心脏瓣膜病ppt课件

心脏瓣膜病流行病学变化
病因： 风湿性心脏病 退行性改变（老化） 受累瓣膜： 二尖瓣 主动脉瓣
内容:
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
二尖瓣狭窄
病因
常见病因：风湿热 性别：2/3患者是女性 病史：风湿热2年及以上发生，有反复链球菌
扁桃体炎或咽峡炎病史
病理
风湿热导致二尖瓣装置不同部 位的黏连融合，使二尖瓣狭窄， 狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口 常呈“鱼口”状 ①瓣膜交界处黏连 ②瓣膜游离缘黏连 ③腱索黏连融合 ④多部位的复合病变
临床表现
二、体征
（二）慢性
1. 心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位
2. 心音
风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖
瓣不全时，第一心音↓
3. 心脏杂音
可闻及全收缩期吹风样高调一贯
型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛 下区传导。可伴震颤。
二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区 明显，并向左腋下和左肩胛下区传导
心脏瓣膜病
糜年凤
概述
病 因
瓣叶
瓣 膜
结构/功能 异常 瓣膜狭窄、 关闭不全
瓣环
腱索 乳头肌
正常心脏血液循环
心脏瓣膜病受累瓣膜
单纯二尖瓣
二尖瓣并主动脉瓣 单纯主动脉瓣 肺动脉瓣、三尖瓣 少
70%
20-30% 2-5%
心脏瓣膜病 病因
风湿（>90％） 其它: 先天性 钙化/退行性变 其他结缔组织疾病：SLE, RA
临床表现
1、症状 · 代偿期：无症状 · 失代偿期：肺淤血症状，严重出现 急性肺水肿 · 右心功能不全期：体循环淤血表现
临床表现
1、症状 （一）呼吸困难
劳力性呼吸困难
阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸
临床表现
1、症状 （二）咯血
①突然大量咯血（重度二狭）；
②血性痰或痰中带血丝；
③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；
主窄 左室射血受阻 左室肥厚 左心衰
心低排血量
临床表现
一、症状：三联征
（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发
性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。
（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解
（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。
多发生于直立、运动中或运动后即刻，
少数在休息时发生，由于脑缺血引起。
二、体征：
室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒
张末压不会明显上升，代偿期较长
持续严重的过度容量负荷↑→左心衰竭
→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭
临床表现
一、症状 （一）急性 轻度二尖瓣反流症状较轻；
严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性
左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休
克
临床表现
一、症状
（二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严 重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难
临床表现
2、体征
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全 时，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸 气时增强。
并发症
◆房颤：早期常见并发症。 ◆心衰：是本病主要致死原因之一，
尤其是急性肺水肿
◆栓塞：以脑栓塞最多见 ◆肺部感染：可诱发或加重心衰 ◆亚急性感染性心内膜炎：较少见
2、体征
（一）二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖搏动正常或不明显 ②舒张期震颤 ③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提 示前叶柔顺、活动度好 ④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂 音，局限，不传导
第一心音亢进
机制：
血流经狭窄的二尖瓣进入左房受 到阻碍，舒张期左室充盈较少， 心室收缩前二尖瓣尚处于最大的 张开状态，二尖瓣叶的游离缘远 离瓣口，心室收缩时游离缘移动 幅度较大产生较大的振动。
（一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消 失，A2逆分裂。可闻及第四心音 （二）收缩期吹风样杂音 为吹风样、响亮、粗糙。 胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导， 常伴震颤。 （三）其他 细迟脉、SBP ↓ 、脉压↓
并发症
一、心律失常：房颤。 二、心脏性猝死：房室传导阻滞、室性心律 失常。 三、心力衰竭：主要为左心衰，少为右心衰。 四、感染性心内膜炎 少见。 五、体循环栓塞 少见。
实验室及其他检查
1 、X 线
左房大 , 胸骨左缘第 3 肋间心浊音界增大， 使心腰消失,呈梨形 晚期右心室大
实验室及其他检查
2、心电图 重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度 >0.12s，伴切迹。（左心房肥大） QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚 （右心室肥大） 房颤
实验室及其他检查
平均压 > 25mmHg
肺静脉淤血
左心衰期
肺动脉压
右室肌源性扩张、肥大
右心衰期
右房压
（失代偿） 三尖瓣相对 关闭不全 血液倒流
上下腔静脉回流 大循环淤血
病生
二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：
①升高的左心房压被动后向传递； ②左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩 （反应性肺动脉高压）; ③长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉 收缩，最终导致肺血管床器质性闭塞重度肺 动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和肺动脉 关闭不全和右心衰竭
四、心导管检查 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工 瓣膜置换时，应行心导管检查 常以左心室－主动脉收缩期压差判断 狭窄程度，平均压差>50mmHg或峰压差 ≥70mmHg为重度狭窄。
诊断
典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊 断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为 风心病。 单纯主动脉瓣狭窄、16～65岁者， 先天性二叶瓣钙化可能性大；>65岁者， 退行性老年钙化性病变多见。 确诊有赖UCG。


