手术护理记录单
术后护理记录
术后护理记录患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXXX手术执行医生：XXX医生术后护理记录：1. 术后第一天：- 术后患者精神状态良好，神志清醒。
- 没有术后并发症，如发热、出血等。
- 术后伤口清洁干燥，未见渗液或红肿。
- 患者自主进食，进食量适宜。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 安排患者下床活动，协助患者适度活动，避免长时间卧床。
2. 术后第二天：- 患者术后伤口无明显异常，未见渗液或红肿，伤口表面干燥，无纱布粘连。
- 术后如压疮风险评估没有高风险的情况下，每2小时转身一次，或每4小时转2次身。
- 术后医嘱饮食，普食、半流食或液体饮食指导及进食帮助。
- 患者自主排尿，留置导尿管后减压观察尿量以及尿液性状，如有出血或尿液混浊等异常情况及时报告医生。
- 出院指导：术后卧床活动时间逐渐延长，避免剧烈运动；饮食应有规律，加强营养；要注意伤口的清洁，避免水浸泡伤口。
3. 术后第三天：- 术后患者情绪稳定，漫无畏意识清醒。
- 术后伤口愈合良好，少量红肿，无渗液。
- 术后医嘱饮食，逐渐过渡到正常饮食。
- 患者自主排尿，尿量正常，无不适症状。
- 安排术后康复训练，包括行走、上下楼梯等活动。
- 出院指导：嘱患者加强营养，进食易消化、富含纤维素的食物；避免受凉或潮湿环境，保持伤口的干燥清洁；如伤口有异常，请及时就医。
4. 术后第四天至出院：- 患者术后伤口红肿消失，愈合良好。
- 术后患者精神状态良好，无不适症状。
- 患者饮食正常，进食量满意。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 患者配合康复训练，不间断进行活动或步行锻炼。
- 患者家属接受术后护理教育，了解伤口护理以及日常生活注意事项。
备注：- 术后病情监测：包括术后体温、血压、心率等生命体征监测情况正常。
- 术后药物管理：根据医嘱及时给予药物，记录用药时间和药物剂量。
- 术后伤口护理：按照医嘱进行伤口清洁与更换敷料，观察伤口愈合情况。
手术护理记录单2
手术护理记录单2手术体位:口仰卧位;口侧卧位(左侧/右侧);口俯卧位;口截石位;口甲状腺体位;其他: 手术名称: 手术医生:使用电刀:口否; 口是; 负极板粘贴位置:口小腿(左/右); 上肢(左/右); 其他: 术前负极板部位皮肤:口完好;口损伤; 术后负极板部位皮肤:口完好;口损伤; 静脉穿刺: 种类: 口留置针口头皮针口深静脉置管部位:止血带:口无;口有; 部位:上肢(左/右); 下肢(左/右); 压力: Mpa;使用时间: 皮肤消毒:口3%碘酊;口75%酒精;口0.5%碘伏;其他: _______ 术前使用抗生素:口否;口是全身皮肤情况:手术前:口完好; 口异常:描述手术后:口完好; 口异常:描述输入血液制品:?有 ?无输血反应:?有 ?无全血 ml 红细胞悬液 U 血浆 ml 血小板个治疗量其它术中输入总液量 ml 手术出血量 ml 术中尿量 ml 留置尿管:?病房带来 ?手术室 ?无留置胃管 :?病房带来 ?手术室 ?无标本送检:口无;口有 ?常规病理检查 ?冰冻切片 ?细菌培养 ?其它:引流管放置情况:口无;口有;口胶片;口胶管;口负压球;口腹腔引流管;口蘑菇头管;口T形管;口胸腔引流管;口脑室引流管; 口其他; 总数_____根灭菌包检测指示卡、带: 口合格;包内化学指示卡:口合格;灭菌包检测指示卡粘贴处植入物:口无;口有;名称:产地: 术毕时间: 离室时间: 离室血压: mmHg; 脉搏: 次/分;呼吸: 次/分术毕去向:口病房;口ICU;口麻醉复苏室;患者意识:口清醒; 口未清醒;术中特殊记录(包括术中输血反应、用药反应及处理):洗手护士: 接班洗手护士: 巡回护士: 接班巡回护士: 名句赏析～～～～～不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。
____佚名《越人歌》人生若只如初见，何事秋风悲画扇。
____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》十年生死两茫茫，不思量，自难忘。
手术护理记录单
1）根据（注意事项，病历腕带）与患者或家属核对：手术部位名称；2）患者术前是否有过敏史；是否有慢性疾病史
3）植入物：人工眼起搏器、人工瓣膜、人工椎间盘、助听器等4）意识：清醒、困倦、烦躁、昏迷等5）心理状态：平静、稳定、紧张、焦虑、恐惧、悲伤和抑郁8）皮肤和粘膜：正常损伤（位置：）
9）肢体畸形（10）肢体畸形（10）肢体运动异常
11）手术患者压疮危险因素评分：50岁，手术时间>3h，体重>180kg或<35kg，特殊体位及其他手术患者。
（见附表1“手术室病人压疮危险因素评分”）12）各种管道：无；有：胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、输液管：其他部位（通畅、固定堵塞、松动）
13）带到病房的物品：摄影：无；药品：无；名称：3。
手术材料评价：1）手术器械准备：是否齐全；2）器械设备准备：完好；3）姿势用品准备：是否齐全；4）手术环境准备：合格或不合格
4术中护理1）预防低温：在室温22-24°C的温度下用温热的毯子和生理盐水及时覆盖非手术区。
