剖宫产知情申请书

宁波市XX医院

剖宫产申请同意书

姓名病区床号住院号

术前诊断：

拟施手术名称及方式：

术中或术后可能出现的风险和并发症（有些不常见的风险可能没有在此列出）：

1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休

克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：

1）羊水栓塞：死亡率高达80%；

2）新生儿损伤：如臂丛神经损伤、骨折、颅内出血、肺发育不全导致窒息、湿肺、剖

宫产儿综合征等情况；

3）大出血：宫缩乏力、胎盘、胎膜残留或植入、胎盘早剥、子宫下段撕裂、血肿、凝

血功能异常等，如果各种止血措施均无效，需要切除子宫挽救生命；

4）术中损伤神经、血管及邻近组织器官：特别是输尿管、膀胱、肠管等；

5）感染：由于产妇抵抗力低下，有可能出现腹部及子宫切口感染、愈合不佳、延期愈

合、裂开等，弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿，甚至感染性休克导致死亡；

6）术后盆腔及下肢静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、脑栓塞等；

7）肠蠕动恢复慢等导致肠粘连、肠梗阻，保守治疗无效时需再次手术治疗；

8）子宫、腹壁切口子宫内膜异位症等；

9）手术后需避孕两年，避孕失败人流易发生子宫穿孔，再次妊娠时宫外孕发生率高；

10）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，由于等原因仍坚持（"要求"或"不要求"）行剖宫产手术，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据产妇的病情对预定的手术方式作出调整，授权医师对操作涉及的胎盘、脐带、流产胚胎、病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。已如实向医生告知患者的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签名：与患者关系：日期：年月日

术者签名：经治医师签名：日期：年月日