控制损伤外科

• 2.1低体温（1）严重的创伤失血，体液大量丢 失；（2）大量快速补液，输入过多低温液体 ；（3）机体体温调节功能受损等因素均可造 成低温状态。低温是严重创伤和继复苏后不可 避免的病理改变。低体温指体温＜35°C，可 导致全身细胞代谢障碍、严重酸中毒、致死性
心律失常、心排出量减低、血管阻力增加、氧 离解曲线左移和凝血障碍。
损伤控制外科 Damage Control Surgery, DCS
创伤是中青年人群的主要致死因素，在非
战时，交通事故伤、高空坠落伤等非常多见， 常导致严重的多发伤。按照统计依次为四肢损 伤、颅脑损伤、腹部损伤、胸部损伤等。如何 有效控制多发伤的原发损伤，遏制其恶性进展 ，提高就治成功率，需要具备一套规范化的处 理方法和治疗手段。损伤控制外科技术的提出 ，为此提供了指南。
• 填塞止血除有直接压迫止血的优点外，还可以 在出血暂时控制后，行选择性动脉造影，以明 确止血点是否被控制或寻找出血部位进一步止 血措施，如栓塞或再次手术对止血点作确定性 处理。对合并有主胰管横断的病人，通常推荐 行远端胰腺部分切除联合脾切除，而不是做复 杂的胰肠吻合术，其原因在于近段剩余的胰腺 实质足够能避免术后可能会出现的胰腺功能不 足。
Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血 倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完 成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡， 仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现 同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞腹 腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原 切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅 有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简 单的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修 复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用。
• 在出血量大、出血不明的紧急情况，很难实行 准确的控制方法，可以大块纱布垫手压的方法 暂时控制止血，不可在血肿中盲目钳夹。待出 血暂时得到控制，急速补充血容量后，再在手 术野暴露良好的情况下做准确止血。如出血点 隐匿，解剖位置不清楚或广泛出血，无法进行 确切性止血，或者病人情况不稳定，不允许作 长时间的寻找控制出血点时，则可用大纱布垫 直接填塞，压迫止血。
• 1.3 胰腺损伤：胰腺损伤占腹部外伤的5%-7%，是否合 并主胰管的损伤是决定胰腺损伤预后的主要因素。早 期死亡的发生多与合并有腹部血管损伤有关，后期死 亡多与脓毒症有关。按照损伤控制性外科的理念，有 效的外科引流是胰腺损伤最主要的术式选择。在血流 动力学不稳定、全身炎性反应很重的情况下，对胰腺 损伤的病人行胰十二指肠切除是非常冒险的。很多病 人不能耐受如此大的手术创伤，而在简单止血、放置 有效引流管后回到ICU，积极纠正内环境紊乱，待生命 体征得到改善后再行确定性手术治疗。
二、严重创伤后病理生理改变
• 各种不同的严重创伤都会引起伤者一系列的应 激反应，导致伤者全身各系统器官的复杂变化 。Kashuk等提出“血液恶性循环”理论，即患 者的生理状况是螺旋状恶化，这一恶性循环的 特点是低温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒三 联征（致死性三联征）。致死性三联征将进一 步加重大脑缺血缺氧，提升颅内压，加快病情 恶性化得进程，终将会导致患者生理机能耗尽 而临床死亡。
• 广泛性脑挫裂伤、脑内血肿合并脑疝者，可行 去颅骨骨瓣减压，快速清除压迫效应明显的部 分血肿，脑搏动明显回复后可留置引流，结束 手术，以缓解致死性颅内压，解除脑疝。同时 为患者持续行颅内压监测，密切监测颅内情况 。（3）ICU复苏治疗：包括液体复苏、抗休克 、防治致死性三联征及应激性溃疡等并发症， 同时请多科会诊，协同处理相关科室问题。
