rtPA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
1
血管再开通
通过血管再开通的情况来判断治疗的有效性，如血管造影或颅脑CT检查。
2
神经功能改善
评估患者的神经功能改善情况，如NIHSS评分的下降程度。
3
生活质量
关注患者的日常生活质量改善情况，如活动能力和认知功能的恢复。
rtPA溶栓的并发症和风险提示
颅内出血
rtPA溶栓治疗可能增加颅内出血 的风险，需密切监测患者的血压 和出血症状。
rtPA溶栓治疗的原理
rtPA溶栓治疗是通过将组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）注射入血管，促使血栓溶解，从而恢复脑血流， 减轻脑梗塞区的缺血和缺氧病变。
rtPA溶栓的适应症
1 时间窗为内
2 神经功能受损
rtPA溶栓治疗适用于发病 时间窗内的急性脑梗死患 者，通常为发病3小时内。
患者需符合特定的神经功 能受损评分标准，如国际 卒中量表 (NIHSS)。
rtPA溶栓的治疗注意事项
严密监测
rtPA溶栓治疗期间需要严密监测 患者的生命体征和神经功能， 及时发现并处理可能的并发症。
抗凝治疗
溶栓后患者可能需要进行抗凝 治疗以预防再梗死，但需注意 出血的风险。
康复与护理
溶栓后的康复与护理至关重要， 包括早期康复训练、合理饮食 和症状管理。
rtPA溶栓的疗效评估
过敏反应
个别患者对rtPA溶栓治疗可能出 现过敏反应，如荨麻疹、呼吸困 难等。
神经功能பைடு நூலகம்化
部分患者在溶栓治疗后可能出现 神经功能恶化的情况，如脑水肿 或脑内血肿的扩大。
3 实施条件达标
rtPA溶栓治疗需要在特定 的医院设施和专业医生的 监护下进行。
rtPA溶栓的禁忌症
1 出血风险高
急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读PPT课件
目前存在问题和挑战
临床证据不足
尽管已有一些研究支持替奈普酶在急性缺血性卒中治疗中的有效性 ，但仍需要更多高质量的临床试验来进一步验证其疗效和安全性。
治疗时间窗限制
目前替奈普酶的治疗时间窗相对较短，需要在症状出现后尽快给药 ，这对医疗机构的救治能力和患者的及时就医提出了更高要求。
药物可及性与费用
替奈普酶作为一种新药，其可及性和费用问题也是目前面临的挑战之 一。
临床效果评价指标体系建立
评价指标选择
选择具有代表性、可量化、能反映患者治疗效果和预后情 况的指标，如神经功能缺损评分、生活能力评分等。
01
评价标准制定
根据国内外相关指南和专家经验，制定 适合中国患者的评价标准，包括治愈、 显效、有效和无效等。
02
03
评价方法
采用多中心、随机、对照试验等方法 ，对患者进行客观、准确的评价，确 保评价结果的科学性和可靠性。
目的和背景
提高急性缺血性卒中治疗水平
通过解读专家共识，推广替奈普酶静脉溶栓治疗，提高我国急性缺血性卒中整 体治疗水平。
指导临床实践
为临床医生提供替奈普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的具体建议和指导，促 进规范化和个体化治疗。
急性缺血性卒中现状
高发病率和高死亡
率
急性缺血性卒中是我国居民主要 的致死和致残原因之一，具有高 发病率和高死亡率的特点。
急性缺血性卒中替奈普酶静脉 溶栓治疗中国专家共识解读
汇报人：xxx 2023-12-27
目 录
• 引言 • 替奈普酶静脉溶栓治疗原理及作用机制 • 急性缺血性卒中患者筛选与评估 • 替奈普酶静脉溶栓治疗方案及实施细节 • 临床效果评价与长期随访管理策略 • 专家共识总结及未来研究方向展望
静脉溶栓治疗，如何使用rtPA
静脉溶栓治疗，如何使用rtPA迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。
其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。
随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。
★1静脉溶栓治疗的重要性1时间就是大脑:急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。
卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。
2溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。
而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。
2rtPA静脉溶栓从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。
按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。
而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。
由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。
1三个“9”使用方法：0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg 化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。
rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗1
从以上可以看出，在3 h时间窗内的静脉溶 栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑
卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美
国国立卫生研究院卒中量表评分上下限， 只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗。 但对3～4.5 h时间窗的患者，控制标准要严 格。
rtPA使用方法
•国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量的10%推注，1分钟内推完， 余量持续1小时滴完。
