伤寒论阳明病篇

2020/4/28
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脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水 谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润 恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主 升，二者互为表里，同居中卅，通达上下， 一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降 的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导， 始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚 实交替的正常生理现象。此即经曰：“实 而不满”从而产生大量的阳气与津液，为 人体生命活动必须物质基础，在正常情况 下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”
阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。
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二、阳明病因病机 津液受伤→阳明捍热
传经而来: 三阳病误治 阳热亢盛 本经自感 :风寒直犯阳明（津伤热盛） 亡阴三急下
三、证型 邪热郁于胸膈—心中懊侬—栀豉汤证
胃热炽盛—大热大汗大烦渴—白虎证
阳明本证 或主体
津伤热结于肠脉—洪潮大热谵不大便—三承气
腹胀满痛
阳明湿热郁蒸—目、身、溲黄—茵陈汤证
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•正气强而不虚（阳明为多气多血一经，
胃强弱反映正气强弱） •阳明病病性—里实热证（生理上阳明化生 实 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥
化，因阳明以燥气为本） •邪气盛实（经曰：邪气盛则实） •胃肠虚实交替失常
（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替，
此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实，
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四、治则：
❖ 清下两法
清宣郁热—栀豉汤 清法 辛寒重剂—白虎
清热利湿退黄—茵陈蒿汤
下法—攻下实热燥结—三承气汤
五、预后
❖ 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运
用得当，药到病除预后良好，传变少故云
“万物所归，无所复传”高度概括了其预后
但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即
阳明三急下局面。 2020/4/28
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第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
原文180：阳明之为病，胃家实是也。
❖ 提要：阳明病提纲证
❖ 分析：阳明之为病与太阳之为病同义
胃胃家、大小肠以胃为主
与胃互为表里的脾
依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃”
215 “胃中有燥屎五六枚” 217
“以燥屎在胃中”
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二、阳明病病因病机
原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明， 有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者， 脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳 阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实， 大便难是也。
原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病， 若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难 者，此名阳明也。
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身热
胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分）
特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热一边出汗，热不因汗出而衰
胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。 汗
出 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮
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不恶寒 反恶热
言表证己解据183“恶寒何故自罢” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型
脉大—洪大之意，阳明胃热充斥于脉气
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❖ 鉴别：
阳明病
太阳中风
发热 ： 壮热／蒸蒸发热热从 翕翕发热，热在体表 内蒸，扪之愈久则热 初触则热感，久扪之 感越甚大汗出必伴烦 则热感潮衰 渴
汗出： 甚则时时恶风，背微 汗出不多，多伴恶风
恶寒
寒
腹征： 口渴引饮 腹满胀痛不大便
脉象： 洪大有力来去皆盛
口中和 无腹征 浮缓
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原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢， 即自汗出而恶热也。
❖ 提要：风寒直犯阳明ຫໍສະໝຸດ Baidu表证
❖ 分析：
病有得之一日 风寒直犯阳明—阳明表证 不发热而恶寒者
特征：一日恶寒自罢—表证己解 汗出恶热—阳明表证化热入里因阳明以燥
即“实而满”。）
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胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后致 津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外 （热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。
本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、 茵陈证都是为了辨证需要，决不可以此否定 “胃家实”这一提纲证。
气为本及阳明多气多血一经。
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原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。
❖ 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征
❖ 分析： 生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样
万物所归 病理：胃肠素盛，不论初感／他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实。
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原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
❖ 提要：述阳明病成因及其脉证
❖ 分析：
179条指出太阳少阳误治可转属阳明
181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路
阳明病辨证论治
肇庆医学高等专科学校 中医教研室曾艺文
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概论
一、阳明生理功能
❖ 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同 配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常 情况下二者保持相对平行
阳明内涵：小肠属于阳明，据《内经》“小肠大 肠皆属于胃”及《素问》，“脾胃者，仓禀之官， 五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导， 变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特 殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃 病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明 之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是 阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃
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汗出濈濈然者 脉证
大便难 不更衣
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三、阳明病脉证 原文182：问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，
汗自出，不恶寒，反恶热也。 ❖ 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 ❖ 分析：
外证
是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同
内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义