护理文书质控工作总结

护理文书质控工作总结

20XX年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书质控组按照“江西省护理文书书写规范”要求，结合医院具体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年得分情况及存在的问题进行总结及分析如下：一、各科得分：

三、存在问题：

1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象；、皮试结果有漏签字现象；

3、评估单有漏评估现象；

4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至；、评估单上的护理措施不恰当；

6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文字漏洞；、护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况；四、各护理单元得分分析：见幻灯片

五、原因分析：

1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较清楚且日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区，护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内；、出现这种现象的原因有：

⑴科室护理人员对“江西省护理文书书写规范”不不够重视；

⑵、病人多。新入人员多，培训未及时跟进；⑶、病区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时在科室层面及时进行改进；六、改进措施：

1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业素质培训及文字书写能力培训的建议；

2、继续在全院范围内组织学习“规范”，用以指导日常工作及新人培训；

3、根据“等级医院”评审要求，希望在文书记录中能更多地体现护理工作的整体性和预见性。

七、20XX年护理文书质量控制明星病区：泌尿外科病区肾内科病区

附属医院护理文书质控组黄文红

20XX年12月31日

妇科2014护理文书质控工作总结

在医院护理部及科护士长的领导及指导下，在科室各位护理姐妹的共同努力下，20XX年我科护理文书工作顺利开展，一二级合格率99%以上，全年无三四病历发生，现将存在问题总结如下：

一、三测单：1.有漏项现象，如年龄、血压、体重、身高、大小便等；

2.入院患者血压高或低无复测记录；

3．24小时出入水量或24h尿量记录于三测单上填错栏；

有漏记现象；

4．漏测体温脉搏呼吸现象，特别是11：00

5．术后天数书写超过7天；

6．入院、出院、转入时间、手术填写时间栏错误

二、医嘱单：1.漏开嘱、停嘱及执行护士、执行时间签名；

2.st医嘱执行时间大于15分钟；

3.医嘱执行时间在开医嘱之前；

4.撤销医嘱有执行护士及执行时间签名；

5.两组输液间隔时间错误；

6.皮试无结果记录；

7．输血无双签名；

三、护理记录单：1.漏生命体征现象；

2.漏接管道、皮肤等；

3.交接班漏双签名；

4.书写缺乏整体性、连续性；

5.护理记录频次未按要求书写；

6.病情观察与医生描述不符，如阴道流血情况、盆

腔引流液情况；

7.书写格式不正确、未使用医学术语，语句不通顺，

存在别字、歧义；

四、手术护理记录单：漏病区护士签名

五、入院告知书：漏告知护士及告知时间签名

原因分析：1.护理人员对湖南省护理文书工作规范知识掌握不牢固；

2.缺乏法律意识，对护理文书重要性认识不够；

3.缺乏工作责任心；

4.病人数量多，工作量大，工作流程安排不合理，导致护士只重视治疗及临床护理，忽视了护理文书的书写；

整改措施：1.加强湖南省护理文书工作规范知识培训，争取人人过关；

2.增强法律意识，强调护理文书的重要性；

3.加强护理文书环节质量控制，做到每班负责制；

4.合理安排工作时间与流程，及时完成护理记录的书写。以上总结了20XX年我科经常存在的一些护理问题，希望在新的一年

里，大家共同监督与努力，紧密配合，争取将护理文书工作做得更好。

欧芬

20XX年12月31日

二○一三年护理质量管理半年总结

我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高

社会及患者对护理服务的满意度,于20XX年成立护理质量控制委员会, 对全院各科室护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将20XX年上半年工作总结如下：

1、健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。

3、护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。

4、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，

5、质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

6、薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

7、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控

制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室

组织召开护理不良事件分析会；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，上半年来无重大护理安全事件发生。

8、规范病区管理，对临床科室病区随时进行检查，发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。

9、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续。护理文书即法律文书，是总协定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内护士长、质控人员定期、不定期进行检查，护理部每月不定期检查，发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。

10、院感方面，按医院感染管理标准，质控人员兼职监控院感，各科室护士基本能认真履行自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。

11、但工作中仍存在一些不足：

①基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及