发病3 h以内相对禁忌证：
最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受 溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌 证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静 脉rt-PA的风险与获益。
(1)神经系统症状轻微或快速自发缓解；(2)痫 性发作后遗留神经功能缺损；(3)最近14 d内大 手术或严重创伤；(4)最近21 d内胃肠道或尿道 出血；(5)最近3个月内心肌梗死。
发病3小时内接受tPA治疗的结局
结束
并发症的处理
过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严 重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶 栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必 要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者 应快速扩容或抗休克治疗。
出血性转化
临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、 占位效应、早期低密度征、年龄>70岁、脑白 质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗 栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的 风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病
发病3～4.5h适应证：
(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能 缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在3～4.5 h。
发病3～4.5 h相对禁忌证：(1)年龄>80岁；(2)
严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评 分>25分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化 比值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血 性脑卒中史。
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
静脉溶栓的监护及处理
1 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，
每15min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次， 持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化， 应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 4 如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg，应增加血压监测 次数，并给予降压药物 5 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6 溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI
（APTT,INR,PLT,ECT,TT,或恰当的Ⅹa因子活性测定等） 13. 血糖＜2.7mmol/L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）
7
rt-PA静脉溶栓相对禁忌证（3～4.5h）
1. 年龄＞80岁 2. 严重卒中（NIHSS评分＞25分） 3. 口服抗凝药（不考虑INR水平） 4. 有糖尿病和缺血性卒中病史 5. 轻型卒中或症状快速改善的卒中 6. 妊娠 7. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 8. 近2w内有大型外科手术或有严重外伤 9. 近3w内有胃肠或泌尿系统出血 10. 近3个月内有心肌梗死史
2
1
2
rt-PA静脉溶栓的适应证（3h内）
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2. 症状出现＜3h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
3
rt-PA静脉溶栓禁忌证（3h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
rt-PA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范
再灌注时代的划分
标准再灌注的管理 SITS-MOST
扩大再灌注策略
前标准再灌注时代 标准再灌注时代 后标准再灌注时代
1995年 NINDS试验
共识产生的背景
• 1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗 相继在诸多国家获得临床应用的许可 • 1999年加拿大 • 2000年德国 • 2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST） • 2004年中国、印度
共识的目的
促进rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度 扩大rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的规模 规范rt-PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用
共识内容