• 2.2损伤控制外科的首要任务是控制污染 和出血。因此，较小的小肠损伤可用可 吸收线快速修补破口。整个小肠多发性 破裂或横断时，是行Ⅰ期肠切除吻合还 是肠切口造瘘，目前文献报道尚有争议 。
• 3 腹腔血管损伤
• 对腹部血管损伤来讲，外科医生如何灵活地应用损伤 控制性外科原则是比较矛盾的。一方面，腹部血管损 伤带来的难以纠正的大出血，很快地会导致机体全身 多器官功能的衰竭，必须尽快手术止血；另一方面， 血管重建是非常精细、费时的手术，要求非血管外科 的创伤科医生在较短时间内完成手术是比较困难的。 作为外科医生，必须意识到如果没有纠正病人凝血障 碍、酸中毒、低体温，控制大出血，即使血管重建手 术做得再完美，对病人的预后都是无效的。
三、DCS在神外领域的应用背景及范 围
• 虽然并非所有的患者都适应DCS，在条件允许 情况下，一次性为患者修复损伤解决问题仍是 必要的。但临床中经常会遇到一些特殊情况或 者一些特殊类型的患者，无法或无条件一次性 为患者解决问题，或患者本身无条件来承受大 型正规手术所带来的二次打击，因此，在此类 情况下，贯彻DCS理念对患者实施紧急救治， 意义非凡。
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四、严重腹部创伤的损伤控制性 处理策略
• 严重的腹部创伤，一旦机体在低温、酸 中毒和凝血障碍三者之间形成恶性循环 ，患者即处于生命极限状态，此时不能 忍受长时间的确定性手术的能力，最后 通过确定性手术或分次的确定性手术来 挽救患者的生命。
• 1 腹腔实质性脏器损伤
• 1.1肝脏损伤：绝大多数钝器伤导致的肝损伤都较轻（ Ⅰ或Ⅱ级），因此此类病人暂不需要紧急手术，而只 需要严密观察生命体征。非手术治疗包括CT引导下穿 刺引流、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、血管造影栓 塞等措施。另外超过三分之二的严重肝损伤（Ⅲ、Ⅳ 、Ⅴ级）伴血流动力学不稳定的病人仍需要接受急诊 剖腹止血。按照损伤控制外科的原则，手术的主要目 的是为了止血，具体措施包括：肝周纱布填塞、 pringle手法控制肝门三要件、较少使用的心房和腔静 脉分流等。
• 2 腹腔空腔脏器损伤
• 2.1对复合伤合并有结肠损伤的病员，按照损伤 控制性外科的理念，行肠造口术、腹腔开放， 控制腹腔感染，后将病人转至ICU行生理功能 的纠正，最后行确定性手术。这一策略代表了 目前严重结肠损伤后治疗的主流。Ott等回顾分 析174例结肠损伤的病人其中58例接受肠造口 术，另外116例行Ⅰ期肠吻合术，发现Ⅰ期肠 吻合术导致高达27%吻合口瘘的发生。
• 我们在原有的方法上加用了冲洗与负压吸引， 称之为“三明治”填塞法，取得了：（1）从 返流冲洗液瓶中观察到止血的效果；（2）将 渗出的血液、液体等引流到体外，减少了血肿
与感染的形成；（3）明显降低了感染的发生 率，纱布填塞的时间可延长至5d以上；（4） 由于生理盐水不断的滴入，纱布呈湿润状态有
利于肉芽组织的形成，减少移除纱布时黏着的 组织创面再次出血。
• 2．2凝血功能障碍 低体温状态可导致凝血因 子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成减少 ，抑制部分凝血机制的进程，导致凝血功能的 紊乱。体温每下降1°C，凝血促凝血酶原时间 （PT）和活化部分凝血促凝血酶原时间（ APTT）均显著延长。而且，大量输液后的稀 释反应引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子减少， 与低体温呈现协同作用，加剧凝血障碍。在这 种状态下，患者根本无条件耐受大规模长时间
• （1）判断伤情：找出危机生命的主要因素行 优先处理，同时积极抗休克、体表活动性出血 的止血、骨折的简单固定、血气胸的闭式引流 等。（2）控制性手术：在患者机体无法耐受 长时间常规开颅手术的情况下，可行控制性手 术，如硬膜外及硬模下血肿患者，可快速开颅 清除血肿并彻底止血，留置引流管，不需要追 求血肿的完全清除；凹陷性颅骨骨折手术指征 明显者可先行骨碎片清除，缓解脑受压及保护 神经功能，二期再行颅骨修复；
• 3.2 患者自身条件欠缺 部分严重多发伤患者的 器官功能代偿能力已达到极限，虽有强烈手术 指征，但患者已无耐受长时间麻醉及手术打击 的能力，若冒然手术治疗可能导致患者术中或 术后死亡。故要求临川医师在把握手术指征的 同时亦需要选择合适的术式，减少手术创伤本 身对患者的二次打击，降低患者死亡率。DCS 在神经外领域对严重的多发伤救治中尚未形成 统一的指南，笔者总结如下：
