺通气 低氧血症主要机制
单肺通气 低氧血症主要机制
CO↓：开胸后胸腔负压 消失，பைடு நூலகம்心血量减少， 同时手术操作、通气压
迫、低血容量以及可能的心律失常等，
CO↓
上述因素均是造成低氧血症的因 素。因此，单肺通气的主要的目 的是使动脉血达到最佳氧合
最佳氧合动脉血措施
FiO2=100% 给予充足的通气量：健侧肺VT=8~10ml/kg（可高 至12ml/kg ），调节呼吸频率（由双肺通气的12次 /min增至16次/min ，维持PaCO2接近35mmHg （允 许CO2水平>正常：“允许性高碳酸”；可至40~45 CO > 40~45 mmHg） 低氧血症时，健侧肺行呼末正压通气（PEEP， PEEP为10cmH2O时，FRC↑） 患侧萎陷肺行持续气道正压通气（CPAP， 5~10 cmH2O），有效改善PaCO2、膨胀肺泡，使血流转 移至健侧肺
低氧性肺血管收缩 （Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）
HPV为一自身稳定保护机制，PAO2<70mmHg （9.31kPa）时，非通气侧肺低氧区域的肺血管 收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通 气肺转移，其分流量可以减少到20%~25%，从 而改善机体氧合状态。这种现象多发生在直径约 200µm的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧 血症 曾流行首选丙泊酚全凭静脉麻醉代替吸入麻醉 药来维持HPV；但有研究显示，1MAC以下的吸 入麻醉药一般不大干扰HPV机制，没有理由禁用 吸入麻醉药
单肺通气
单肺通气一. 双腔支气管导管的选择:根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。
尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。
能选左侧尽量选左双腔导管二. 插入双腔气管导管插入双腔气管导管时应将远端弯曲朝上，导管顶端通过声门后拔出管芯，并将导管旋转90度，左侧双腔管向左侧旋转90度，右侧双腔管向右侧旋转90度，插送过程遇到阻力即可停止，表明导管尖端已位于主支气管内。
在旋转导管前拔出管芯以及插送过程中应避免损伤气管与支气三. 双腔管定位管。
1. 听诊定位：充主管套囊并建立双肺通气。
夹闭主管，对支气管套囊充气。
松开钳夹，在两个套囊均充盈下检查双肺通气。
选择性夹闭一侧导管，观察被夹闭侧胸廓运动和呼吸音是否消失，通气侧应保持呼吸音清晰，胸廓起伏良好，无漏气。
如果双肺通气时气道峰压为20cmH2O,同样潮气量下单肺通气气道峰压不应超过35～40cmH2O。
2.纤支镜定位使用纤支镜的时机:当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。
但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：尽量采用左双腔支气管导管插管。
用临床方法确定导管位置。
临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。
所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。
纤支镜对导管初始位位置的修正:1.左双腔管：首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔，通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。
如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：a. 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）.b.支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）.c.左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管.从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查：纤支镜越出左侧管腔开口，从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。
单肺通气
四 缺氧性肺血管收缩（HPV） 缺氧性肺血管收缩（HPV）
肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外， 肺内的血液灌流量及其分布除受重力影响外，肺 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 泡气的氧浓度亦可调节肺的血流量。 早在本世纪50年代 年代Von Euler等即曾提出 等即曾提出， 早在本世纪50年代Von Euler等即曾提出，在急 性缺氧时可导致肺血管收缩， 性缺氧时可导致肺血管收缩，并认为是自主神经 反应的结果， 反应的结果，缺氧引起肺小血管收缩的机理目前 尚不十分清楚， 尚不十分清楚，可能与肺泡缺氧时所产生的血管 儿茶酚胺、 活性物质如儿茶酚胺 组胺、血管紧张素及5 活性物质如儿茶酚胺、组胺、血管紧张素及5-羟 色胺等作用于血管平滑肌有关。 色胺等作用于血管平滑肌有关。
七 DLT的正确定位 DLT的正确定位
（二）DLT管端定位的方法 DLT管端定位的方法
3.双腔导管位置错误示例 3.双腔导管位置错误示例
八 单肺通气的管理
（一）单肺通气的目的使动脉血达最佳氧合
使动脉血达最佳氧合采取的措施 1.尽可能采用双肺通气，在取得术者配合的情 1.尽可能采用双肺通气 尽可能采用双肺通气， 况下尽量缩短单肺通气时间 尽量缩短单肺通气时间； 况下尽量缩短单肺通气时间；在不影响手术的 前提下争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改 用单侧肺通气法。 用单侧肺通气法。 2.在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手 2.在由双肺通气改为单肺通气时 在由双肺通气改为单肺通气时， 法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化并观 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后， 潮气量并观察到术侧肺已萎陷后，可再进行机 械通气。 械通气。
缺氧性肺血管收缩可以认为是机体耐受缺 氧的一种重要的自身保护反应 自身保护反应。 氧的一种重要的自身保护反应。凡抑制缺 氧性肺血管收缩的因素均可使机体的缺氧 加重、反之亦然。 加重、反之亦然。 缺氧性肺血管收缩可由于开胸侧肺血管阻 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 力增高而减弱。尤其易见于二尖瓣狭窄、 肺血管内血栓形成、 肺血管内血栓形成、使用血管加压药及血 容量负荷。 容量负荷。非开胸侧肺的血管阻力增加或 吸入低氧浓度的气体时， 吸入低氧浓度的气体时，均可使非开胸侧 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。 血管阻力增加而影响开胸侧血流的再分布。
单肺通气中低氧血症的产生原因及防治方法
ＯＬＶ低氧血症的预测
２．１术前双肺通气（ＴＬｖ）吸空气时的Ｐａ０２与术中
侧卧位ＯＬＶ吸纯氧的Ｐａ０２相关，患者在唧时局
部灌注与通气的匹配能力将保持到ＯＬＶ时。 ２．２研究怛。表明，由于右肺的血流比左肺多１０％， ＯＬＶ开胸后Ｐａ０２的最低点分别为：右侧开胸１６５ ｍｍＨｇ，左侧开胸２３５ ｍｍＨｇ。需双侧手术时（如交感 神经切断术）应首先进行右侧开胸，因为另一侧开胸 ＯＬＶ时Ｐａ０２下降的趋势更明显。可能是由于首次 操作时对该侧肺有机械性损伤。 ２．３病人术前的肺功能检查结果越好（第１秒用力 呼气量和用力肺活量），其ＯＬＶ中发生低氧血症的
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１７ Ｈａｎａｚａｋｉ Ｍ，Ｊｏｎｅｓ ＫＡ，Ｗａｒｎｅｒ ＤＯ．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｓ ｏｎ Ｃ一＋ｓｅｎｓｉｆｉ、，ｉｔｖ
单肺通气的病理生理进展
3、静态肺容量 肺总容量是由肺活量（潮气 量+补吸气量+补呼气量）及肺残气量两部分 组成,如将残气量与补呼气量相加,即成为功 能残气量。这部分气体与麻醉预充给O2关系 重大。成人功能残气量约为～3L,如将其全部 预充O2,当停止呼吸时,其中存留O2的80%可以 启用,可使成人耐受缺氧达8～9分钟。
