重症精神病知情同意书

精神病人知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

精神病知情同意书

精神病知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受精神病治疗前，我们需要向您详细介绍治疗的相关情况，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向医生提出。

一、治疗目的精神病治疗的目的是改善患者的症状，提高生活质量，使患者能够更好地适应社会生活。

治疗方法包括药物治疗、心理治疗、社会支持等。

二、治疗方法1.药物治疗药物治疗是精神病治疗的主要方法之一。

根据患者的症状和病情，医生会开具相应的药物进行治疗。

药物治疗需要长期坚持，不能随意停药或更换药物。

2.心理治疗心理治疗是通过心理咨询、心理疏导、认知行为疗法等方法，帮助患者调整情绪、改变不良行为习惯，提高自我认知和自我管理能力。

3.社会支持社会支持是指通过家庭、社区、社会等方面的支持，帮助患者适应社会生活，减轻病情对患者生活的影响。

三、治疗风险1.药物治疗可能会出现一些副作用，如头晕、恶心、口干等。

严重的副作用包括锥体外系症状、血液系统异常、心血管系统异常等。

2.心理治疗可能会引起患者情绪波动，甚至出现情绪失控的情况。

3.社会支持可能会受到家庭、社区等方面的限制，影响患者的社会适应能力。

四、治疗效果精神病治疗的效果因人而异，需要长期坚持治疗才能达到最佳效果。

治疗期间需要定期复诊，根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案。

五、知情同意在您接受精神病治疗前，我们已经向您详细介绍了治疗的相关情况，并征得了您的同意。

在治疗期间，如果您有任何疑问或不适，可以随时向医生提出。

我们将尽最大努力为您提供最好的治疗服务。

六、治疗保密在治疗期间，我们将严格保护您的个人隐私，不会向任何人透露您的病情和治疗情况。

但在法律规定的情况下，我们可能需要向相关部门提供相关信息。

七、治疗费用精神病治疗的费用根据患者的病情和治疗方案而定，具体费用请咨询医生或医院财务部门。

八、知情同意书签署在您仔细阅读了以上内容后，如果您同意接受精神病治疗，请在下面签署您的姓名和日期。

参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：______________性别：_______年龄：______年______月______日现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地、州、盟）______县（市、区）_____街道（乡、镇）________社区（村）_______号诊断：__________________知情同意书签字人姓名：_____________与患者关系：本人监护人亲属______ 知情同意书签字人现住址：___________省________________________________联系电话：_______________________________________本人（代表患者）同意下列事项：1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权，为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：________ 签字时间：______年______月______日。

精神专科医院住院知情同意书

精神专科医院住院知情同意书××××医院住院患者及家属住院告知书尊敬的病友及家属：感谢您对我院的信任。

为了让您的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请您仔细阅读和聆听护理人员的介绍一下内容，希望您理解并积极配合。

