2020原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识(完整版)

2020原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识（完整版）甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）可直接或间接作用于骨、肾和小肠等组织器官，调节和维持血钙水平。

甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT），简称甲状旁腺功能亢进，是由于甲状旁腺激素主动或被动分泌过多而导致的钙磷及骨代谢紊乱，从而引起的一组特殊临床综合征。

甲状旁腺功能亢进在临床上可分为原发性、继发性和三发性3种，以原发性和继发性甲状旁腺功能亢进多见。

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）发病原因包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌，病变腺体可单发也可多发，其中85%的PHPT是由单发腺瘤引起的。

甲状旁腺切除术是PHPT最有效治疗手段，而围手术期处理是PHPT病人手术治疗的重要环节。

为规范PHPT围手术期处理，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国研究型医院学会甲状腺及骨代谢疾病专业委员会特制定本专家共识。

1 术前实验室检查典型PHPT实验室检查表现是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。

此外，根据血清钙水平可有高血钙性PHPT和正常血钙性PHPT，也有极少数和血钙水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。

实验室检查对于PHPT病人的诊断及鉴别诊断具有重要作用。

1.1 血清总钙和血清游离钙血清总钙（通常称为血钙）的测定在PHPT病人中最常用。

血清中钙的分布特点是50%以游离钙存在，10%与阴离子结合，40%与蛋白结合。

为了减少血清白蛋白对血钙的影响，血清总钙需要通过实测血清白蛋白进行校正。

校正公式：校正后的血钙（mg/dL）=（0.8x［4.0–实测血清白蛋白（g/dL）］）+实测血钙（mg/dL）。

血清游离钙是血液中直接发挥作用的钙成分，因此，在判断血钙水平方面较血清总钙更为准确，其不受血清白蛋白的影响。

但由于血清游离钙测定对血样的抽取、保存和检测条件要求较为严格，故仅能在部分医疗机构中开展。

但对于疑诊正常血钙的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清总钙均正常，须检测血清游离钙水平［1-3］。

1.2 血清PTH 血清PTH是由多种PTH片段构成的，目前常用的二代免疫法测出的PTH是全片段PTH（intact PTH）。

血清PTH升高或不恰当的正常（如高钙血症时PTH未受抑制降低而表现为正常）是诊断PHPT的重要条件之一。

血清PTH检测是疑诊PHPT最常用检测指标。

在PTH轻度升高而血清总钙仍在正常范围内时，须要多次同时检测病人的血清钙及PTH水平，同时结合血清游离钙、24 h尿钙磷水平以及血清维生素D水平进行综合评估，进行鉴别诊断。

1.3 25-羟维生素D 所有疑诊PHPT病人均需要检测血清25-羟维生素D（25-OHD）水平。

维生素D缺乏可导致血清钙降低从而反馈性引起PTH升高。

所以疑诊PHPT病人进行25-OHD检测有助于鉴别诊断维生素D缺乏引起的PTH升高。

此外，PHPT病人出现维生素D缺乏时可加重骨病、病变旁腺腺体体积增大［4-5］，通过25-OHD检测为术前及术后维生素D的补充提供证据。

1.4 血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24 h尿钙和24 h尿肌酐测定血Cr和BUN等肾功能检查，并结合病人肾脏病史有助于原发性、肾性继发性和三发性甲状旁腺功能亢进的鉴别［6］。