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肺血管系统管壁为体循环血管壁厚度的 2/3,血管均较短,因此,阻力很小,相当于 体循环阻力的1/10。 肺 毛 细 血 管 平 均 压 为 7mmHg, 而 血 浆 胶 体 渗透压为28mmHg,有效滤过压是负值,确 保肺泡内无组织液。肺动脉平均压为 13mmHg。以上事实说明,肺循环具有低容 量、低压力与低阻力的特征。 肺循环中的血流量是由左右五个肺叶共 同承担,每个肺叶各承担20%。
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2、换气 两侧肺共有3亿肺泡,肺泡总 面积可达70m2,由肺泡上皮细胞、肺毛 细血管内皮细胞与二者间的间质构成 的气血屏障的厚度一般不到1µm （0.5µm）。为运输)02及CO2,每分钟 有5L血液通过肺循环,肺循环血管腔内 的血容量大约为500～1000ml,肺毛细 血管中的血量约为75～100ml。
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1、单肺通气时的低氧血症 主要与一侧肺 萎陷致产生大量静脉血搀杂有关。非麻 醉状态病人,可因低氧性肺血管收缩 （HPV）,使非通气侧肺血流更多的转移 到通气侧肺,从而使静脉血掺杂减少,尽 管因此血氧饱和度会有所下降,但不致达 到低氧血症程度。麻醉状态病人,由于麻 醉剂作用,以及使用血管扩张药的影响, 可使低氧性肺血管收缩反应减弱,易发生 低氧血症。静脉血掺杂过多致低氧血症 可从一侧全肺切除后能立即缓解或消除 得到证明。
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二、开胸对呼吸的影响 1.肺泡萎缩 开胸后,由于肺塌陷,可使肺
单肺通气期间低氧血症的发生机制及防治策略
［２１］㊀中国心胸血管麻醉学会血液管理分会．心血管手术患者血液管理专家共识．中国输血杂志，２０１８，３１（４）：３２１⁃３２５．［２２］㊀ＳｉｎｇｈＮＧ，ＮａｇａｒａｊａＰＳ，ＧｏｐａｌＤ，ｅｔａｌ．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｍｅａｓｕｒｉｎｇｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｂｌｏｏｄｆｌｏｗｄｕｒｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｕｎｄｅｒｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓｕｓｉｎｇｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌｅｃｈｏ⁃ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＡｎｎＣａｒｄＡｎａｅｓｔｈ，２０１６，１９（３）：３９９⁃４０４．［２３］㊀ＮｉｓｈｉｍｕｒａＲＡ，ＯｔｔｏＣＭ，ＢｏｎｏｗＲＯ，ｅｔａｌ．２０１４ＡＨＡ／ＡＣＣｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａｌｖｕｌａｒｈｅａｒｔｄｉｓ⁃ｅａｓｅ：ａｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎｃｏｌｌｅｇｅｏｆｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎｈｅａｒｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｔａｓｋｆｏｒｃｅｏｎｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄ⁃ｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１４，１４８（１）：ｅ１⁃１ｅ１３２．［２４］㊀ＧｒｅｉｓｅｎＪ，ＮｉｅｌｓｅｎＤＶ，ＳｌｏｔｈＥ，ｅｔａｌ．Ｈｉｇｈｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌａｎａｌｇｅｓｉａｄｅｃｒｅａｓｅｓｓｔｒｅｓｓｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａａｎｄｉｎｓｕｌｉｎｎｅｅｄｉｎｃａｒ⁃ｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２０１３，５７（２）：１７１⁃１７７．［２５］㊀ＭａｒｋｈａｍＴ，ＷｅｇｎｅｒＲ，ＨｅｒｎａｎｄｅｚＮ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆａｍｕｌｔｉｍｏｄａｌａｎａｌｇｅｓｉａｐｒｏｔｏｃｏｌｔｏａｌｌｏｗｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｅｎ⁃ｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１９，５４：７６⁃８０．［２６］㊀ＺｈａｎｇＳ，ＷｕＸ，ＧｕｏＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｏｒａｃｉｃｅｐｉｄｕｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｍ⁃ｐｒｏｖｅｓｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ．ＥｕｒＪＭｅｄＲｅｓ，２０１５，２０：２５．（收稿日期：２０１９１１１８）㊃继续教育㊃单肺通气期间低氧血症的发生机制及防治策略邓惠民㊀冯迪㊀吕欣㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．１２．０２２基金项目：国家自然科学基金（８１６７１９４７）；上海市科委产学研医合作项目（１６ＤＺ１９３０３０７）作者单位：２００４３３㊀同济大学附属上海市肺科医院麻醉科通信作者：吕欣，Ｅｍａｉｌ：ｘｉｎｌｖｇ＠１２６．ｃｏｍ㊀㊀单肺通气（ｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＯＬＶ）是保障胸科手术顺利进行的关键技术㊂但ＯＬＶ期间约有９％ ２７％的患者发生低氧血症［１］，给手术顺利进行带来风险㊂低氧血症会增加患者在围术期发生认知功能障碍㊁房颤㊁肾衰竭和肺动脉高压等并发症的风险［２］㊂因此，在进行ＯＬＶ时低氧血症的预防和处理是术中麻醉管理的重要问题㊂本文就近年来ＯＬＶ期间低氧血症的发生机制和防治策略的研究进展作一综述㊂低氧血症的原因与机制支气管导管错位㊀胸科手术进行ＯＬＶ时，发生低氧血症最常见的原因是双腔支气管导管位置不正确㊂研究表明，摆放好体位后发生双腔支气管导管移位的几率为３２％，经纤维支气管镜调整后，双腔支气管导管移位的几率依然高达２５％，双腔支气管导管移位的患者，９７％会出现低氧血症［３］㊂同时，非胸外科专科麻醉科医师所做的双腔支气管插管，位置不正确情况发生的几率高达３９％［４］㊂近年来，随着可视双腔支气管导管的使用，支气管内插管位置的准确率有所提高，但其在术中发生移位的几率仍然有３５ １％［５］㊂ＯＬＶ时，双腔支气管导管位置过深㊁过浅，以及导管发生旋转㊁堵塞左上叶开口，进入右主支气管或右肺上叶支气管开口堵塞等情况都会影响通气，导致低氧血症的发生㊂异常呼吸生理㊀ＯＬＶ时，非通气侧肺的持续灌流和通气侧肺的扩张不充分，手术中的麻醉药物和患者体位改变均可影响肺内分流㊂通气侧肺的通气／血流（Ｖ／Ｑ）比值异常是导致低氧血症的原因之一㊂侧卧位时，受重力影响，患侧肺血液更多流向健侧肺，有利于减少低氧血症的发生，但由于受到腹腔脏器压迫等原因，而使下侧膈肌抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，Ｖ／Ｑ比值下降，如通气稍有不足易发生肺不张，从而导致ＰａＯ２下降㊂由于右肺的血流量占心排出量的５５％，而左肺占４５％，因此，右肺手术时低氧血症的发生率高于左肺手术［６］㊂ＯＬＶ期间，混入的静脉血预计占总心输出量的２０％ ２５％［７］㊂在纯氧通气的情况下，双肺通气期间ＰａＯ２约为３５０ ４００ｍｍＨｇ，当改为ＯＬＶ时，ＰａＯ２约为１５０ ２００ｍｍＨｇ［２］㊂此外，ＯＬＶ还会对通气侧肺和萎陷的非通气侧肺造成不同程度的损伤［８］，ＯＬＶ引起的肺损伤也会影响术中患者的氧合，及增加术后肺部并发症［９］㊂缺氧性肺血管收缩（ｈｙｐｏｘｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ＨＰＶ）受抑制㊀ＨＰＶ是肺循环特有的一种适应性机制，可促使缺氧肺泡区的血液转流向通气好的肺泡区，从而改善Ｖ／Ｑ失调㊂当肺泡氧分压降低时可激发ＨＰＶ，使缺氧区的肺毛细血管前小动脉收缩，血管阻力增加，血流量减少，更多的血液流向通气好的肺泡区从而减少肺内的分流㊂许多因素如麻醉药物㊁酸碱失衡㊁温度㊁血管舒张药和肺部操作等均可能影响非通气肺的ＨＰＶ机制，肺泡缺氧刺激产生多种血管活性物质，如肽类内皮素㊁血栓素Ａ㊁血小板激活因子和白三烯，这些血管活性物质都有很强的血管收缩作用［７］㊂麻醉期间使用的许多药物都会对ＨＰＶ产生抑制，所有挥发性麻醉药均以剂量依赖性方式抑制ＨＰＶ㊂因此，ＨＰＶ受到抑制是ＯＬＶ期间发生低氧血症的主要原因之一［７］㊂术中急性肺栓塞［１０］㊀当胸部外伤患者进行ＯＬＶ时发生不明原因的低氧血症，需要考虑是否发生肺栓塞㊂肺栓塞的发生在临床上并不多见，但不能被忽视㊂ＯＬＶ过程中所出现的低氧血症，排除患者痰栓阻塞气道及其他急性呼吸道梗阻等情况后，若仍未找到原因，且伴随血压降低㊁窦性心动过速或新发右心功能不全的心电图改变以及呼气末二氧化碳降低等呼吸和循环的变化时，应及时判断是否出现了肺栓塞㊂术前肺功能情况㊀尽管通气肺本身的病变可能导致ＯＬＶ时发生低氧血症，但并非所有肺功能指标都确实可靠㊂有研究表明［１１］，慢性气流受阻反而可能改善ＯＬＶ期间患者的氧合情况，这可能是由于肺泡过度充气导致通气侧肺内源性ＰＥＥＰ形成所致㊂但是，对于重度慢性阻塞肺疾病患者，这种保护效应不明显，因为这些患者可能已经出现肺动脉压升高和肺血管床减少㊂非通气侧肺的术前肺功能情况也与患者术中ＯＬＶ期间的氧合情况相关，如果非通气侧肺病变严重，则术前流向该侧肺的血流可能会减少，ＯＬＶ期间产生的分流也会减少，从而改善氧合㊂低氧血症的防治策略ＯＬＶ期间一旦发生低氧血症，应及时处理，优先检查气道是否通畅，排除双腔支气管导管错位㊁痰液或其他分泌物等阻塞气道等最常引起低氧血症的原因㊂若患者的氧合情况仍未改善，应及时调整通气策略，必要时药物干预和外科干预也能通过减少肺内分流改善氧合㊂此外，若遇到上述方法都无法改善的顽固性低氧血症，体外膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）可以为患者提供满意的氧合㊂优先处理㊀如果术中出现低氧血症，除非紧急手术操作外，均需暂停手术，调整ＦｉＯ２至１００％，将ＯＬＶ改为双肺通气，待低氧血症纠正之后再重新进行ＯＬＶ和手术操作㊂由于包括双腔支气管导管㊁支气管封堵器等肺隔离装置的位置不佳是引起低氧血症的常见原因［２］，因此，情况稳定之后，需要重新使用纤维支气管镜对双腔支气管导管或者支气管封堵器进行定位，确保其位置合适㊂此外，也需要对患者通气侧肺的气管及支气管进行纤维支气管镜检查，排除有痰液和其他分泌物阻塞管腔的情况㊂通气策略㊀优化ＯＬＶ期间的通气策略，不仅可以在患者发生低氧血症时改善患者的氧合情况，更可以预防和减少ＯＬＶ期间低氧血症的发生㊂（１）潮气量㊂胸外科手术中机械通气如管理不善可造成呼吸机相关性肺损伤㊂Ｌｏｈｓｅｒ等［１２］研究表明，与小潮气量（５ｍｌ／ｋｇ）比较，在ＯＬＶ期间大潮气量（８ １０ｍｌ／ｋｇ）易引起肺部炎症，不利于患者的氧合，且增加术中低氧血症的发生，甚至会增加术后并发症㊂最近一项Ｍｅｔａ分析［１３］表明，行胸外科手术的患者，小潮气量通气可更好地维持ＯＬＶ的氧合，并且肺部感染及急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）的发生率也明显较低㊂在ＯＬＶ期间，潮气量４ ６ｍｌ／ｋｇ，呼气末正压（ｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＥＥＰ）５ｃｍＨ２Ｏ，维持气道压力小于２５ｃｍＨ２Ｏ是较为推荐的通气参数设置［１４］㊂（２）肺复张㊂肺复张是指给气道施加一个足够的压力，且持续一段时间，让先前萎陷的肺泡重新张开㊂在ＯＬＶ期间或ＯＬＶ结束后数分钟内进行肺复张，联合足够的ＰＥＥＰ可减少肺不张的发生，改善患者氧合，减少肺内分流以及肺内死腔［１５］㊂在ＯＬＶ期间患者处于侧卧位，通气侧肺进行１ｍｉｎ的肺复张，随后持续进行５ｃｍＨ２Ｏ压力的ＰＥＥＰ通气，可改善患者的氧合情况［１６］㊂通过ＰＥＥＰ递减试验可测得的针对患者的个体化最佳ＰＥＥＰ，与传统的标准ＰＥＥＰ（５ｃｍＨ２Ｏ）比较，个体化ＰＥＥＰ可以使患者取得最大的动态肺顺应性，更好地保持肺复张，从而取得更好的氧合［１７］㊂（３）两肺差异性通气㊂两肺差异性通气策略也可改善ＯＬＶ时的氧合，且较传统方法对手术侧肺进行持续气道正压通气（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｓｉｔｉｖｅａｉｒｗａｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＰＡＰ）效果更佳㊂在一项对３０例接受择期视频辅助胸腔镜肺叶切除术的成年患者的前瞻性研究［１８］中，当需要ＯＬＶ时，维持非手术侧肺的通气参数不变，手术侧肺通气参数：ＲＲ８次／分，ＦｉＯ２１００％，潮气量５０ｍｌ，气道峰压１０ｃｍＨ２Ｏ㊂与ＯＬＶ组比较，ＯＬＶ复合ＣＰＡＰ组患者的ＰａＯ２明显升高，且三组间在手术侧的暴露上无明显差异㊂Ｊｕｎｇ等［１９］研究表明，对手术侧肺进行无压力性供氧，即只对手术侧肺进行纯氧的供应，但不给予压力，设置氧流量为３Ｌ／ｍｉｎ，也可以较单纯ＯＬＶ改善患者的氧合，同时不影响手术暴露㊂（４）选择性肺叶通气㊂选择性肺叶通气技术，即通过双腔支气管插管或支气管封堵器，在ＯＬＶ期间对手术侧肺中对手术暴露影响较小或没有影响的单个肺叶进行选择性通气，在满足手术视野暴露的前提下可更好地保证机体的氧合㊂与传统的ＯＬＶ比较，选择性肺叶通气技术可以有效增加患者ＯＬＶ期间的肺泡换气面积，改善氧合［２０］㊂（５）高频喷射通气㊂近年来，高频喷射通气等方式已应用于单肺通气来维持或提高ＯＬＶ期间的氧合㊂Ｆｅｎｇ等［２１］研究表明，ＯＬＶ期间，维持ＰＥＴＣＯ２在３５ ４５ｍｍＨｇ，采用低潮气量（１ ２ｍｌ／ｋｇ），高频率（４０次／分）通气模式，这种高频通气模式与传统的通气模式比较，更有利于提高患者的氧合指数㊂该研究还比较了使用低流量高频通气模式的患者和传统通气模式患者的术中肺部切片，结果表明接受低流量高频通气模式的患者发生肺间质水肿㊁肺泡水肿及中性粒细胞聚集情况相对较少㊂此外，也有病例报道显示，高频喷射通气可改善ＯＬＶ期间的氧合［２２］，将喷射通气机与支气管封堵器相连，对术侧肺进行２Ｈｚ的频率进行高频喷射通气，驱动压力２５ＰＳＩ，吸气时间设定为２５％，患者ＳｐＯ２从单纯ＯＬＶ时７１％提升至９８％㊂药物干预㊀ＨＰＶ作为一种机体自身的保护机制，可促使缺氧肺泡区的血液流向通气好的肺泡区，因此可以通过药物来增强ＨＰＶ的作用从而减少分流，改善ＯＬＶ时的氧合㊂（１）一氧化氮㊂吸入一氧化氮可以扩张通气侧肺的血管，提高灌注，减少分流，从而改善ＯＬＶ期间的氧合情况㊂但有研究表明［２３］，ＯＬＶ期间吸入一氧化氮并不能改善患者的氧合情况㊂因此，一氧化氮并未作为ＯＬＶ期间常规应用的药物㊂（２）阿米特林㊂阿米特林是一种呼吸兴奋剂，Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃Ｇｏｍｅｓ等［２４］研究表明，ＯＬＶ期间，静脉注射阿米特林联合一氧化氮吸入，可以改善氧合㊂上述研究为了排除吸入麻醉药对ＨＰＶ的影响，均在全凭静脉麻醉的条件下进行㊂Ｂｅｒｍｅｊｏ等［２５］研究表明，在患者使用七氟醚等吸入性麻醉药时，阿米特林并不能改善患者的氧合㊂因此，阿米特林的使用也仍存在争议㊂（３）右美托咪定㊂右美托咪定近年来在临床上广为应用㊂朱焱林等［２６］研究表明，术中使用右美托咪定可以减轻ＯＬＶ引起的炎症反应，改善患者术中ＯＬＶ时的氧合㊂除了常规静脉应用，Ｋａｒ等［２７］将右美托咪定用于需要进行ＯＬＶ的胸外手术患者的硬膜外腔，结果表明硬膜外腔加入右美托咪定可以使接受开胸手术的患者ＯＬＶ期间的氧合得到改善，并降低肺内分流，同时还能减少术中麻醉和镇痛药物的用量㊂（４）伊洛前列素㊂伊洛前列素是一种稳定的前列环素类似物，可扩张全身和肺动脉血管床㊂伊洛前列素吸入治疗肺动脉高压时，首先作用于肺血管，从而降低肺血管阻力㊂Ｃｈｏｉ等［２８］研究表明，伊洛前列素可在ＯＬＶ时吸入，选择性扩张通气侧肺的血管，增加通气侧肺的血液灌流，减少肺内分流，从而改善ＯＬＶ时的氧合㊂外科干预㊀对非通气侧肺的血流进行机械性限制，可减少甚至消除无效分流㊂在ＯＬＶ时出现低氧血症，可与外科医师沟通，通过钳夹肺动脉，阻断流向手术侧未通气肺的血流，从而消除无效分流，更多的血流可流向通气侧肺，进而改善机体氧合㊂但在肺叶切除手术中肺动脉钳夹技术应谨慎使用，因为重新开放肺动脉时，血流的再灌注可引起再灌注区域的肺损伤［８］㊂ＥＣＭＯ应用㊀越来越多的个案报道关于ＥＣＭＯ应用于传统技术无法维持氧合的胸外科手术㊂ＥＣＭＯ用于胸外科手术可分为：静脉－静脉型（ＶＶ）和静脉－动脉型（ＶＡ）㊂ＥＣＭＯ的优势是：当患者合并特殊并发症或存在解剖结构异常而无法进行适当通气或充分通气的情况下，可以维持足够氧合，排除二氧化碳㊂有关ＥＣＭＯ用于合并严重气道阻塞的患者接受气管肿物切除或气管支架植入手术的个案报道，术中运用ＥＣＭＯ可为患者提供满意的氧合［２９－３０］㊂小㊀㊀结ＯＬＶ期间易发生低氧血症，除了导管位置不正确等主要原因之外，肺泡Ｖ／Ｑ比值失调，肺内分流，导致动脉血氧分压下降；非通气侧肺萎陷与通气侧肺正压通气所致的肺损伤；麻醉及手术期间ＨＰＶ受到抑制；以及手术过程中出现的急性肺栓塞和呼吸道梗阻等㊂因此，要尽可能减少非通气侧肺血流以减少肺内分流和低氧血症的发生㊂同时，要采用保护性肺通气策略，以减少对通气侧和非通气侧肺的损伤㊂麻醉及手术期间，合理使用药物，尽可能减少对ＨＰＶ的抑制，增强ＨＰＶ这一机体自身保护机制㊂为减少ＯＬＶ期间低氧血症的发生，应对患者进行充分的术前评估，并在术中ＯＬＶ期间密切关注患者的氧合情况，一旦发生低氧血症，及时处理，通过调整呼吸策略，药物干预维持氧合㊂如果上述方法仍然难以维持氧合，为避免患者出现严重低氧血症，必要时需暂停手术操作，采取间断双肺通气的方法维持氧合㊂在气道受损或ＯＬＶ期间无法维持满意氧合的情况下，也可考虑使用ＥＣＭＯ来维持氧合㊂参考文献［１］㊀刘仁玉，杭燕南．