一、病室及人员介绍您现在入住的病区为病区，床号为。

您的主管医师是，责任护士，是病室主任是，护士长是。

二、环境及制度介绍1.我病区收治的是重性精神疾病患者，为全封闭式管理无陪护病区，是否需要留家属陪护一律有医生根据患者的病情决定。

您可以通过办公室电话（4）找医生了解患者病情。

2.患者住院期间一律穿病服（冬天自备一件毛衣），生活用品有医院统一发放，其它私人用物谢绝带入病房。

患者进入病房后护士会协作患者将私人衣物换下，请家属带回，出院时再带患者自己衣物更换。

每周一、三、五由护士协作洗头、洗澡、更换衣裤。

3.患者住院期间一律统一开餐，非探视时间谢绝家属送饭菜。

患者进餐时均有护士照看帮助。

家属可自备零食（如苹果、梨子、饼干、纸盒装牛奶等，谢绝一切玻璃瓶、易拉罐、带核带壳、麻辣熟食、易变质食物）交护士保管，每天上午、下午由护士统一发放。

4.医院谢绝一切迷信活动。

5.我们会尽量最大努力保证患者的安全，但不能保证患者不发生冲动伤人、自杀自伤、毁物、外逃等情况。

6.每周三下午2：30（夏季延时半小时）开始在病区的会客室为家属提供免费健康教育讲座。

7.医保管理制度：①省内新农合患者必须联网结算，请您在患者入院三天内带转诊单、患者农合证、身份证到住院科办理联网手续（办理时间为周一至周五8：00—12：00,14：30—15：30），如无法办理，请您联系当地农合办，处理好后再返回住院科办理联网手续，若未办理好，未经当地农合办同意，自费结账无法报销（意外伤害、家庭病床、生育不在联网结算范畴）。

②新农合已联网患者出院时，必须带患者身份证、疾病诊断证明书、出院小结的复印件及交费收据办理出院手续。

重性精神疾病门诊服药知情同意书

重性精神疾病门诊服药知情同意书
尊敬的家属：
为了使患者的精神疾病早日康复，医务人员根据患者病情需要使用精神药物进行治疗，但精神药物都有一定副作用。

为此，我们要求在患者治疗期间，家属务必做到以下几点：
一、药物须由家属专人保管。

二、在医生的指导下按时按量给患者服药，不得随意加量或减量。

三、加强对患者的管理与监护，发现情况及时告诉医生。

四、定期到我院进行复诊。

以上《重性精神疾病门诊服药知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加（）不同意参加
签字人（签名）：签字时间：年月日
联系电话：
卫生院
联系电话：。

重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

重性精神疾病管理治疗网络知情同意书第一篇：重性精神疾病管理治疗网络知情同意书重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：湖北省随州市随县殷店街道(镇)村组诊断：癫痫所致精神障碍精神分裂症紧张型精神分裂症偏执型精神分裂症青春型精神分裂症非分化型精神分裂症知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人住址：湖北省随州市随县殷店街道(镇)村组联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加（）不同意参加签字人（签名）：签字时间：年月日第二篇：重性精神疾病管理治疗网络知情同意书重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：湖南省湘乡市月山镇村组诊断：癫痫所致精神障碍精神分裂症紧张型精神分裂症偏执型精神分裂症青春型精神分裂症非分化型精神分裂症知情同意书签字人姓名：与患者关系：监护人：知情同意书签字人住址：湖南省湘乡市月山镇村组联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受月山中心卫生院和村卫生室的随访和康复指导。

严重精神障碍管理治疗网络知情同意书

严重精神障碍管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别出生年月（公历）：年月日
现住地址：湖南省湘乡市月山镇村组
诊断：分裂情感性障碍（）精神分裂症（）
双相情感障碍（）癫痫所致精神障碍（）
偏执性精神病（）精神发育迟滞伴发精神障碍（）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：监护人：
知情同意书签字人住址：湖南省湘乡市月山镇村组
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
1、为有利与今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构严重精
神障碍管理治疗网络，并接受月山中心卫生院和村卫生室的随访和康复指导。

2、同意由月山中心卫生院和村卫生室收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗
情况、治疗方案及在月山镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及月山中心卫生院和村卫生室。

3、患者登记加入严重精神障碍患者管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以
及月山中心卫生院和村卫生室的随访和康复指导。

4、患者登记加入严重精神障碍患者管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精
神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书》内容，本人已经仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