1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶 栓的循证医学证据与推荐
2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5.专家共识的建议
溶栓治疗历史
• 1980s后期rt-PA问世，并进行了寻找剂量的 研究
• 1990s 初期在日本进行了小规模RCTs研究 • 大规模RCTs
– rt-PA: ECASS I, NINDS – 链激酶: ASK, MAST-E, MAST-I
链激酶研究
研究 药品 剂量
时窗 报告年代
MAST-I
6h 链激酶 1.5MU加入100ml生理盐水， 静点１小时
比率达到22％（Martin Grond） • Heidelberg大学(2003 data): 缺血性卒
中30%能在3-6h内到达医院
共识产生的背景
我国临床医生接受rt-PA治疗的比例非常少，且 临床应用不规范
对卒中患者的识别和转运的延误 院内分诊流程的效率 医生对溶栓的不确定性
rt-PA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范
链激酶研究
研究 MAST-I MAST-E ASK 药品 剂量
链激酶
1.5MU加入100ml生理盐水， 静点１小时 1.5MU加入100ml生理盐水， 静点１小时
时窗 6h 6h 3h
报告年代 1995 1996 1996
Proportion SICH reported Feb 2005 based on 3277 patients
SITS-ISTR Proportions, 95% CI Preliminary Clinical Outcome, 95% CI 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% RCT Proportions, 95% CI
rt-PA (Actilyse®)治疗患者登记 治疗患者登记
SITSSITS-ISTR any patients, any country SITSSITS-MOST* Monitoring study in EU
SITSSITS-NEW Non EU world
*如果患者未按照 SITS-MOST方案治疗，则转入 SITS-ISTR 登记研究 方案治疗， 如果患者未按照 方案治疗 如果SITS-NEW的患者未按照产品说明治疗，其数据将保留在数据库中，进行独立分析 的患者未按照产品说明治疗， 如果 的患者未按照产品说明治疗 其数据将保留在数据库中，
链激酶
链激酶
1.5MU加入100ml生理盐 水，静脉点滴。4小时内 使用阿司匹林100mg
1.5MU加入100ml生理盐水， 静点１小时
Morris
链激酶
6h
1995
尿激酶研究
急性卒中的溶栓治疗
– <3 h的患者（即使超过大脑中动脉供血区的1/3），不能排 除静脉rt-PA治疗，或提示对治疗的反应不理想(Ⅰ级)
– CT上存在广泛(>MCA供血区1/3)和清晰可辨的低密度阴且处 在3 h治疗时间窗内，不能静脉rt-PA治疗
2.血压： rt-PA静脉溶栓治疗前及溶栓后血压应控制在180/105 mmHg以下。
中华内科杂志，2006,45(7):613-614
临床应用rt-PA静脉溶栓治疗 缺血性卒中专家共识
四.尚待解决的问题及末来研究方向：
1.椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓。 2.影像学指导溶栓和评价预后。 3.特殊人群患者：小于18岁，大于80岁有颈动脉夹层等。 4.溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌，建议溶栓治疗后24小时内 不应用抗血小板治疗和抗凝治疗
中华内科杂志，2006,45(7):613-614
临床应用rt-PA静脉溶栓治疗 缺血性卒中专家共识
中华内科杂志，2006,45(7):613-614
发病时间---应假定为患者知道无症状的最后时刻:
1.睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假 定为患者就寝前知道无症状的最后时刻.
2.有轻微的症状，但在随后数小时加重，发病 时间应假定为开始出现症状的时间.
溶栓方法: 静脉溶栓,动脉溶栓.
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8
1、强烈推荐对经过严格选择的发病3 h内的缺血性卒中患者应用静 脉rt-PA治疗(0.9 mg/kg，最大剂量90 mg). (A级)
2、重度卒中患者(NIHSS评分>22分)，是否rt-PA治疗,其预后都差， 出血的危险性相当高，但仍可能从治疗中获益.
2022急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识(全文)
2022急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识（全文）第十五届中国医师协会神经内科医师年会（CNA 2022）今日正式开始，在下午的脑血管病分会场第二单元上，《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》（以下简称“共识”）正式发布。
对于卒中再灌注治疗，时间就是生命，既往研究显示：o发病至治疗时间每节约1分钟，获得平均1.8天的额外健康寿命；发病至治疗时间提前15分钟，可以为患者增加1个月的健康生活时间；而每延误15分钟，得到良性治疗结构的概率降低10%。
o接受介入治疗提前20分钟，患者可获得平均3个月的额外健康时间。
图1 时间就是生命在这种“时间就是大脑”的背景下，传统药物难以满足卒中救治“快速”的需求：o第一代溶栓药物代表尿激酶：无特异性，出血风险大，需静滴给药，用时30min。
o第二代溶栓药物代表阿替普酶（rt-PA）：需静推+静滴给药，一般用时60ming。
图2 传统药物难以满足需求而替奈普酶（英文名Tenecteplase，缩写TNK）是通过基因工程技术针对性改造组织纤维溶酶原激活物（t-PA）蛋白基因中“T、N、K”三个位点而获得的一种基因重组蛋白。
静脉推注5~10s，一针溶栓，方便快捷。