单肺通气方法和低氧血症防治．临床麻醉学杂志，１９９８，１４（５）：２６⁃２８．［２］㊀ＣａｍｐｏｓＪＨ，ＦｅｉｄｅｒＡ．Ｈｙｐｏｘｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ａｒｅｖｉｅｗａｎｄｕｐｄａｔｅ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１８，３２（５）：２３３０⁃２３３８．［３］㊀ＩｎｏｕｅＳ，ＮｉｓｈｉｍｉｎｅＮ，ＫｉｔａｇｕｃｈｉＫ，ｅｔａｌ．Ｄｏｕｂｌｅｌｕｍｅｎｔｕｂｅｌｏｃａｔｉｏｎｐｒｅｄｉｃｔｓｔｕｂｅｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄｈｙｐｏｘａｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００４，９２（２）：１９５⁃２０１．［４］㊀ＣａｍｐｏｓＪＨ，ＨａｌｌａｍＥＡ，ＶａｎＮａｔｔａＴ，ｅｔａｌ．Ｄｅｖｉｃｅｓｆｏｒｌｕｎｇｉｓｏｌａｔｉｏｎｕｓｅｄｂｙａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓｗｉｔｈｌｉｍｉｔｅｄｔｈｏｒａｃｉｃｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｂｅ，Ｕｎｉ⁃ｖｅｎｔｔｏｒｑｕｅｃｏｎｔｒｏｌｂｌｏｃｋｅｒ，ａｎｄＡｒｎｄｔｗｉｒｅ⁃ｇｕｉｄｅｄｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｂｌｏｃｋｅｒ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００６，１０４（２）：２６１⁃２６６．［５］㊀ＨｅｉｒＪＳ，ＧｕｏＳＬ，ＰｕｒｕｇｇａｎａｎＲ，ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｕｓｅｏｆｖｉｄｅｏｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｂｅｓｖｅｒｓｕｓｄｏｕｂｌｅ⁃ｌｕｍｅｎｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌｔｕｂｅｓｉｎｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｒｄｉｏ⁃ｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１８，３２（１）：２６７⁃２７４．［６］㊀ＹａｏＨＹ，ＬｉｕＴＪ，ＬａｉＨＣ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｐｏｘ⁃ｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｍｏｎｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＲｅｖＢｒａｓＡｎｅｓｔｅｓｉｏｌ，２０１９，６９（４）：３９０⁃３９５．［７］㊀ＬｕｍｂＡＢ，ＳｌｉｎｇｅｒＰ．Ｈｙｐｏｘｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ：ｐｈｙｓｉ⁃ｏｌｏｇｙａｎｄａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２２（４）：９３２⁃９４６．［８］㊀周婉君，王全，刘曼．单肺通气期间双侧肺损伤不同机制的研究进展．临床麻醉学杂志，２０１７，３３（２）：１９３⁃１９５．［９］㊀ｄｅｌａＧａｌａＦ，ＰｉñｅｉｒｏＰ，ＲｅｙｅｓＡ，ｅｔａｌ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓａｆｔｅｒｌｕｎｇｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｐｒｏｌｏｎｇｅｄｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｃｏｍｐａｒｉｎｇｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｄｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１７，１１９（４）：６５５⁃６６３．［１０］㊀ＪｏｒｇｅｎｓｏｎＡ，ＪａｅｇｅｒＪＭ，ｄｅＳｏｕｚａＤＧ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ａｎｕｎｕｓｕａｌｃａｕｓｅｏｆｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１１，２５（６）：１１１３⁃１１１５．［１１］㊀ＢａｒｄｏｃｚｋｙＧＩ，ＳｚｅｇｅｄｉＬＬ，ｄ＇ＨｏｌｌａｎｄｅｒＡＡ，ｅｔａｌ．Ｔｗｏ⁃ｌｕｎｇａｎｄｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄＦＩＯ２．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０００，９０（１）：３５⁃４１．［１２］㊀ＬｏｈｓｅｒＪ，ＳｌｉｎｇｅｒＰ．Ｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙａｆｔｅｒｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｒｅ⁃ｖｉｅｗｏｆｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｖｅｎｔｉｌａｔｅｄａｎｄｔｈｅｃｏｌｌａｐｓｅｄｌｕｎｇ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１５，１２１（２）：３０２⁃３１８．［１３］㊀ＥｌＴａｈａｎＭＲ，ＰａｓｉｎＬ，ＭａｒｃｚｉｎＮ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｓｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎ⁃ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３１（５）：１７６７⁃１７７３．［１４］㊀ＳｌｉｎｇｅｒＰＤ．Ｄｏｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｓｄｅｃｒｅａｓｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３１（５）：１７７４⁃１７７５．［１５］㊀苏瑞雪，李玉兰，张杨，等．肺复张联合呼气末正压通气对单肺通气病人的肺保护效应．中华麻醉学杂志，２０１５，３５（３）：３８３⁃３８４．［１６］㊀ＣｉｎｎｅｌｌａＧ，ＧｒａｓｓｏＳ，ＮａｔａｌｅＣ，ｅｔａｌ．Ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｓｏｆａｌｕｎｇ⁃ｒｅｃｒｕｉｔｉｎｇｓｔｒａｔｅｇｙａｐｐｌｉｅｄｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２００８，５２（６）：７６６⁃７７５．［１７］㊀ＦｅｒｒａｎｄｏＣ，ＭｕｇａｒｒａＡ，ＧｕｔｉｅｒｒｅｚＡ，ｅｔａｌ．Ｓｅｔｔｉｎｇｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｌｅｖｅｌｗｉｔｈａｐｏｓｉｔｉｖｅｅｎｄ⁃ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｄｅｃｒｅｍｅｎｔｔｒｉａｌａｆｔｅｒａｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔｍａｎｅｕｖｅｒｉｍｐｒｏｖｅｓｏｘ⁃ｙｇｅｎａｔｉｏｎａｎｄｌｕｎｇｍｅｃｈａｎｉｃｓｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１４，１１８（３）：６５７⁃６６５．