( )同意参加（）不同意参加
签字人（签名）：签字时间：年月日。

精神疾病治疗知情同意书

精神疾病治疗知情同意书我，___________（患者姓名），已经充分了解并接受以下内容，在明确知情的情况下，同意接受精神疾病治疗。

1. 疾病信息：我被诊断为精神疾病患者，具体疾病类型为___________。

医生已经向我详细解释了该疾病的性质、症状和可能的疗效。

2. 治疗方案：医生已向我说明了可能的治疗方案，包括药物治疗、心理疗法、康复训练等。

我已了解每种治疗方法的可能效果、副作用和风险，并同意根据医生的建议进行治疗。

3. 药物治疗：我了解药物治疗在精神疾病治疗中的重要性，并接受医生根据病情开具的药物处方。

我将按照医嘱进行规定剂量的药物使用，并定期复诊以便医生评估疗效和调整治疗方案。

4. 心理疗法：我了解心理疗法在精神疾病治疗中的作用，并同意参与医生安排的心理疗程。

我将配合医生的指导，主动参与治疗过程，并积极练所学的技巧和策略。

5. 康复训练：我了解康复训练在精神疾病治疗中的重要性，并同意参与医生推荐的康复训练计划。

我将按医生的建议参加康复训练活动，积极配合医疗团队的工作。

6. 风险和不确定性：我明白在治疗过程中可能遇到一些风险和不确定性，包括治疗效果不明显、药物副作用、心理适应困难等。

我将密切关注自身变化并及时和医生沟通，以便及时调整治疗方案。

7. 决策自主权：我了解治疗过程中的决策自主权，有权参与并对自己的治疗方案进行决策。

我将根据自身情况，与医生充分沟通，共同制定和调整治疗计划。

8. 合作和沟通：我将积极配合医疗团队的工作，遵守医生和医疗团队的要求。

我将密切与医生和治疗团队保持沟通，及时报告病情变化和治疗效果。

9. 后续约定：我同意按医生的指导定期复诊，以便医生及时评估疗效和调整治疗方案。

我也将按医生要求定期检查相关指标，并按时购买和使用药物。

10. 终止治疗：我有权随时决定终止治疗，并需及时通知医生。

我理解终止治疗可能会对疾病进展和康复产生影响，并愿意承担相应的责任。

11. 协议生效：我确认在明确知情的情况下签署此精神疾病治疗知情同意书，并理解上述内容。

精神病人知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

参加严重精神障碍管理治疗知情同意书

表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县)
街道(乡、镇) 村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：
签字时间：年月。

精神疾病治疗的知情同意书

精神疾病治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者充分了解并同意接受精神疾病治疗的过程和可能的风险。

在签署此文件之前，请您仔细阅读以下内容。

背景信息患者姓名：（患者姓名）出生日期：（出生日期）性别：（性别）家庭住址：（家庭住址）联系（联系电话）紧急联系人：（紧急联系人姓名）联系（紧急联系人电话）治疗目的本次治疗的目的是改善患者的精神疾病症状，促进其身心健康的恢复。

治疗方法可能包括但不限于药物治疗、心理治疗、康复计划和其他辅助治疗手段。

治疗过程1. 患者将按照医生的指导接受各项治疗，并配合医生和医疗团队的工作。

2. 患者需要按时服用医生开具的药物，并遵守医生的用药指导。

3. 患者可能需要定期进行治疗评估和进展检查，以监测治疗效果，并根据需要进行调整。

4. 患者应积极参与心理治疗和康复计划，并配合医生的治疗建议。

5. 患者需要按照医生的要求保持良好的生活惯，包括饮食、运动和休息等方面。

可能的风险和副作用精神疾病治疗过程中可能出现以下风险和副作用：1. 药物治疗可能导致身体不适、恶心、嗜睡或失眠等不适症状。

2. 某些药物可能会引发过敏反应或其他不良反应，具体的风险医生会在治疗过程中向患者详细说明。

3. 心理治疗可能引起情绪波动、回忆痛苦经历等不适感受，但在长期治疗中可能有助于患者的康复。

同意声明我已阅读并理解了以上内容，并已向医生提出了相关问题。

我清楚地知道精神疾病治疗的过程和可能的风险，并愿意自愿接受这些治疗。

我明白我有权随时终止或拒绝接受任何治疗，但我也了解这可能会影响到我的康复进程。

患者姓名：（患者姓名）日期：（日期）紧急联系人姓名：（紧急联系人姓名）日期：（日期）。

精神病—知情同意书

参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公
历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、
盟) 县(市、区) 街道(乡、
镇) 社区（村）号
诊
断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人、监护人、亲属
知情同意书签字人现住址：省
联系电
话：
本人(代表患者)同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息，并录入相关信息管理系统。

