2.非产品样品采样记录

卫 生 行 政 执 法 文 书

中华人民共和国卫生部制定

编号：

非产品样品采样记录

被采样人：福州开心酒店有限公司

采样地点：福州市仓山区麦园路8号

采样方法：自然沉降法

采样时间 2012 年 12 月 11 日 11 时

采样目的：空气中菌落总数测定

采样设备或仪器名称：普通琼脂培养基平皿、1.2米高平面支架

采集样品名称：空气微生物样品

采集样品编号:空气微生物样品1、空气微生物样品2、空气微生物样品3、空气微生物样品4.

采集样品份数：4份

被采样物品或场所状况：

福州开心酒店有限公司共有标准间128间，分布于酒店6至15层，随机抽取第九层的908房间和第十二层的1208房间进行监测。该两个房间12月10日下午服务员整理过，10日晚无客人居住。11日上午8时开窗通风半小时。采样时间为11日上午11时。908和1208房间面积均为12平方米，按东北和西南两点进行对角采样。采样点高度为离地面1.2米，离近距离墙壁0.5米处。采样时门窗关闭，采样时除采样人员外，禁止其他人员出入。采样时将普通琼脂培养基平皿放置于1.2米高的平面支架上，按照无菌操作要求打开平皿盖，放置五分钟后，将平皿盖盖紧。

被采样人签名： 采样人签名 卫生行政机关名称并盖章

年 月 日 年 月 日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。