［１８］㊀ＫｒｅｍｅｒＲ，ＡｂｏｕｄＷ，ＨａｂｅｒｆｅｌｄＯ，ｅｔａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｌｕｎｇｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎｆｏｒｉｎｃｒｅａｓｅｄｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｖｉｄｅｏａｓｓｉｓｔｅｄｌｕｎｇｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０１９，１４（１）：８９．［１９］㊀ＪｕｎｇＤＭ，ＡｈｎＨＪ，ＪｕｎｇＳＨ，ｅｔａｌ．Ａｐｎｅｉｃｏｘｙｇｅｎｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｄｅｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｏｐｅｎａｎｄｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｏｂｅｃｔｏｍｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１７，１５４（１）：３６０⁃３６６．［２０］㊀史志国，宋艳华，傅强．选择性肺叶隔离技术在胸椎结核开胸手术中的应用．临床麻醉学杂志，２０１９，３５（３）：２７９⁃２８３．［２１］㊀ＦｅｎｇＹ，ＷａｎｇＪ，ＺｈａｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗｉｔｈａｄｄｉ⁃ｔｉｏｎａｌｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｏｆｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅａｎｄｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｉｎｌｕｎｇｌｏｂｅｃｔｏｍｙ．ＭｅｄＳｃｉＭｏｎｉｔ，２０１６，２２：１５８９⁃１５９２．［２２］㊀Ｅｌ⁃ＴａｈａｎＭＲ，ＤｏｙｌｅＤＪ，ＨａｓｓｉｅｂＡＧ．Ｈｉｇｈ⁃ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｊｅｔｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｔｈｅＡｒｎｄｔｂｒｏｎｃｈｉａｌｂｌｏｃｋｅｒｆｏｒｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｈｙｐｏｘｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎａｍｙａｓｔｈｅｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈａｓｔｈｍａ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２６（７）：５７０⁃５７３．［２３］㊀ＦｒａｄｊＫ，ＳａｍａｉｎＥ，ＤｅｌｅｆｏｓｓｅＤ，ｅｔａｌ．Ｐｌａｃｅｂｏ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙｏｆｉｎｈａｌｅｄｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｔｏｔｒｅａｔｈｙｐｏｘａｅｍｉａｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉ⁃ｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，１９９９，８２（２）：２０８⁃２１２．［２４］㊀Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃ＧｏｍｅｓＴ，ＧａｌｌａｒｔＬ，ＶａｌｌèｓＪ，ｅｔａｌ．Ｌｏｗ⁃ｖｓｈｉｇｈ⁃ｄｏｓｅａｌｍｉｔｒｉｎｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｔｏｐｒｅｖｅｎｔｈｙｐｏｘｉａｄｕｒｉｎｇｏｐｅｎ⁃ｃｈｅｓｔｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２００５，９５（３）：４１０⁃４１６．［２５］㊀ＢｅｒｍｅｊｏＳ，ＧａｌｌａｒｔＬ，Ｓｉｌｖａ⁃Ｃｏｓｔａ⁃ＧｏｍｅｓＴ，ｅｔａｌ．Ａｌｍｉｔｒｉｎｅｆａｉｌｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｓｅｖｏ⁃ｆｌｕｒａｎｅａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１４，２８（４）：９１９⁃９２４．［２６］㊀朱焱林，蒋亚欧，肖红波，等．右美托咪定对单肺通气患者动脉血气和炎性因子的影响．临床麻醉学杂志，２０１７，３３（１１）：１０７０⁃１０７３．［２７］㊀ＫａｒＰ，ＤｕｒｇａＰ，ＧｏｐｉｎａｔｈＲ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅｐｉｄｕｒａｌｄｅｘｍｅｄｅｔｏ⁃ｍｉｄｉｎｅｏｎｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎａｎｄｓｈｕｎｔｆｒａｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙａｎｄｏｎｅｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．ＪＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌ，２０１６，３２（４）：４５８⁃４６４．［２８］㊀ＣｈｏｉＨ，ＪｅｏｎＪ，ＨｕｈＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｌｏｐｒｏｓｔｏｎｏｘｙｇｅｎａ⁃ｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｎｅ⁃ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｌｕｎｇｓｕｒｇｅｒｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄＴｒｉａｌ．ＪＣｌｉｎＭｅｄ，２０１９，８（７）．［２９］㊀ＤｕｎｋｍａｎＷＪ，ＮｉｃｏａｒａＡ，ＳｃｈｒｏｄｅｒＪ，ｅｔａｌ．Ｅｌｅｃｔｉｖｅｖｅｎｏｖｅｎｏｕｓｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｆｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌｔｕｍｏｒ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ．ＡＡＣａｓｅＲｅｐ，２０１７，９（４）：９７⁃１００．［３０］㊀ＫｉｍＣＷ，ＫｉｍＤＨ，ＳｏｎＢＳ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙｏｆｅｘｔｒａｃｏｒｐｏ⁃ｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｖａｒｉａｎｔａｉｒｗａｙｐｒｏｂｌｅｍｓ．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１５，２１（６）：５１７⁃５２２．（收稿日期：２０１９１１２６）㊃病例报道㊃致心律失常性左心室心肌病患者行全子宫及双侧输卵管切除术麻醉管理一例马璐璐㊀黄宇光㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．１２．０２３作者单位：１００７３０㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科通信作者：黄宇光，Ｅｍａｉｌ：ｇａｒｙｂｅｉｊｉｎｇ＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀患者，女，３９岁，１６５ｃｍ，９０ｋｇ，因 子宫肌瘤 入院㊂既往乏力㊁心悸多年，未予特殊诊治㊂２００４年开腹子宫肌瘤剔除史，２００６年和２０１３年两次剖宫史㊂２０１７年因急性心力衰竭外院就诊，诊断为致心律失常性左心室心肌病，规律药物治疗（比索洛尔１０ｍｇ㊁坎地沙坦２４ｍｇ，每天１次），目前日常生活不受限，代谢当量（ＭＥＴ）评分６分，夜间可平卧，劳累后有心慌㊂腹部超声提示：子宫９ ８ｃｍˑ１０ｃｍˑ１０ ８ｃｍ，子宫多发肌瘤（肌壁间和浆膜下），左前壁８ ５ｃｍˑ７ ４ｃｍˑ７ ２ｃｍ，后壁５ １ｃｍˑ３ ８ｃｍ㊂心脏彩超示：左心增大，左室舒张末直径６６ｍｍ，ＥＦ５５％㊂左室下后壁运动幅度减低，三尖瓣。
单肺通气的病理生理进展