通过Cr推算肾小球滤过率有助于评估无症状性PHPT病人手术适应证［5］。

计算钙/肌酐清除率比率［CCCR=（24 h尿钙/血清总钙）/（24 h尿肌酐/血肌酐）］有利于PHPT的诊断及鉴别诊断，必要时进行CaSR基因测序。

24 h尿钙有助于PHPT与使用噻嗪类利尿剂、25-OHD缺乏或肾功能不全等原因引起的低尿钙相鉴别［4，7-8］。

1.5 其他实验室检查大部分PHPT病人会伴有低磷血症和高碱性磷酸酶血症，血清碱性磷酸酶水平有助于评价骨病的严重程度。

2 术前定位检查甲状旁腺影像学检查不能代替PHPT的定性诊断［5］。

PHPT常用的无创性术前定位检查方法有超声、核素显像、CT/四维CT（4D-CT）成像及MRI等。

超声检查是术前最常用、性价比最高的PHPT影像学定位检查方法，并且具有无辐射的优点。

超声下甲状旁腺腺瘤通常表现为边界清楚的卵圆形，呈纵行状、实性、均匀性低回声。

当甲状腺组织发生病变，如发生甲状腺炎或结节性甲状腺肿时，超声定位甲状旁腺病变的敏感度下降［9］。

此外，外突的甲状腺结节、突出的血管、颈部淋巴结以及食管也会影响超声对病变甲状旁腺识别的敏感性和特异性［10］。

对于异位甲状旁腺，尤其是甲状腺内或食管后腺体，超声定位更为困难，其诊断精准性高度依赖于操作者技术水平且不能检查胸骨后或纵隔情况。

核素显像主要从功能上对甲状旁腺病变进行定位诊断。

常用的甲状旁腺显像剂为99mTc标记的甲氧基异腈（sestamibi，MIBI），即99mTc-MIBI。

MIBI具有术前定位准确、辐射剂量小等优点，但对多发甲状旁腺病变的敏感度略低。

核素显像的检出率受较多因素影响，而SPECT/CT与MIBI的结合可以使病变旁腺的定位准确性显著增高［11］，SPECT/CT断层融合显像兼具功能影像和解剖影像的优点：核素显像可显示高功能的甲状旁腺组织，CT影像可显示病灶的大小、位置、形态及毗邻关系，为手术提供了更丰富的信息。

增强CT/4D-CT结合MIBI应用，对体积较小的旁腺以及纵隔内、食管后、颈总动脉鞘内、梨状窝内等异位旁腺的确定更加清晰，但有放射辐射暴露及静脉造影的风险［12］。

MRI在PHPT的定位作用中具有无辐射和不需要静脉造影等优点，但使用率低且幽闭恐惧症者禁用。

近年来18F-PET-CT在定位困难的PHPT中具有一定优势，特别是对于怀疑甲状旁腺癌病人［13］。

联合应用两种或两种以上检查方法可提高功能亢进腺体的阳性预测值，如超声与MIBI，超声、MIBI与SPECT/CT，超声与4D-CT，SPECT/CT与MRI联合等。

推荐联合应用不同影像学检查进行术前PHPT 的定位。

3 术前评估术前评估包括局部和全身两个方面：前者考虑病变腺体的数量、部位、性质及与周围器官的关系，后者考虑病变给机体造成的影响及对手术、麻醉的耐受程度。

PHPT可累及多个器官并引起相应的临床症状。

病人术前一般状态评估和靶器官评估对了解病人状态有重要价值。

术前一般评估主要是围绕手术安全进行。

靶器官评估可了解病人甲状旁腺功能亢进的严重程度，利于术后效果评价及随访。

3.1 一般状态评估长期的甲状旁腺功能亢进状态会引发电解质紊乱，包括钙、磷、钾、镁等离子水平异常。

高钙血症对全身多个器官均有不同程度影响并引起相应临床症状，其对心脏的电生理活动及心脏收缩功能的影响是引起病人死亡的重要因素之一。

血钾异常加剧了这些风险的发生。

首先，应详细了解病人病史及临床症状（包括有无乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等非特异性改变），以及基础疾病治疗及控制情况，具体的用药史（包括锂制剂、噻嗪类利尿剂、抗凝药物、降压药物、降血糖药物等）。

