血液净化技术在急性肾损伤中应用(修改)

主要由于心排血量严重不足而致肾灌注不足，常 见于：
（1）充血性心力衰竭（2）急性心肌梗死
（3）心包 （6）严重心律失常
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（一）肾前性急性肾损伤
3．周围血管扩张 感染性休克或过敏性休克时有效循环血量重新分布，
造成肾灌注减低。
4．肾血管阻力增加 见于应用血管收缩药如大剂量去甲肾上腺素；大手术
3. Scr 绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。
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二、病因和分类
急性肾损伤的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后 性三种类型，狭义上讲AKI即指急性肾小管坏死 （ATN）。
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（一）肾前性急性肾损伤
由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。此时患者肾脏组织结 构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率（GFR） 也很快恢复。常见病因：
1．急性血容量不足 在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质，7%供肾髓质，在肾缺血时
肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。具体原 因有： （1）消化道失液 （2）各种原因引起的大出血 （3）皮肤大量失液（4）第三间隙失液 （5）过度利尿
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（一）肾前性急性肾损伤
2．心血管疾病
指患者在进行性氮质血症期内每日尿量维持在400ml 以上， 甚至1000～2000ml。
原因：
①各肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和肾 小球滤过功能存在，而相应肾小管重吸收功能显著障碍；
②所有肾单位的受损程度虽相同，但肾小管重吸收功能障 碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重；
迫输尿管、膀胱、尿道等。
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诊断思路
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三、临床表现
（一）少尿或无尿期 一般为7～14 天（平均5～6 天，长者达1 月以上）。
少尿期越长，病情愈重，预后愈差。常见以下改变： 1．尿量减少 尿量骤减或逐渐减少，每日尿量维持少于400ml 者称
为少尿，少于100ml 者称为无尿。
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非少尿型ATN
血液净化技术在急性肾损伤中应 用(修改)
近十年来，提出重命名的迫切性
更贴切反应疾病的基本性质 对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义
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一、定义
在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork， AKIN）的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭” （acute renal failure，ARF）。
血管炎、狼疮性肾炎、IgA 肾病、肺出血肾炎综合征等。 3．急性间质性肾炎 是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾
病，肾脏毒性物质，X 线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。 4．肾血管性疾患 如恶性或急进性高血压，肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉
血栓形成等。
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（三）肾后性急性肾损伤
是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍（如肿瘤、结 石、前列腺增生等）所致急性肾小管坏死。
1．输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性 痉挛。
2．尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。 3．膀胱颈梗阻。 4．前列腺增生肥大或癌。 5．膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。 6．盆腔肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压
Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比 艰深晦涩，因此后者更易被人接受；injury与failure相 比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有 些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。
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RIFLE（2004）和AKIN（2005）标准
RIFLE 分期
AKIN 分期
危险 （Risk）
尿量
尿量＜0.5ml/kg/h 持续6-12小时
尿量＜0.5ml/kg/h 持续≥12小时
尿量＜0.3ml/kg/h 持续≥24小时
或无尿≥12小时
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AKI 分期与RIFLE 的区别主要有：
1. 去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严 重性无关，属预后判断；
2. 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难 而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；
1期
损伤 （Injury）
2期
衰竭 （Failure）
3期
肾功能丧失 （Loss）
终末期肾病 （ESRD）
血肌酐
尿量
增至基线值的1. 5～2. 0 倍 （RIFLE和AKIN分期）或 增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）
< 0. 5 mL·kg-1·h-1 超过6 h
增至基线值的(2. 0～3. 0 倍)
后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂（如阿司 匹林、吲哚美辛及布洛芬等）引起前列腺素分泌减少。
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（二）肾性急性肾损伤
指肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性病变，约75%发 生急性肾小管坏死。病变可以发生在肾小球、肾小管、 肾间质、肾血管。
1．急性肾小管坏死 包括缺血性，肾毒性，溶血性等病因。多见于各种休
< 0. 5 mL·kg-1·h-1 超过12 h
增至基线值的3倍以上或绝对 值≥354μmol/ L且急性增高 ≥44μmol/ L
< 0. 3 mL·kg - 1·h - 1 超过12 h 或无尿12 h
持续肾衰竭超过4个星期
持续肾衰竭超过3个月
AKIN提出的RIFLE修订标准
AKI定义 48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl（26.5umol/L） 血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或推断其发生在
之前7天之内 或持续6小时尿量＜0.5ml/kg/h
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AKIN提出的RIFLE修订标准
分期
血肌酐SCr
SCr增高≥26.5umol/L（48h内）
1
或≥1.5-1.9倍基线值
SCr增至2-2.9倍基线值
2
SCr增至3倍基线值 或 SCr ≥353umol/L 或
3 已替代治疗 或
18岁以下的患者eGFR＜35ml/min
克、急性溶血综合征、妊娠高血压综合征等。肾毒性 物质在急性肾损伤病因中占重要地位，在临床中很常 见，具体包括（1）抗生素（2）造影（5）生物毒（6） 环孢素A，大剂量静点甘露醇等。
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（二）肾性急性肾损伤
2．急性肾小球及肾小血管疾病 如急性感染后肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、肾病综合征、全身性小