2、换气 两侧肺共有3亿肺泡,肺泡总 面积可达70m2,由肺泡上皮细胞、肺毛 细血管内皮细胞与二者间的间质构成 的气血屏障的厚度一般不到1µm （0.5µm）。为运输)02及CO2,每分钟 有5L血液通过肺循环,肺循环血管腔内 的血容量大约为500～1000ml,肺毛细 血管中的血量约为75～100ml。
综上所述,肺毛细血管滤出力为：28－ （7＋8.3＋13）=－0.3mmHg。过多滤 出的液体可经肺间质淋巴管引流至上腔 静脉返回循环中。 肺水肿可由以下因素引起：①肺毛细血 管静水压升高；②肺毛细血管膜通透性 升高；③血浆胶体渗透压降低；④肺淋 巴管物理性或功能性阻塞。
6、肺泡表面张力 肺泡表面张力存在于液相 及气相的界面之间,正常情况下其张力大小与 曲度半径呈负相关,曲度半径很小,表面张力可 为－8或－10mmHg,如曲度半径很大,则压力可 小至－1或－3mmHg。肺泡表面张力平均为－ 3mmHg。肺泡表面张力的作用方向指向肺泡中 心,当表面张力呈明显负压时,可将肺毛细血管 滤出液牵引进入肺泡,形成肺水肿,这种情况常 发生于肺泡表面活性物质缺乏时。肺泡表面活 性物质浓度越高,肺泡表面张力即越低。长时 间吸入纯氧对肺泡表面活性物质有损害作用。 表面活性物质的半寿期为18小时左右。
（2） 采用双腔插管时,开胸侧肺采用高 频 通 气 , 或 以 100% O2 行 持 续 气 道 正 压 通 气 （CPAP）,压力为5～10cm H2O可使萎陷肺的 功能残气量充满O2 ,还可使萎陷肺始终处于安 静状态而不影响手术操作,此种措施经临床应用 证实,可使SpO2保持于95%以上水平。
4、动态肺容量 是指用最大力量进行 一次呼气时肺的容量变化。用以评价 通气功能状态的好坏,称为时间肺活量 （TVC）,如测定第1,2,3秒末的最大呼 气量,则用FEV1表示,成人正常为83% （1秒末）,96%（2秒末）和99（1） 肺毛细血管压（即静水压）：正常 为7mmHg。作用方向指向血管外,是将血 管内液逐出到血管外的力。 （2）肺间质液压：正常为－8.3mmHg。 8.3mmHg 其所以呈负值,与毛细血管基底膜及肺泡 上皮细胞膜对间质液牵引有关,对毛细血 管而言,此力趋向于将血管内液牵引到血 管腔外（如为正值其作用相反）。
麻醉学试题及答案(二)
麻醉学试题库一、名词解释（1）TCI（2）TOF （3）反常呼吸（4）全脊髓麻醉（5）低流量吸入麻醉（6）MAC（7）平衡麻醉（8）静脉快速诱导（9）控制性降压（10）屏气试验(11) 静脉全身麻醉 (12)试探剂量三、填空题1、剖胸对呼吸的生理影响是、、。
2、气管插管后，听诊双肺呼吸音的目的是：确定、、。
3、氯胺酮肌肉注射法多用于小儿手术的麻醉，首次剂量为，给药后分钟即可出现麻醉作用，维持分钟。
4、肝和肾是耐受缺血缺氧较差的器官，在常温下阻断血流肝脏不得超过分钟，肾不得超过分钟。
5、低温时易发生的心律失常是，其原因是。
6、麻醉期间呼吸道梗阻的常见原因为：、、、、、、。
7、麻醉期间的低血压是指。
而麻醉期间的高血压则是指。
血压过高是指。
8、脑血管、脑室及气脑造影的麻醉处理原则、、、。
9、有右室流出通道严重阻塞的紫型心脏病如法洛四联症，耐受缺氧的能力很低，可因恐惧、疼痛、低血压或缺氧等而诱发漏斗部痉挛，出现“”，可致心脏停搏，应引起警惕。
10、冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的2~3 倍，麻醉和手术的危险取决于、、。
11、双腔支气管插管的主要目的是。
12、临床麻醉学的任务是。
13、心房颤动最常见的原因是风湿性心脏病、冠心病等，可导致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥和心悸不适。
麻醉前应将心室率控制在次/分钟左右，至少不应超过次/分钟。
14、正常成人喉头位置在，而小儿则位于。
15、异丙酚静脉麻醉单次注射剂量为，作用时间为，麻醉维持剂量为。
16、开胸对呼吸生理的干扰为、、。
17、在CPB开始前，麻醉处理的目的是要为。
在CPB过程中主要应防止和维持。
18、糖尿病病人术前血糖控制：术前空腹血糖应维持在，最好在范围内，最高不超过。
19、全麻深度的监测应包括、、。
20、全麻后第1小时内的输液速度为，循环稳定后维持速度为。
21、麻醉期间的低血压是指。
而麻醉期间的高血压则是指。
血压过高是指。
22、麻醉学专业的主要任务及范围包括：、、。
单肺通气策略OLV
有其在合并低血容量时，宜在单侧肺应用 如果肺复张能改善氧合，提示之前的通气策略造成
了较明显的肺不张。因为肺复张作用效果短暂，为 避免反复操作，应在肺腹胀后调整PEEP或潮气量。
评估内源性PEEP:呼吸参数如双肺通气期间侧卧位肺泡动 正脉 常氧 者分 （压年差轻升人高或者 食（ 管手Pa术O2/）Fi，O2功<3能00残）气，量通F气RC侧低肺者功（能肥 胖、肺纤维化者）适宜应用PEEP。
2.PEEP
OLV期间应用PEEP还应注意： 肺PEE不P无张法的实开现放，压需力要超过采2取0c肺mH复2O张时技，术单。纯依靠 如果手术侧肺应用持续气道正压CPAP，通气侧
2.PEEP
理想的PEEP水平不易确定。
小潮气量OLV期间如果发生氧合障碍，与PEEP相关的原因 或者是PEEP不足（肺泡塌陷），或者是PEEP过度（使肺 血流转移）。
内源性PEEP是决定外源性PEEP水平和影响后者疗效的主 要因素。
术前肺功能FEV1正常者产生的内源性PEEP较低，应用外 源 拐性 点，PE促EP使（更5-多10肺cm泡H2O开）放可，使改总善PE氧EP合接。近合肺并顺中应、性重曲度线下 COPD患者（FEV1<70%）应用外源性PEEP可使总PEEP升高 超过下拐点，致肺泡过度膨胀，肺血管阻力升高和循环 抑制。
HFJV的缺点是：需要操作者有一定经验，通 气 气压压力伤、的潮危气险量 。及PetCO2监测困难，有造成
6. 肺复张技术
OLV期间下肺容易发生肺不张，危险因素包括 外部压迫、高FiO2及ZEEP等；应用保护性通 气策略时，小潮气量和低平台压也容易引起 肺不张。肺不张可加重肺内分流，且增加低 氧血症的发生率，还与ALI有关。
(完整word版)麻醉专业题
复旦医学院和首医的麻醉题：简答、问答、病例分析、名解术中低血压、低氧血症的原因，麻醉机漏气的检查方法，画出麻醉机的呼吸回路并指出机械死腔的位置，呼吸囊向上、向下运动的优缺点，控制性降压的并发症，局麻药的机理和药理特点，低流量麻醉和快速提高肺泡药物浓度的方法，椎管内麻醉低血压的原因及防治，臂丛的方法和优缺点，肌松药的理论和肌松监测方法，心脏病人非心脏手术的危险因素和评估，COPD术前评估，MAC（吸入麻醉药）问答题（概念、意义），单肺通气时低氧血症的原因和处理，节约用血，氧疗的指征和方法病例：多发伤合并冠心病（冠心病的药物治疗），高血压合并慢性肾衰（反流误吸，水盐酸碱平衡）名解：各种通气模式，MAC,ARDS,PCA,TIVA以《现代麻醉学》为基础，结合临床这几年麻醉深度的监测，要注意面试有写英文摘要（propofol全凭静脉麻醉）和中文综述（肌松药），问困难插管的处理，中心静脉穿刺的方法和路径，过去的工作和科研，英文介绍自己等。
考硬膜外麻醉操作。
我觉得考麻醉主治医师的相关材料内容简单而全面，易于记记，可以参考北医1997麻醉硕士1低血钾的常见原因和临床表现？2、输血的并发症？3、休克的常见继发性内脏器官损害？4、什麽是MAC？例举三种常用药的MAC值？5、气管插管的优点及并发症？6、局麻药中毒的原因及临床表现？7、如何根据CVP和BP值做出临床判断？8、控制性降压的常用药？9、椎管内麻醉中低血压的原因及防治？10、全麻中钠石灰失活有哪些表现？北医1999硕士麻醉1何谓低氧血症？麻醉中低氧血症的原因？2、MAC定义？与何分配系数有关？举例说明。
3、乙醚麻醉分期的根据是什麽？4、去极化和非去极化肌松剂作用的区别？5、吸入全麻药效能（MAC）的影响因素？6应用硫喷妥钠时应注意哪些问题？7、椎管内麻醉的并发症？8、心肺复苏后期治疗问题？9、影响局麻药作用的因素有哪些？10、妊毒症剖宫产手术的麻醉原则是什麽？11、全麻快速诱导后气管插管困难时，应急处理原则是什么？2008北京协和考博麻醉学试题名词解释FRC MAC HPV 静脉输注即时半衰期简答脑组织吸入麻醉药的影响因素非去极化肌松药的特点麻醉期高血压的原因肥厚心肌病麻醉原则问答题局麻药中毒的预防和处理影响麻醉药体内分布的因素单肺通气时低氧血症的原因和处理影响心肌氧供降低和氧需增加的因素疼痛治疗的原则上海第二医科大学2002年麻醉学（硕士）名词：低流量TCI MAC TOF PEE BiPAP HPV问答：全脊麻形成机理CPR复苏步骤全麻药进展大连医科大学07级硕士研究生复试(麻醉学)部分试题一、名词解释:1、MAC2、苏醒延迟3、复合麻醉4、控制性降压5、分离麻醉6、术中知晓7、心肺复苏二、简答题：1、ASA分级2、术前用药的目的3、麻醉的风险因素4、硬膜外麻醉的常见并发症5、局麻药中毒的原因及处理6、心肺脑复苏的措施山大医学院2003年麻醉考研部分试题：脊髓前动脉综合症，PCVA,VAS,常见麻醉肌松药，全麻并发症，常见吸入麻醉药，PCA需要医生设置的参数，控制性降压首医2004年考博题：名解（英文）：diffused anoxia、MAC、TOF、BIS简答：深静脉穿刺并发症老年胸科手术麻醉注意事项单侧通气适应症2003年华中科技大学同济医学院攻读博士学位入学考试试题科目：麻醉学一、名词解释（每体5分，共25分）1、POCD 2.ischemia preconditioning 3.intraoperative awareness 4. preemptive analgesia 5. CSEA二、全身麻醉后苏醒延迟的原因有那些？（25）三、试述慢性阻塞性肺部疾病与限制性通气障碍疾病的病理生理特点及对麻醉的影响。