图3 替奈普酶杨清武教授表示，从2005年到2022年，在全球范围内已有26个国家合作开展超过97项使用TNK治疗缺血性卒中的研究（图4），本“共识”通过总结国内外先进临床研究，指导临床医生合理应用TNK静脉溶栓治疗AIS。
图4 TNK证据充足二、“共识”推荐意见汇总▌（一）TNK适应证及时间窗1. 发病4.5h内符合rt-PA静脉溶栓适应症的AIS患者，静脉注射TNK 有效且安全性好（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. TNK静脉溶栓治疗AIS前后的管理措施与rt-PA静脉溶栓相同（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3. 在移动卒中单元院前静脉溶栓治疗AIS，可使用TNK静脉注射（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4. 对发病4.5~24h，或起病时间不明、但距离最后正常时间小于24h，伴有大血管闭塞且存在灌注不匹配的AIS患者，TNK静脉溶栓治疗的有效性和安全性有待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。
2020年最新中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范解读
确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒 中
（1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不 推荐静脉使 用 rt-PA，且可能是有害的 ( III 级推 荐，C 级证据）。
（2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者， 静脉使 用 rt-PA 治疗卒中是安全的，可以推荐使 用 ( Ila 级推荐，C 级证 据）。
应迅速获取简要病史，包括：
（1）症状开始时间，若于睡眠中 起病，应 以最后表现正常的时间作为起病时间；
（2）近期患病史；
（3）既往病史；
（4）近期用药史。应尽快将患者送至附近 有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）
诊断和评估
a. 是否为脑卒中？ 根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、 瘤卒中、
C. 体温控制
a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如 存在感染 应给予抗生素治疗。
b. 对体温>38°C 的患者应给予退热措施。
D. 血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在 收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数 患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。
（3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患 者， 静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ilb 级推荐， C 级证据）。
（4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经 功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以 考虑静脉使 用 rt-PA 治疗卒中 (Ilb 级推荐，C 级证据）。
近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之 内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只 有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中
rt-PA静脉溶栓专家共识2012
重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组共识专家组成员（按姓氏拼音排序）：待最后补充通讯作者徐安定，暨南大学附属第一医院神经内科510630，******************王拥军，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科100050，************************.cn重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）是目前治疗急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可以减少AIS生存病人残疾率的治疗方法。
自2006年我国《临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识》[1]发表以来，AIS静脉溶栓治疗取得很大的进展，因此有必要对专家共识进行更新。
一、AIS患者rt-PA静脉溶栓的循证医学证据1. 基于临床和CT选择病人的静脉rt-PA溶栓1）发病3h内：1995年国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的NINDS研究首次显示了符合适应证的AIS患者发病3h内静脉应用rt-PA溶栓的有效性和安全性[2]。
2004年包括NINDS及其他4项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究（ECASS-I、ECASS-II、ATLANTS-A和B）亚组的汇总分析证实发病3h内静脉应用rt-PA效益明显超过风险，与安慰剂相比明显提高良好预后比例，其1.5h内和1.5-3h内OR值分别为2.81（95%CI 1.75-4.50）和1.55（95% CI 1.12-2.15）[3]。
此外，溶栓登记研究如欧洲SIST-MOST和中国TIMS-CHINA 为临床真实世界中对发病3h内静脉rt-PA溶栓提供了进一步支持[4, 5]。
