急性肾损伤与血液净化治疗

目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指 标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行 区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临 床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最 可靠的诊断指标。
2. 衰竭（failure）一词不如损伤（injury）更 能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊 断及干预。
3. Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的 kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接 受。
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急性肾损伤（AKI）替代ARF
➢ 1990年AKI首次出现于文献中。 ➢ 2002年，急性透析质量指导组（acute
过敏、感染、肿瘤侵润
急性肾小管坏死
缺血性、外源性毒素、内源性毒素
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cellular mechanisms of ATN
Va精i品d课y件a VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48:
解剖部位分类
(一) 肾前性AKI:肾实质血流灌注减少， 55%,可逆
有效血容量不足 心排量降低 全身血管扩张 肾动脉收缩 肾自主调节反应受损
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（二）肾性AKI： 40%
肾血管疾病
✓ 大血管病变 ✓ 肾微血管疾病：TTP、DIC、溶血尿毒综合征
；血管痉挛（恶性高血压、先兆子痫）
肾小球肾炎 急性间质性肾炎
dialysis quality initiative group，ADQI ）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准 ➢ 2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制 定了新的急性肾损伤共识
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临床表现
与病因和所处AKI分期不同有关 ✓ 肾功能严重减退：乏力、纳差、消化道症状、
（三）肾后性AKI： 5%
双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻 ✓ 尿路功能性梗阻 ✓ 尿路腔内梗阻 ✓ 尿路腔外梗阻
历史
1951年，Homer W Smith首次提出ARF的 概念，对其进行了全面描述，并提出治疗 原则。
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Kidney injury continuum
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1. 研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与 不良预后相关。
➢ 尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为 一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿 液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。
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Va精i品d课y件a VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48:
瘙痒、尿量减少或尿色加深 ✓ 急性左心衰：气急、呼吸困难
查体：水肿、肺部啰音、颈静脉怒张
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ATN
起始期：可逆 维持期：7-14天 ✓ 尿量改变 ✓ 消化道症状 ✓ 呼吸系统:急性肺水肿和感染 ✓ 循环系统 ✓ 尿毒症脑病 ✓ 血液系统 ✓ 水、电解质及酸碱平衡紊乱
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恢复期：数月 GFR逐渐升高 少尿型：尿量增多，多尿，逐渐恢复正常 部分遗留肾脏结构和功能损伤
急性肾损伤 与血液净化治疗
定义
多种病因引起的短时间（几 小时至几天）内肾功能突然下降而出现 的临床综合征:GFR下降，伴有氮质废物 潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱及全身 各系统并发症。
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发病机制及病理生理
肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（肾小球 毛细血管内胶体渗透压+肾小囊囊内压）
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影像学检查： ✓ 超声检查 ✓ 逆行性或静脉肾盂照影 ✓ CT、MRI、放射性核素检查、肾血管照影
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诊断
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RIFLE分级诊断标准
RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变 化将AKI分为3个等级：危险（risk）、损伤（ injury）和衰竭（failure），以及2个预后级别 ：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（ESRD）。
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Scr和尿量在AKI诊断中的缺陷
1. 血肌酐和尿量是目前AKI分期的依据。 2. 血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与
分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还 受到其分布及排泌等综合作用的影响。 3. 尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影 响。
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AKI的“肌钙蛋白”
➢ 科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断 心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反 映肾脏损伤。
Risk
Injury Failure
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AKI分期与RIFLE的区别
1. 去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重 性无关，属预后判断；
2. 去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而 不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；
3. Scr绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为 AKI-1期的诊断依据。
-ADQI(急性透析质量指导组)
Bellomo R, Ronco C, et al. Crit Care, 2004, 8: R204-R212
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局限性：诊断AKI的灵敏度和特异度不高， 且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐 的影响。
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AKI的诊断及分级标准的修订
➢ 2005年9月AKIN(急性肾损伤网络)在阿姆斯特丹举 行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊 断及分级标准进行了修订。
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辅助检查
5. 代谢性酸中
毒
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尿液检查 ✓ 肾前性：少量透明管型 ✓ ATN：上皮细胞管型、颗粒管型；比重降低；尿
渗透压<350mOsm/L; 尿渗/血渗<1.1;FENa >1%;少 量尿蛋白
✓ 肾小球肾炎：大量蛋白尿、血尿 ✓ 肾后性：少量蛋白尿、血尿 肾活检：明确肾性AKN病因
➢ 修订后AKI诊断标准：由导致肾脏结构或功能变化 的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为 Scr 绝对值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或 者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量＜ 0.5ml/(kg·h)持续超过6h。
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Mehta RL, Kellum JA, et al. Crit Care, 2007,11: R3