单肺通气的病理生理进展
对以上措施均不能防止的低氧血症, 只有尽早结扎病侧血管,减少分流。因为 细胞浆内的氧化酶需要较高的PaO2 （30mmHg）才能进行组织呼吸,而线粒 体的氧化酶系统能在极低的PaO2 （<1mmHg）下进行O2摄取。进入细胞 内O2的90%在线粒体内被利用,仅10%在 细胞浆被利用。
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4.通气肺泡减少、血流不变 开胸后,由于 肺塌陷使进行气体交换的肺泡数量减少,而 两肺血流量不变,流经塌陷肺的血流没有携 氧即直接进入体循环动脉中,使静脉血掺杂 明显增多,SpO2降低。正常情况仅为1%～2%。
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以上四种变化,可使机体进入低氧血 症状态。究竟是哪一种变化容易引起低 氧血症呢？在静息状态下,仅需1/20的呼 吸面积（肺泡总面积为70m2）进行换气, 即可满足机体对O2的需求,并能充分排出 CO2。这表明在充分通气情况下,如果单 肺通气病人出现低血氧症,应首先考虑是 出现了大量静脉血掺杂,其次应考虑是低 血压效应。
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一 三、单肺通气的病理生理改变
单肺通气是指开胸侧肺萎陷后的健侧肺通气,或 经单侧支气管插管进行健侧肺通气。由于肺泡 储备量很大,只要有一侧肺进行有效通气与换气, 一般可不发生低氧血症。此外,CO2在血浆中的 溶解度比O2高24倍（每100ml血浆中能溶解CO2 51.5ml,能溶解O2 2.14ml）,CO2通过呼吸膜的 弥散速率也比O2大2倍,因此,只要进行有效通气, 即不致发生高CO2血症。但在吸入高浓度氧情况 下,如通气不足,SpO2可正常,而ETCO2可很高。
单肺通气的病理生理进展
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一、 1. 通气 右肺有上中下三个叶,左肺有上 下两个叶,依靠这五个肺叶将所需氧摄入 体内,并将体内代谢的终产物CO2排出体 外。成人每分钟需O2 12mmol,排出CO2 10mmol 。 为 完 成 此 项 生 理 任 务 , 需 通 气 7ml/Kg与15次/min的呼吸频率。吸入气 体的O2浓度为21%。此项生理任务量（潮气 量+补吸气量+补呼气量）及肺残气量两部分 组成,如将残气量与补呼气量相加,即成为功 能残气量。这部分气体与麻醉预充给O2关系 重大。成人功能残气量约为～3L,如将其全部 预充O2,当停止呼吸时,其中存留O2的80%可以 启用,可使成人耐受缺氧达8～9分钟。
低氧血症问题探讨和处理对策
低氧血症可使呼吸氧耗增加，导致慢性营养不 良。
四、分级
低氧血症是指动脉血氧分压（PaO2）低于 正常值下限，或低于预计值10mmHg。正常 人PaO2随年龄增长而逐渐降低。
不足。心排出量受每搏量和心率的影响。 氧含量受血红蛋白含量和氧饱和度的影响。
低氧血症常出现在吸入气中氧含量过低、肺 泡气体不足、弥散功能障碍和循环功能障碍。
缺氧则要根据上面的四种类型进行分析。
氧供不足如果发生在心排出量和动脉氧含量 正常的情况下，常见的原因是病理性氧供依 赖和生理性氧供依赖增加，麻醉中的处理的 措施无外乎降低氧耗。
低氧血症是呼吸科常见危重症之一，也是呼 吸衰竭的重要临床表现之一。
二、引起低氧血症的常见原因
1、吸入气体氧分压过低
2、肺泡通气不足（限制性及阻塞 性）
成人静息状态下有效肺泡通气量4L/min；
限制性通气不足主要见于呼吸肌活动障碍、 胸廓顺应性降低、大量胸腔积液、积气时肺扩张 受限；
阻塞性通气不足主要见于气管痉挛、管壁水 肿或纤维化、异物、渗出物等。
单纯低氧血症可给予较高浓度（>35%）给 氧，迅速缓解低氧血症而不会引起二氧化 碳潴留。
低氧血症伴高碳酸血症往往需要低浓度给 氧。
装置：鼻导管、鼻塞、面罩。
（三）增加通气量，改善二氧化碳潴留
可应用呼吸兴奋剂、有创或无创呼吸机。
（四）病因治疗
几乎任何破坏肺正常生理状况的疾病和 许多心血管疾病都可导致低氧血症。低氧血 症很少作为唯一的症状出现，通常都伴随着 其他的症状和体征。
计算公式： PaO2=（100-0.3×年龄）±5mmHg。
单肺通气时小潮气量对血气和血流动力学的影响
单肺通气时小潮气量对血气和血流动力学的影响[关键词] 单肺通气；潮气量；血气；血流动力学单肺通气是胸内手术麻醉普遍采用的通气方式，它能防止患侧肺的分泌物流入对侧肺，有效地把患侧肺和健侧肺隔开，保护健侧肺不受污染，并使手术野保持相对清晰，有利于手术操作。
单肺通气时若潮气量过小可能会引起小气道过早关闭，易发生低氧血症;若采用双肺通气(TLV)时的潮气量有可能会导致肺泡过渡膨胀引起气压伤。
本研究拟观察单肺通气时小潮气量对血气及血流动力学的影响，为临床提供参考。
1 资料与方法1.1 一般情况28例择期胸科手术的病人，其中肺癌23例，食管癌5例；行左侧卧位12例，右侧卧位16例（食管癌均行右侧卧位）；男性20例，女性8例。
年龄37～68岁，体重(61±7)kg，ASAⅠ～Ⅱ级。
所有病人术前心肺功能正常。
1.2 麻醉方法术前30 min肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg。
患者入室后建立静脉通道，行心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）监测，麻醉诱导静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼4～5 μg/kg及爱可松0.8 mg/kg。
气管插管选择Mallinckrodt双腔支气管导管，导管型号男性选择F37号，女性选择F35号。
插管后用纤维支气管镜确定导管位置后固定。
所有病人均于右侧行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，监测中心静脉压（CVP），桡动脉穿刺置管以备采动脉血进行血气分析。
术中麻醉维持采用安氟醚吸入浓度为1％～2.5％、维库溴铵1.5～2.5 mg/h恒速泵注，根据手术需要调节麻醉深度。
所有病人气管插管后双肺通气时（TLV）潮气量均采用10 ml/kg、呼吸频率12 bpm，吸呼比1∶2，吸入氧浓度100％，氧流量为2 L/min。
进行单肺通气后健侧肺OLV均先采用潮气量10 ml/kg、呼吸频率12 bpm（OLV1）进行通气30 min，然后改为潮气6 ml/kg、呼吸频率为20 bpm（OLV2）进行通气30 min，保持每分钟通气量不变。
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单肺通气方法和低氧血症的防治单肺通气（简称OLV）的主要目的是为了防止病侧肺的分泌物或血液流入对侧肺，确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散，同时为手术创造有利条件。
OLV适应证目前临床适应证包括以下几方面：1.1防止病侧肺的分泌物或血液流入健侧肺 :支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管胸膜屡、肺囊肿合井感染、肺结核（痰中结核菌阳性者）、肺包虫囊肿、支气管肺癌、大咯血。
1.2控制通气分布：支气管胸膜屡、支气管胸膜皮肤屡、单侧肺大泡或巨大肺囊肿、支气管、隆突部及其邻近的气管下段切除。
1.3单侧气管肺灌洗、肺泡蛋白沉积症、胸腔镜手术、肺移植手术1.4相对适应症目的是方便手术操作。
有食道手术、胸主动脉瘤、全肺或肺叶切除术。
OLV的方法OLV的方法有三种：①双腔管法；②支气管堵塞法；③单腔支气管插管。
目前施行支气管内麻醉首选双腔管法，对使用双腔管相对禁忌证的患者，可选用支气管堵塞或单腔支气管插管。
1．双腔管法双腔管是具有两个腔可进行双肺分别通气的气管导管，常用的有Carlen双腔管（左侧双腔管），White双腔管（右侧双腔管）及Robertshow双腔管（无小钩左右侧双腔管）。
Carlen双腔管实际上合并了左侧支气管内导管与气管内导管，在远端小套囊上方有一小钩，可骑跨于隆突上，以保证导管插入后位置正确。
左或右侧Robertshow双腔管无小钩，插管时较为方便，目前临床上使用最为普遍，但应避免插管过深。