同意医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病
的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区服务管理
（）不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时
间：年月日。

重症精神障碍患者住院治疗知情同意与授权书Microsoft Word 文档

提示：本书有法律效力，签字之前，请慎重考虑。

签字就表示双方遵守并按约定情况说明处理。

医疗结果难以预料，医患关系实为一种信托关系，医患双方均有合法权益的诉求，现就患者在本院住院至出院期间各种可能出现的情况及本院有关医患约定事项告知如下。

患者在疾病的发作期不能意识到自己的感知觉、认知、理解判断、情感表达、行为活动等方面是否符合现实、无法维护自己的合法权益、无法正确做出住院的决定、也无法控制自己危及自身与他人安全的行为发生。

患者的医患关系的建立、发生、发展与终止只能由其监护人来决定与行使，只有监护人确切了解和同意以下条款本院才能接受患者住院治疗。

一、入院与住院费用约定（入院诊断：监护人签名：）患者经医生诊断后根据病情的需要、本院的医疗水平提出在本院住院治疗的建议，然后由监护人做出接受住院的决定，并且按医院的要求在一定时间内交纳相应的住院费用后，住院治疗关系才能建立；医患关系是建立在治疗费用的基础之上的，住院费用用完就意味着治疗关系的终止：住院期间住院费用已经不能继续支持住院治疗，而联系不上监护人或联系后监护人还是不能按时交纳费用，超出预定住院时间5天的，本次住院治疗关系自动终止，第6--7天患者将被医院护送回家，而且以后再来本医院住院时，将被要求一次性预交纳预定时间的所有住院费及历次住院所拖欠的总费用。

按照国家有关法律规定：住院期间，在本知情同意书上签字的监护人为患者的权益维护的代表，仍然为患者的法定监护人，医院只是暂时有偿替其履行监护义务。

二、治疗与监护相关说明，监护人（是否）指定陪护人贴身监护。

监护人签名：本类疾病的病因未明确，疗效与不良反应存在很大的个体差异，不同的个体对药物的效应（治疗效应与毒副作用）不同，表现也不尽相同，人体的各系统、器官、组织、细胞等都有可能出现反应、损害。

如骨髓毒性：血细胞成分的非正常变化；心脏血管系统反应：心率、心律、心力、血压的不正常反应；消化系统反应：肠麻痹性梗阻，药源性肝炎等；神经系统的反应：肢体运动障碍、癫痫、肌力改变等；其他如代谢与内分泌系统反应，剥脱性皮炎、恶性症状群、皮肤色素沉着等。

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书(1)

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县（市、区) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相
关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍疾病患者出院信息单》的书而形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上<参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日。

精神病人知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

重性精神疾病应急医疗处置知情同意书(2022版)

表2-1 重性精神疾病应急诊治处置知情同意书
接受应急诊治处置人员姓名：性别：年龄：
现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道
(乡、镇) 社区〔村〕号
应急诊治处置单位〔全称〕：
依据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见〔在相应处填写或划“√〞〕：
①该人员为〔疾病名称〕疾病的〔患者疑似患者〕。

由于〔已经可能〕出现〔危险行为自伤自杀行为严峻或急性药物不良反响药物过量〕，〔已经将给〕本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过诊治措施予以制止或预防。

②依据现场情况推断，必须马上对该人员采取〔现场临时性应急诊治处置精神科门诊留观精神科紧急住院医治〕措施。

一旦病情得到操作，对本人或他人的危险根本排解，这种措施将予以解除。

③以上医学意见已送达该人员的〔监护人家属〕；因客观原因〔注明原因：〕，本医学意见不能马上送达该人员监护人〔家属〕，则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。

精神科执业医师〔1〕：时间：年月日时
精神科执业医师〔2〕：时间：年月日时监护人〔家属〕意见：
监护人〔家属〕签名：
联系：时间：年月日时
参与现场处理的公安机关名称〔全称〕：
公安机关公务人员：警号：
联系：时间：年月日时。