<4cm2为轻度、4～8cm2为中度、> 8cm2为重度 反流。
四、放射性核素心室造影
测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF， 以判断左心室收缩功能。左心室/右心室心搏出量>2.5 提示严重反流
五、左心室造影
观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为 半定量反流程度的“金标准”
诊断
1.心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊 断可成立。 2.确诊有赖UCG。
实验室和其他检查
一、X线检查 心影正常或左心室轻度增大，升主动 脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血 征象 二、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴ST－T改变 和左心房大。
三、超声心动图 明确诊断、确定狭窄程 度 二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示 瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交 界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣 膜结构，有助于确定狭窄的病因； 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大 血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣 口面积。
治疗
一、急性二尖瓣关闭不全
治疗目的
降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因
内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄 （西地兰）等 外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或 修复术）
二、慢性二尖瓣关闭不全 （一）内科治疗 1. 预防心内膜炎；风心病者预防风湿活动。 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期 随访。 3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林) 4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、 β －阻滞剂、洋地黄 （二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施
并发症
一、心房颤动 二、心力衰竭 急性者早期出现，慢性 者晚期发生 三、感染性心内膜炎 较二窄多 四、体循环栓塞 较二窄少 五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者
实验室和其他检查
一、X线检查
急性者心影正常或左心房轻度增大伴明
显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见 左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺 淤血和间质性肺水肿征。
外科手术方法
1. 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、 但瓣下腱索无严重增厚者 2. 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心 内膜炎或合并二尖瓣狭窄者
预后
急性严重反流伴血流动力学不稳定者， 如不及时手术干预，死亡率极高。 年龄>50岁，有明显收缩期杂音和二尖 瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后 较差。
无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和 （或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。
病理生理
一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不 全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流 至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房， 致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来
不及代偿→左心室舒张末压急剧↑ →急性
左心衰竭
病理生理
二、慢性 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增 加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心
控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动 时的心率在90次/min左右；长期服用华法林抗凝。
三、介入和手术治疗
包括经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分
离术、人工瓣膜置换术。为治疗本病的有 效方法。 当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症 状、尤其进行性加重时，应采用介入或手
术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。
主动脉瓣狭窄
病因
一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，
大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。 二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形。 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣 环钙化。
病生
成人主动脉瓣口≥3.0cm2。当瓣口面积减少一半 时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口≤1.0cm2时， 左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。
实验室和其他检查
二、心电图
急性者心电图正常，慢性者有左心房
增大，左心室肥大及非特征性ST－T改变。
房颤。少数有右心室肥大征。
三、超声心动图

M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全。 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于 二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流 束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100%。 二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有 助于明确病因。
病理
二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少 正常二尖瓣瓣口面积 · 轻度狭窄： 瓣口面积 · 中度狭窄： 瓣口面积 · 重度狭窄： 瓣口面积 4-6cm2
1.5--2.0cm2
1.0—1.5cm2 < 1.0cm2
病理

左心房扩大

左心房壁钙化、附壁血栓
病生
左房排血 左房余血量 左房紧张性扩张肥大 （代偿性） 左房肌源性扩张（失代偿） 左房压
④肺梗死伴咯血
临床表现
1、症状
（三）咳嗽 支气管粘膜淤血水肿致慢性支气管炎 压迫左主支气管
（四）声嘶 压迫左喉返神经
临床表现
2、体征
“二尖瓣面容” 双颧绀红、面色灰暗、口唇轻度发绀
机制：体循环淤血，面部的血减慢，还原血 红蛋白的含量增多组织缺氧,同时面部表浅 血管反应增强
二尖瓣面容表现
临床表现
城 墙 样 改 变
三、超声心动图
为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣 口面积
诊断要点
心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电 图示 左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄 UCG检查可确诊
1. 风心病 无症状期常超过20年，一见出现明显 症状，多已有不可逆的心功能损害 2. 二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多无 症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭
临床表现
二、体征
（一）急性 心尖搏动为高动力型。P2亢进，心
尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩
期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响。
治疗
一、内科治疗 ① 预防感染性心内膜炎； ② 定期复查（包括UCG定量测定）； ③ 抗心律失常； ④ 治疗心绞痛； ⑤ 治疗心力衰竭 。
二、外科治疗
包括人工瓣膜置换术及经皮球囊主动脉瓣成形术。 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要 方法。重度狭窄（平均跨瓣压差>50mmHg）伴心绞痛、 晕厥或心力衰竭症状为手术指征。
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预后
在未开展手术治疗的年代，从
发生症状到完全致残平均7.3年，
手术及介入治疗明显提高了患者的
生活质量和10年存活率.
二尖瓣关闭不全
病因和病理
病因：风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、 AMI并乳头肌坏死等。 病理：⑴瓣叶僵硬、变性、瓣缘卷缩、连接 处融合及腱索缩短、心室收缩时瓣叶
不能紧密闭合。
⑵左心增大。
治疗
一、一般治疗 1.预防风湿热复发 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉 素120万u，每月肌注一次 2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个 月）复查一次 4.有临床症状者对症处理
二、并发症的处理
1.急性肺水肿
①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药 物，避免使用扩张小动脉为主的药物。 ②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在 快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率。 2.房颤 控制心室率及抗凝