与单腔支气管导管相比，双腔管不仅可以单肺通气，而且能双肺通气，手术侧分泌物可充分吸除，因此目前施行OLV一般首选双腔管。
但主于双腔管结构较复杂，管腔内径小，外径大及操作技术要求高等缺点。
在下列情况下不宜使用双腔管（相对禁忌证）：①双腔管插管技术不熟练；②饱胃病人；③气道狭窄及气管内肿瘤病人；④气道困难的病人；⑤己进行单腔气管插管，必须进行机械通气及PEEP治疗时；⑤儿科病人。
应用双腔管时，术中发生低氧血症的最常见原因是导管位置不正确，诸如：①两肺隔离不良，术中患侧分泌物进入健侧支气管，影响通气；②导管插入太浅，支气管套囊没有完全进入总支气管，部分堵塞了对侧总支气管的开口；③导管插入过深，主此可见，导管的位置十分重要，一旦发生低氧血症，首先必须检查导管位置。
目前国内使用左肺或右肺分别单肺通气时肺部听诊、支气管套囊充气后通气是否漏气及阻力情况来判断导管位置，此外也可用纤维支气管镜进行定位和引导插管，有条件的单位可以应用。
2支气管堵塞最初的方法是用纱布条堵塞病侧支气管，此法缺点是开胸后术侧肺不能萎陷，影响手术操作，分泌物也被堵在病侧。
为避兔这一缺点，Thompson设计了支气管堵塞导管，目的在于使病侧肺萎陷，同时分泌物也能通过导管吸出，但分泌物粘稠时，导管易被阻塞。
支气管堵塞法的另一个缺点是纱布条或导管在术中易移位，分泌物突然大量涌出可造成呼吸道梗阻，主于上述诸多缺点，限制了其在临床上的广泛应用。
但由于使用的是单腔气管导管，内径较大，可提供良好通气，井可用较粗吸痰管充分清除粘稠分泌物，因此也有其独特优点。
近年应用的 UniVent－单腔双囊气管导管，则使支气管堵塞法技术上进一步，它具有如下特点：①插管容易，尤适用于术前评估插双腔管有困难病人。
②年龄适用范围大③分隔双肺完全，其1活动性套囊可选择性阻塞一侧肺或一侧肺内某一叶。
④开放性套囊可作术中吸引、吸氧、高频通气、改善低氧血症，从单肺通气向双肺通气的切换只需内套囊放气或充气即可。
⑤术后可长期通气，而双腔管则需更换单腔管。
其缺点是术中需对手术侧肺行间断吸痰并间断机械通气。
3．支气管插管法将导管插入健侧总支气管，任病侧与大气相通，开胸后肺萎陷，分泌物可通过体位引流进入气管及口咽部。
（l）单腔气管导管插入总支气管大咯血的病人使用此法可简便、快速有效地将两肺分开，以保证健侧肺有效地通气，特别是左肺出血时尤为适用。
右肺大出血时，可在支气管镜导引下进行左总支气管插管以控制气道。
双腔管法相对禁忌的患者或无条件使用双腔管或单腔支气管导管时也可使用此法，以达到迅速控制气道进行单肺通气的目的。
（2）单腔支气管插管单腔支气管导管的结构和气管导管相似，其特点为导管较长，管径细及气囊不超过2cm。
为防土气囊堵塞右上肺开口，Green和Gorden两人还设计一种专供右侧支气管麻醉的单腔导管，称Grden－Green管，他有两个气囊，下端的气囊在右总支气管内，气囊的上方另有一与右上肺叶支气管相通的裂缝，供右上肺叶通气。
支气管插管术的最大缺点是患侧分泌物引流不畅，手术结束时，气管内积存物有呼吸道梗阻及污染健侧肺的危险。
为此，应用支气管导管时，可在气管内另插一塑料导管，以便能有效地吸出气管内的分泌物。
低氧血症的防治OLV期间有9％－27％的病人发生明显的低氧血症。
因此，防治低氧血症是确保病人安全的重要因素。
1．低氧血症的原因① 导管位置不正确：在使用双腔管时较为常见，据报道，插管后错位为39.5％，转为侧卧位之后上升为 46.5％。
一旦发生低氧，首先须检查导管位置；② 通气不足；肺通气量、潮气量（ VT）大于 14ml /kg可使肺泡平均压升高，继之肺血管受压使肺血流返至萎陷肺：VT小于8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加，潮气量不足可影响氧合.③ OLV对通气功能的影响：OLV时，术侧肺无通气，肺内分流增加，从而使 PaO2下降，这一作用在行单肺通气后20－ 30min后最为明显，因为在此之前流经无通气肺泡的血流仍可利用肺内剩余的氧。
通气侧肺的通气／血流（ V／Q）比值异常也是导致PaO2下降的原因之一，特别是侧卧位时，主于受重力影响，下肺血流多于上肺，故有利改善低氧血症，但由于剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏重力压迫，而巳横隔抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，V/Q比值下降，如通气稍有不足，易发生肺不张，从而导致 PaO2下降；④ 缺氧性肺血管收缩（HPV）受到抑制：无通气侧肺的HPV有利于减少分流，但这一反应缓慢，需lh后才能发生，巳受许多因素影响，例如血管扩张药（硝酸甘袖、硝普钠等）及吸入麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚及七氟醚等）均直接抑制HPV，通气侧肺吸入100％氧可促进非通气侧肺HPV；⑤ 选用不合适的麻醉方法：如N2O麻醉时，主于吸入氧浓度较难提高，易致低氧血症。
含氟类吸入麻醉药可通过抑制HPV及影响心排血量而影响PaO2。
使用异氟醚可维持较高 PaO2，稳定麻醉状态下，安氟醚组PaO2为184土106mmHg而异氟醚组PaO2为231土125mmHg（P< 0. 001），混合静脉氧分压安氟醚组为47土9mm Hg,而异氟醚组为51土9mmHg（ P= 0. 003）；⑥ 心排量的减少：开胸后的生理改变，手术操作及使用麻醉药等均可致心排血量的减少。
⑦ 非肺部手术（如食道或胸主动脉瘤等）低氧血症发生率高于肺部手术；右肺血液多于左肺约 10％，故右肺手术低氧气血症多于左肺。
2.低氧血症的防治减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单肺通气时间,可选择性采取以下措施(1)首先要保证双／单腔管位置的正确，除了常规用听诊呼吸音外，必要时使用纤维支气管镜检查定位和调整导管位置;（2）通气侧肺吸入100％氧,注意调整肺通气量，一般潮气量为10ml/ kg，吸气平台不超过 25cm H2O，呼吸频率以二氧化碳分压（PaCO2）正常为准.(3) 改进麻醉技术，避免使用抑制 HPV药物。
静脉麻醉药中不用异丙酚或阿芬太尼，而选用不抑制HPV 的氯胺酮、芬太尼、普鲁卡因等；含氟类吸入麻醉剂以异氟醚影响 PaO2最轻，可以选用但不超过IMAC；（4）复合硬膜外阻滞的病人，肺内分流增加，PaO2下降，目前机制仍不明确。
Gamtti认为，肺血管是由自主神经所支配的，刺激交感神经可以兴奋肺血管床的a－受体，交感神经末梢所释放的介质为去甲肾上腺素，使肺血管阻力增加。
使用硬脊膜外麻醉，阻滞了胸段交感神经，抑制HPV的发生，从而肺分流增加，动脉血氧分压下降。
同时，交感神经阻滞后，血流动力学的改变如心率、平均动脉压及心输出量的降低，也是引发低氧血症的原因。
所以，侧卧位单肺通气的病人不建议使用硬脊膜外麻醉。
（5）无通气侧肺持续吹入纯氧，流量为1L／m in。
（6）上肺持续气道正压（CPAP），可以使上肺血流有一定氧合，同时增加血管阻力，使血流转向下肺，减少肺内分流，提高动脉氧合。
压力为 0 .5－1.0kPa，也有人认为压力不超5cmH2O，CPAP的压力过大使肺扩张，而影响外科医生的操作而且可能减少病人的心输出量。
原先术侧肺实施CPAP，需另外一部麻醉机及气源，近期报导使用术侧支气营导管口部分封闭的方法，调节术侧肺通气的压力，可以提供CPAP，使这项技术变得简易。
更好的方法是使用美国 Tyco生产的 CPAP系统，此系统由防折输氧管，呼吸皮囊，可调CPAP阀和标准的 15mm接口组成，压力调节2－ 10 cmH2O，给临床使用带来极大的方便目的使上肺血流有一定氧合，同时增加血管阻力，使血流转向下肺。
（7）通气侧肺使用 PEEP，改善 V/Q比值，但PEEP过高也可增加下肺的血管阻力，使无通气侧肺分流增加，影响 PaO2增加，一般将 PEEP控制在0.5kPa 以下即能满足需要。
（8）双肺分别通气，上肺CPAP、高频通气或高频振荡通气，下肺PEEP。
（9）间断双肺通气：一般1h OLV后进行5min双肺通气，即可使 PaO2和PaCO2维持在正常范围内，而无需用 CPAP和 PEEP。
(10）肺切除时，尽快钳闭肺动脉，以杜绝分流。
施行OLV的注意事项1．尽可能进行双肺通气，将OLV的时间缩短到最小限度，超过lh，情况允许时双肺通气5min后再行OLV2尽可能吸入100％氧，但若使用纯氧＞12h，特别是同时使用博来霉素(bleomycin)、氨碘酮（amidarone）及丝裂霉素( mitolyCin－C)时，注意防止发生氧中毒.3．通气侧肺潮气量设置在 10ml/kg左右（ 8－15m／kg）低于10ml／kg发生肺不张的机会增加，若超过10ml/kg<SPAN style="FONT-SIZE: 14pt; FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-ascii-font-family: 'Times New Roman'; mso-hansi-font-family: 'Times。