2012年最新发表的溶栓meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA溶栓明显增加生存及非残疾比例（OR 1.53，95% CI 1.26-1.86）[6]。
静脉溶栓指导规范2018.10.19
急性缺血性卒中静脉溶栓指导规范急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。
目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。
为使溶栓这一有效疗法更好、更广泛的在临床使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，医院参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》特制定静脉溶栓指导规范如下。
1、溶栓相关公众教育1.1 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。
研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。
根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。
1.2 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。
卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。
公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。
1.3 医院积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。
2、院前处理2.1 院前处理范围：120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。
2.2 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。
临床规范应用rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中
展望
• 随着科技的进步和研究的深入，rtpa静脉溶栓治疗缺血性卒中 的未来展望十分美好。未来，我们期待通过不断优化治疗方案 、联合多种治疗方法、寻找更安全的溶栓药物等方法，提高缺 血性卒中的治疗效果，降低患者的致残率和死亡率。同时，我 们也希望借助人工智能和大数据等先进技术，实现治疗的个体 化和精准化，为患者带来更好的预密监测
在治疗过程中，应密切监测患者的生命体征、神经功能以及出血 情况。
及时处理
一旦出现不良反应或风险，应及时停止溶栓，并进行相应的处理 ，如止血、抗过敏等。
综合治疗
结合其他治疗方法，如抗血小板聚集、抗凝等，以降低溶栓治疗 的风险。
rtpa静脉溶栓治疗缺血性
06 卒中的未来研究方向和展 望
溶栓治疗的作用机制
01
02
03
溶解血栓
通过使用溶栓药物，使血 栓中的纤维蛋白溶解，从 而使血栓缩小或消失。
恢复血流
随着血栓的溶解，血管内 的血流逐渐恢复，脑组织 得到重新灌注。
减少神经功能缺损
及时恢复血流可以减少缺 血对脑组织的损伤，从而 减少神经功能缺损的症状 。
rtpa静脉溶栓治疗缺血性卒中的优势
02 rtpa静脉溶栓治疗缺血性 卒中的原理和机制
rtpa的作用机制
激活纤溶酶原
RTPA通过与纤溶酶原结合，使其转化 为纤溶酶，从而发挥溶解血栓的作用 。
特异性结合纤维蛋白
增强纤溶酶活性
RTPA可以增强纤溶酶的活性，加速血 栓的溶解过程。
RTPA能够特异性地结合血栓中的纤维 蛋白，提高溶栓效果。
rtpA专家共识
临床应用rtpA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识为了促进rtpA临床治疗的接受程度及规范使用，中华内科杂志编辑部组织部分神经科专家对有关rtpA溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识。
1．重组组织型纤溶酶原激活剂（rtpA）静脉溶栓的循证医学证据与推荐（1）rtpA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物（I级证据）（2）rtpA治疗缺血性卒中的时间窗定为3.0~4.5h以内，目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过4.5h的rtpA静脉溶栓能为患者带来益处（I级证据）（3）rtpA治疗后可能并发症状性颅内出血2．规范rtpA，提高获益人群策略（1）rtpA应在有条件的医院、经规范培训的专科医师操作（2）建议对rtpA溶栓治疗患者应进行登记，建议对rtpA溶栓患者应进行安全性监测登记研究（SIST）。
（3）建议通过加强公众健康教育，整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩大rtpA溶栓获益人群。
3．影响rtpA静脉溶栓治疗效果的重要因素（1）血糖：积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关（2）血压：积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。
4．尚待解决的问题及未来研究方向（1）椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓（2）影像学指导溶栓和评价预后（3）特殊人群患者溶栓的治疗（4）关于合并应用抗血小板和抗凝治疗5．专家共识的建议（1）前循环急性缺血性卒中患者发病3h内，推荐静脉应用rtpA溶栓治疗。
（I级证据，A 级推荐）（2）前循环急性缺血性卒中患者发病3~4.5.h，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rtpA 溶栓治疗。
（I级证据，B级推荐）（3）后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rtpA溶栓治疗。