• 针对腹腔不可结扎的大血管，如腹主动脉、门静脉、 肠系膜上动脉、髂外动静脉的损伤，按照损伤控制外 科的原则，可在血管断端插入临时分流管，同时解决 止血和维持远端肠管血供两个重要的难题。送到ICU， 积极纠正内环境紊乱，待病情平稳后，再行确定性的 血管吻合术，恢复解剖学的完整性。针对腹腔可结扎 的血管，如髂内动静脉的损伤，可快速地通过外科结 扎的方法来达到止血的目的。对肝后下腔静脉损伤， 一般地为防血肿进一步增大，按照损伤控制外科的原 则，首选肝周填塞纱布止血，待出血停止、生命体征 得到纠正维持后再移除纱布。填塞无效时，可选用胸 管或气管插管作心房-下腔静脉分流手术，其死亡率仍 高达50%-80%。
• 的手术，否则将会导致难以控制的弥散 性血管内凝血（DIC），以致患者术中或 术后死亡，相比之下，行简单有效的较 小规模手术能缩短手术时间、减少手术 创伤造成的二次打击，可为患者赢得宝 贵的喘息时间，为后续治疗或行确定性 手术创造了条件。
• 2.3 代谢性酸中毒 创伤应激、失血、低氧、大 量输血、酸性物质产生过多或HCO3-丢失过多 ，均可引起代谢性酸中毒，患者易发生心律失 常、肾功能不全。当PH＜7.25时体内产生大量 乳酸堆积，导致乳酸代谢中毒。研究表明血乳 酸水平与病死率之间存在明显的相关性，24h 内乳酸降低者的存活率为100%，而48小时降低 者存活率仅为14%。长时间的确定性手术无疑 会进一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率 。
• 此后损伤控制外科（damage control aurgery,DCS）理念 初具雏形。随后的大样本临床研究发现，许多严重创
伤患者往往死于致死三联征（低体温、凝血功能障碍
、代谢性酸中毒），而非死于创伤本身，早期贯彻 DCS理念，仅行简单控制手术制止出血等问题能够大 大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理 论，并归纳总结出DCS三大基本步骤：（1）施行简单 化手术，简化解决相应问题；（2）复苏治疗纠正致死 性三联征，稳定患者内环境；（3）有计划地实施精确 手术，修复损伤。
一、损伤控制外科的基本理论及 观点
• 所谓损伤控制外科（damage control）一词，最 早出自于美国海军，指一艘轮船承受损害和维 持完整性的能力，原指能使受伤的船只安全到 达目的地所采取的临时性措施，这些措施有别 于正规一、的损伤修控制理外科的。基本严理论重及观点创伤的患者，身体处于应 激状态，原发性的损伤以及身体内环境代谢的 紊乱可加重机体损伤，使患者器官代偿能力达 到极限。而立即进行的一次性的大规模修复手 术，很可能使患者身体不堪重负，成为压垮患 者的“最后一根稻草”。
• 在出血量大、出血不明的紧急情况，很难实行 准确的控制方法，可以大块纱布垫手压的方法 暂时控制止血，不可在血肿中盲目钳夹。待出 血暂时得到控制，急速补充血容量后，再在手 术野暴露良好的情况下做准确止血。如出血点 隐匿，解剖位置不清楚或广泛出血，无法进行 确切性止血，或者病人情况不稳定，不允许作 长时间的寻找控制出血点时，则可用大纱布垫 直接填塞，压迫止血。
• （4）精确性手术治疗：通过前期的损害 控制及ICU复苏治疗，患者生命体征相对 平稳，各器官的耐受潜能得到较大的提 高，有耐受常规开颅手术或其他器官损 伤修复手术的能力，在有必要的情而言之，临床救治的目的在于切断疾 病的恶性循环进程、解除致死性高颅压 及脑疝的威胁、最大限度地抢救患者生 命及保留患者的神经功能。而DCS所倡 导的前期实施简化手术，减缓二次手术 对患者致命性打击的理念正好与临床危 重患者的救治思维相符合，可提高救治 成功率，值得临床应用推广。
• 3.1 手术条件欠缺 众所周知，脑细胞非常脆弱，其耐受 低氧能力极差，短时间内就可造成脑细胞的不可逆损 伤甚至死亡。对急诊开颅手术指正强烈或已脑疝形成 的患者，需立即手术挽救患者生命。但在条件不允许 ，无法行正规开颅手术的情况下，可采取先行简化手 术，如迅速开颅清除颅内部分血肿及颅内异物、去骨 瓣减压、经颅钻孔置管引流等初步处理，暂时减轻颅 内压，缓解脑受压的程度，解出危机生命的脑疝，为 患者赢得宝贵的缓冲时间以转院治疗，救治与转运相 结合，最大限度地挽救患者生命。