胃大部切除术后并发症的护理

毕I式
毕II式
二、胃大部切除术后并发症及其护理


1、术后胃出血 胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出， 一般24h内不超过300ml，且逐渐减少、变淡至自行停止。若术后 短期内从胃管不断引流出新鲜血液，24h后仍未停止，甚至出现 呕血和黑便，则系术后出血。发生在术后24h以内的出血，多属 术中止血不确切；术后4～6日发生的出血，常为吻合口粘膜坏死 脱落所致；术后10～20日发生的出血，与吻合口缝线处感染或粘 膜下脓肿腐蚀血管有关。 术后严密观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼 吸、神志及体温的变化。加强对胃肠减压引流液量和色的观察， 若术后短期内从胃管引出大量鲜红色血液，持续不止，需及时告 知医生处理。遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐 水洗胃。若经非手术治疗不能有效止血或出血量>500ml/h时，积 极完善术前准备。
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5、术后梗阻 根据梗阻部位可分为输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻，前两者见 于毕II式胃大部切除术后。 输入襻梗阻：可分为急、慢性两类。①畸形完全性输入襻梗阻临床表现 为突起上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，量少、多不含胆汁，呕吐后症状不缓解， 且上腹有压痛性肿块。病情进展快，不久即出现烦躁、脉速、血压下降等休 克表现。系输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻，输入襻过长传入输出襻与横结 肠系膜的间隙孔形成内疝所致，属闭襻性肠梗阻，易发生肠绞窄，需紧急手 术治疗。②慢性不完全性输入襻梗阻病人临床表现为进食后出现上腹胀痛或 绞痛，随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。多由 于输入襻过长扭曲或输入襻过短在吻合口处形成锐角，使输入襻内胆汁、胰 液和十二指肠液排空不畅而滞留。由于消化液潴留在输入襻内，进食后消化 液分泌明显增加，输入襻内压力增高，刺激肠管发生强烈的收缩，引起喷射 样呕吐。处理措施包括禁食、胃肠减压、营养支持等，如症状在数周或数月 内不能缓解，亦需手术治疗。 输出襻梗阻：表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁。系胃大部切除术后胃 肠吻合口下方输出襻因粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫所致的梗阻。若非 手术治疗无效，应手术解除梗阻。 吻合口梗阻：表现为进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐；呕吐物含或 不含胆汁。一般系吻合口过小或吻合口的胃肠壁内翻过多所致，也可为术后 吻合口炎症水肿所致的暂时性梗阻。X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内。 非手术治疗措施同胃排空障碍的处理措施。若经非手术治疗仍无效，可手术 解除梗阻。
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6、倾倒综合征 系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生 的一系列综合征。根据进食后症状出现的时间可分为早期与晚期两种。 早期倾倒综合征：多发生在进食后半小时内，病人以循环系统症状和胃 肠道症状为主要表现。循环系统症状包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、 面色苍白和头晕等；胃肠道症状有腹部饱胀不适或绞痛、恶心呕吐和腹泻等。 多因餐后大量高渗性食物快速进入十二指肠或空肠，致肠道内分泌细胞大量 分泌肠源性血管活性物质，如5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经 紧张素和血管活性肠肽等，加上渗透压作用是细胞外液大量移入肠腔，从而 引起一系列血管舒缩功能的紊乱和胃肠道症状。主要措施包括：指导病人通 过饮食加以调整，即少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低 碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧20min。多数 病人经调整饮食后，症状可减轻或消失，术后半年到1年内能逐渐自愈。极 少数症状严重而持久的病人需手术治疗。 晚期倾倒综合征：临床表现为餐后2～4h病人出现心慌、出冷汗、面色 苍白、手颤、物理甚至虚脱等表现。主要因进食后，胃排空过快，含糖食物 迅速进入空肠后被过快吸收使血糖急速升高，刺激胰岛素大量释放，而当血 糖下降后，胰岛素并未相应减少，继之发生反应性低血糖，故晚期倾倒综合 征又被称为低血糖综合征。出现症状是稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。 饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防治其发生。
胃大部切除术后并发症的 护理
一、概念


胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。胃大部切除 术的范围是胃远端2/3～3/4，包括部分胃体、胃窦部、幽门和 十二指肠球部的近胃部分。 术式：包括毕I式（胃大部切除后残胃与十二指肠行端端吻 合）、毕II式（胃大部切除后残胃与空肠上段行端侧吻合）。 胃大部切除术的原理是： ①切除胃窦部，减少G细胞分泌的胃泌素所引起的体液性胃酸 分泌； ②切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主 细胞数量； ③切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。
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3、吻合口破裂或吻合口瘘 是胃大部切除术后的早期严重并发症之一，与缝线不当、 吻合口张力过大、组织供血不足有关，以贫血、低蛋白血症和 组织水肿者易发生。多发生在术后1周后，临床表现为高热、脉 速等全省中毒症状，腹膜炎以及腹腔引流管引流出含肠内容物 的浑浊液体。如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘。 处理包括：①出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人须立 即手术，做好急诊手术准备；②形成局部脓肿或外瘘或无弥漫 性腹膜炎的病人，进行局部引流，注意及时清洁瘘口周围皮肤 并保持干燥，局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜 加以保护，以免皮肤破损继发感染；③同时禁食、胃肠减压； ④合理应用抗生素和给予肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱 和酸碱失衡。经上述处理后多数病人吻合口瘘可在4～6周自愈； 若经久不愈，须再次手术。
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2、十二指肠残端破裂 是毕II式胃大部切除术后近期严重并发症。原因多为 十二指肠残端处理不当；或者因空肠输入襻梗阻致十二指 肠内张力过高所致。多发生在术后24～48h，临床表现为 突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加； 腹腔穿刺可抽得胆汁样液体。 如发生十二指肠残端破裂，需立即准备手术治疗；术 后持续负压吸引，积极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡， 经静脉或空肠造瘘管提供营养支持，全身应用广谱抗生素， 用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤。
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4、胃排空障碍 常发生在术后4～10日，变现为上腹饱胀、钝痛 和呕吐，呕吐含胆汁胃内容物。消化道X线造影检查 可见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，且通过胃肠 吻合口不畅。 处理措施包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持， 纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用胃动 力促进剂，也可用3%温盐水洗胃。一般均能经非手术 治疗治愈。