（IV级证据，C级推荐）（4）rtpA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。
将总剂量的10%，在注射器内混匀，1min内推注。
将剩余的90%加入液体，以输液泵静点，持续1h以上。
rtPA静脉溶栓临床禁忌
rt-PA静脉溶栓临床禁忌
•在计划开始溶栓治疗前，明确的卒中发病时间大于4.5-6小时，如果患者睡觉时发生症状，发病时间应该为最后一次看起来正常的时间。
•症状迅速缓解。
•卒中症状/体征轻微(NIHSS低于4分，相对禁忌)，仅有感觉症状，或仅有共济失调，而无其他缺失；轻微运动症状(未致残)，视野缺损，而无其他症状。
•在MCA卒中时，昏迷或临床评估(如NIHSS>25)和/或其它合适的影像学证实为严重卒中以及不合作者。
•不管CT结果如何，临床高度怀疑蛛网膜下腔出血。
•当血压连续测量后较高(>180∕11OmmHg),或采取积极降压治疗后仍然收缩压高于160mmHg或舒张压高于90mmHg o关于临床相对禁忌注释•短暂性脑缺血发作：根据ABCD2评分，如果患者为中高危，给予颅脑磁共振检查：如果T2未有显现，可考虑溶栓治疗。
•症状轻微卒中患者，根据高危因素，发作神经系统定位诊断，如果患者大于3个高危因素，考虑为大血管病或者心源性均可溶栓治疗。
•其他经上级医生及溶栓小组共同讨论决定是否溶栓治疗。
急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗操作规程
急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗操作规程一、rt-PA静脉溶栓治疗程序1、rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。
将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2、监测生命体征、神经功能变化。
(1)测血压q15min×2h，其后q60min×22h ；(2)测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h ；(3)神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h ；(4)24h后每天神经系统检查；(5)维持血压低于185/110mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1－2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、>1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。
如果血压仍>185/110mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。
输液速度根据病人的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
天坛专家：急性脑梗死患者rtPA溶栓治疗标准须牢记！
天坛专家：急性脑梗死患者rtPA溶栓治疗标准须牢记！我国脑卒中700万人，是影响国计民生的重大疾病。
脑血管病是致残率很高的疾病。
据统计，在存活的脑血管病患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力。
目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用约在100亿元以上，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。
我国脑卒中亚型以缺血性卒中为主。
急性缺血性卒中治疗中目前确切有效的治疗最主要是rt-PA溶栓治疗。
各国治疗指南都予以最高等级的推荐。
（注意：文末有红包，欢迎转发）急性脑梗死标准化溶栓治疗及患者筛选陈胜云首都医科大学附属北京天坛医院比格岛医疗集团核心专家神经内科主任医师副教授rtPA溶栓治疗的患者筛选1. 发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者（1）入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；在开始治疗之前症状发生＜3h；年龄≥18岁。
（2）相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下一个或多个相对禁忌证。
当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益。
神经系统症状轻微或快速自发缓解，妊娠，痫性发作后遗留神经功能缺损，最近14 天内大手术或严重创伤，最近21 天内胃肠道或尿道出血，最近3 个月内心肌梗死。
（3）排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；近期颅内或脊髓内手术；血压高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）；活动性内出血；急性出血素质，包括但不限于血小板计数＜100 000/mm3〔100×109/L〕；最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限；正在口服抗凝剂；INR＞1.5或PT＞15秒；正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）；血糖浓度＜50 mg/dL（2.7 mmol/L）；CT 提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3 大脑半球）。
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卒中30%能在3-6h内到达医院
共识产生的背景
我国临床医生接受rt-PA治疗的比例非常少，且 临床应用不规范
对卒中患者的识别和转运的延误 院内分诊流程的效率 医生对溶栓的不确定性
Abe
组织培 60000U/d，静点，连 养尿激 用７天
2w
酶
Ohtomo
尿激酶 60000U/d，静点，连 用７天
5d
Chinese UK
尿激酶