其次，通过病史和体检可以对病人的心、肺功能等状况做出初步的评估（如心功能分级等）。

术前常规进行心电图、胸片、喉镜检查，必要时行心脏彩超、24 h动态心电图、心肌显影检查及肺功能测定等，评估麻醉及手术的风险，并对高危因素做相应处理［14］。

对全麻病人要求术前禁烟，加强气道管理。

由于12%～67%的PHPT病人同时合并甲状腺疾病，其中合并甲状腺癌病人可占24%［5，15-16］。

除了常见的分化型甲状腺癌，髓样癌更是多发性内分泌肿瘤（MEN）-2病人的主要临床表型［17］。

所以PHPT病人应常规评价甲状腺疾病，包括甲状腺功能测定，建议检测降钙素及癌胚抗原，及甲状腺彩超。

对于合并的甲状腺疾病的手术指征与单一甲状腺疾病指征一致，须行手术干预的甲状腺疾病应选择与甲状旁腺切除手术同时进行［5］。

3.2 主要靶器官状态评估3.2.1 泌尿系统评估PHPT病人高尿钙状态可导致钙盐在肾盂及肾实质沉积，从而引起肾结石和肾钙质沉着症。

肾结石和肾钙质沉着症是症状性PHPT病人最常见的临床表现，即使在无症状性的PHPT病人中，亚临床肾结石和肾钙质沉着症发生率也达7%［18］。

所以PHPT 病人应常规进行泌尿系评估。

常用的实验室检查包括24 h尿钙、血肌酐、影像学检查首选泌尿系统彩超和腹部平片检查，必要时进行泌尿系统CT 平扫。

3.2.2 骨骼状态评估PHPT病人高血清PTH通过上调破骨细胞活性导致骨密度随着时间的延长而降低，从而导致一系列的骨骼病变，包括骨骼畸形、脆性骨折和纤维囊性骨炎（棕色瘤）等［19］。

因此，所有PHPT病人均应采集骨病病史，同时进行骨密度测定。

在使用双能X 线吸收计量法（dual-energy x-ray absorptiometry，DXA）测定骨密度时，除常规的腰椎L1-4、髋部（股骨颈及全髋）之外，有条件的医院应该完善桡骨远端1/3部位的骨密度测定。

对于骨病变进行X线检查，必要时进行全身骨扫描。

3.2.3 其他其他系统评估包括消化系统、神经精神系统等。

评估病人有无纳差、恶心、呕吐、消化不良、便秘和反复性消化道溃疡等病史。

对于高钙血症病人出现腹痛、腹泻等消化道症状时需要行肝胆胰脾彩超检查，除外有无胆囊结石、胰腺炎等并发疾病的发生。

通过了解病人有无认知功能障碍、精神异常、记忆力减退等神经精神症状来进行神经精神系统的评估。

对疑为MEN病人还应对其他内分泌器官进行评估，如垂体、肾上腺、胰腺等，有条件的可进行相关基因检测。

如明确合并功能性嗜铬细胞瘤，须先行嗜铬细胞瘤手术。

4 术前处理4.1 术前补充维生素D 维生素D缺乏的定义不同学术组织存在差异，大部分定义为血清25-OHD水平＜30 μg/L为不足，25-OHD＜20 μg/L为缺乏；通常认为25-OHD正常范围是30~60 μg/L。

在PHPT 病人中维生素D缺乏很常见，术前在密切监测血钙和尿钙的前提下补充维生素D使其维持在20～30 μg/L，多数情况下是安全的，有利于PTH 水平的下降和减少术后病人严重低钙血症发生率［5，20］。

术前补充维生素D虽然不会明显增加血清钙水平但会增加尿钙水平，因此，对于高尿钙病人术前补充维生素D须谨慎［21］。

4.2 高钙血症处理血钙水平＞2.75 mmol/L（11.0 mg/dL）为高钙血症，＞3.5 mmol/L（14.0 mg/dL）为高钙危象，但当血钙＞3 mmol/L 时即需要积极处理，以便缓解急性症状，避免发展为高钙危象造成死亡，为术前定性及定位诊断争取时间。

治疗高钙血症的主要措施包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等［6］。