6h A组1.5MU，B组1.0MU，
C组安慰剂，静点，３０ 分钟内点完
报告年代 1981 1985 2003
尿激酶原研究
研究
药品
剂量
时窗
PROACT 尿激酶原 ６mg，动脉导 6h 管给药
rt-PA静脉溶栓的专家共识 及临床治疗规范
董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院
缺血性卒中急性期治疗策略
0小时
诊断和评价
0-3小时
3-6小时
紧急药物治疗：
静脉溶栓
ห้องสมุดไป่ตู้
可能的药物治疗:
动脉溶栓 抗血小板 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓
8-48小时
1995
rt-PA 0.85mg/kg
3h
1993
NINDS rt-PA临床试验
3月 6月 12月
终点时间 mRS 0,1的患者比例（%）
rt-PA 43% 41% 41%
Placebo
27% 16%
29% 12%
28% 13%
p < .001
.001 .001
NINDS rt-PA 试验：
Part 1 Primary Outcome （24 hrs）
PROACT 尿激酶原 9mg，动脉导 6h
2
管给药
报告年 代 1998
1999
研究 ATLANTIS A
ATLANTIS B ECASSⅢ ECASS II ECASS NINDS
Haley
药品 rt-PA
rt-PA rt-PA rt-PA rt-PA
rt-PA研究
剂量
时窗
报告年代
0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生 6h 理盐水，１０％静脉注射，其余１ 小时静点。 前24小时不使用抗凝和 抗血小板药物
同上
5h
iv rt-PA 0.9mg/kg，最大100mg
3-4h 6h
2000
1999 2003
0.9mg/kg，最大剂量90mg 1.1mg/kg，最大剂量100mg
6h
MCA闭 塞
1998 1995
rt-PA
0.9mg/kg,最大90mg，加入100ml生 3h 理盐水，１０％静脉注射，其余１ 小时静点。 溶栓后24小时内不使用 抗凝和抗血小板药物
共识内容
1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的 循证医学证据与推荐
2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5专家共识的建议
溶栓治疗历史
• 1960s进行了第一个非随机和无CT基础的 研究
• 1980s对基底动脉血栓病人进行了动脉内链 激酶和尿激酶治疗，随后进行了MCA闭塞 病例的研究
再灌注时代的划分
标准再灌注的管理 SITS-MOST
扩大再灌注策略
前标准再灌注时代 标准再灌注时代 后标准再灌注时代
1995年 NINDS试验
共识产生的背景
• 1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗 相继在诸多国家获得临床应用的许可 • 1999年加拿大 • 2000年德国 • 2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST） • 2004年中国、印度
MAST-E 链激酶
6h 1.5MU加入100ml生理盐水，
静点１小时
ASK
链激酶
1.5MU加入100ml生理盐 水，静脉点滴。4小时内
3h
使用阿司匹林100mg
Morris
6h 链激酶 1.5MU加入100ml生理盐水， 静点１小时
1995 1996 1996
1995
尿激酶研究
研究
药品 剂量
时窗
共识的目的
促进rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度 扩大rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的规模 规范rt-PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用
共识内容
1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶 栓的循证医学证据与推荐
2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5.专家共识的建议
• 10年来，rt-PA是经循征医学验证、对发病3小时内 的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的治疗药物
中华内科杂志 2006,45(7):613-614
共识产生的背景
临床接受rt-PA治疗的比例仍非常少 • 奥地利占4.1% • 美国占1.7%-3.5% • 欧洲卒中会议报道：应用直升飞机救
助的可占24.4% • 德国获得社区教育的地区溶栓治疗的
溶栓治疗历史
• 1980s后期rt-PA问世，并进行了寻找剂量 的研究
• 1990s 初期在日本进行了小规模RCTs研究 • 大规模RCTs
– rt-PA: ECASS I, NINDS – 链激酶: ASK, MAST-E, MAST-I
链激酶研究
研究 药品 剂量
时窗 报告年代
MAST-I
6h 链激酶 1.5MU加入100ml生理盐水， 静点１小时
% patients ≥4 pt improvement in NIHSS
70
60
NS
50
47
39
40
47%
30
39%
20
10
0
placebo
tPA
NEJM 1995; 333:1581-1587
NINDS rt-PA 试验：
死亡率（90天）
预防复发 防止并发症
rt-PA溶栓治疗
治疗前
治疗后
缺血性卒中再灌注治疗的理由
• 早期恢复供血 • 缩短缺血损害的时间 • 缩小梗死体积 • 使可逆性损害的缺血组织恢复 • 改善神经损害
再灌注治疗的国际共识(tPA,3h)
• 美国 • 加拿大 • 南美 • 澳大利亚 • 欧盟
March 03 ? ? March 03 June 03 December 02 September 02 ? April 03 February 03 February 03 April/May 03 February 03 February 03 April 03