其他：2）体位：用凝胶垫更换眼罩位置：无；更换时间有变化方法3）使用电刀：无；负片位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；关节位置和时间的压力5）术中冰冻病理标本
7）术中观察检查项目（1小时内无需填写手术时间）
手术护理记录表
5无需填写流动护士交接班内容，除上述检查内容外，还应进行另一次交接：1）手术名称、手术进度、负片粘贴位置、主体位置；2）输液部位：上肢、左下肢、右下肢，左、右锁骨下颈部；3）患者携带物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液制品毫升，申请验收的产品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高值或特殊耗材的移交。
手术护理记录单
姓 名 年 龄 性 别 科别 特殊感染 床号 住院号 手术日期 手术名称 术前： 入室时间 导尿：有、无 麻醉方式 术中： 输液 输自体血 护 理 ml 带入液体：有、无 其他导管 深静脉穿刺：有、无 皮肤情况：正常、异常 截石位 其他 。 。 术前诊断
体位：仰卧、俯卧、侧卧：在、右 输液反应：有、无 ml 输异体血：红细胞
单位、血浆
ml输血反应：有、无 。
使用电刀：有、无
负极板粘贴部位：左、右、大腿、小腿、臀部、其他 尿量 ml
标本：病理、冰冻、培养、无 术中用药
. 气管插管：有、无 次/分
意识：清、呼之能应、不清 情 术毕： 出室时间 血压 mmHg 脉博 次/分 呼吸 况 皮肤情况：正常、异常 。 留置引流管：胃管、导尿管、其他 带回的液体及量 术后送：复苏室、病房、ICU 手术护士 无菌包 器械名称 巾钳 持针器 蚊式钳 中弯血管钳 开来钳 组织钳 阑尾钳 柯克钳 肠钳 小拉钩 短镊子 长镊子 刀柄 刀片 剪刀 缝针 洗手护士 备注 巡回护士 术前 关前 。 关后 器械名称 纱布 纱布垫 线圈 线条 脑棉 眼睑拉钩 神经剥离子 胆道探子 取石钳 哈巴狗 橡皮筋 注射器 注射针头 特殊器械 病房护士 ml 血：
。 ml
镇痛泵：者
. .
手术患者术中护理记录单
入室
查对
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
手术名称
手术日期
入室核对护士
术前
查对
个人卫生（洗澡）更衣、戴帽子良差
备皮、术前用药良差无
引流管固定良差无
饰物、假牙、钱及其他贵重物品良差无
病房带来物品X线片CT片无
术
中
护
理
手术时间：
体位：
静脉穿刺位置：上肢：左、右下肢：左、右颈内静脉
术中使用：电刀、氩气刀、超声刀、止血带
引流管种类：T管、橡皮引流管、胸腔负压引流管、烟卷引流管
入量：输液量：
总量：
出量：尿量：
创伤引流：
其他：
总量：
手术进展情况：顺利尚可不顺利
术中特殊情况及处理：
护理
效果
评价
1、患者入室后精神状况：乐观平静紧张
2、患者术中配合情况：良好一般较差
3、术中物品准备情况：良好一般较差
4、皮肤破损桌上：有无
记录者
分院手术用品清点单
患者姓名：科室：床号：住院号：
手术日期：手术名称：
洗手护士：接班：巡回护士接班
名称
清点数
关腹前
关腹后
名称
清点数
关腹前
关腹后
海绵钳
双头拉钩
直钳
针
弯钳
线
纹氏钳
大纱布
爱利氏钳
腹纱
直角钳
骨科器械
可可钳
花生米钳
持针器
刀柄
剪刀
无齿钳
有齿钳
巾钳
兰尾拉钩
小弯拉钩
大弯拉钩
压肠板
高压灭菌检测：器械：敷料：
手术护理记录单
手术护理记录表是病人在手术过程中的护理记录，由病房护士，手术室旅行护士和麻醉恢复室护士共同编写。
2.术前移交的内容包括：患者的基本信息，诊断，手术部位，手术名称和麻醉方法，病历，药物，影像数据，手术部位/术前准备验证，术前教育，传染病和感染等。
3 。
进入手术室后，巡回护士应填写患者的入院时间，过敏史，有无植入物，意识状态，心理状态等，并检查患者带入的管道或物品。
手术材料的评估。
4.巡回护士，外科医生和麻醉师应在麻醉实施之前，手术之前和患者离开房间之前检查并记录手术安全清单。
5.术中护理记录包括预防体温过低，身体姿势，使用电刀和止血带的措施，以及完整的术中观察和检查项目（如果手术时间少于1小时，请勿填写）。
6.手术期间，巡回护士应记录基本生命体征，是否进行气管插管，取回的液体的名称和数量以及离开房间的时间。
进入复苏室并返回病房后，记录患者的意识，皮肤，管道和其他相关内容。
第六节产科护理单，产程观察和护理记录产程单记录是助产士对分娩后进入产房的整个产程的客观动态记录。
1.写作内容和要求（1）包括母亲生命体征，胎儿心音变化，子宫收缩，子宫口大小，胎儿膜，检查方法，胎儿表现下降，羊水，体位变化记录和疾病观察，异常治疗，（2）在打开子宫颈3厘米之前，记录30分钟至1小时一次。
肛门和阴道的检查应随时记录。
子宫颈的开口是3厘米宽，从15分钟到30分钟记录一次。
子宫口张开后5分钟记录一次。
2，产科住院病人护理记录表1.写作内容和要求（1）护士根据医生的建议和护理常规对围产期产妇进行护理和处理的记录，包括生命体征，出入量，子宫收缩，切口，阴道流血等。
应记录催产素，硫酸镁和白蛋白等特殊药物。
（2）剖宫产后，按照医生的指示记录生命体征，子宫收缩，眼底高度和阴道流血。
3，写作内容和要求（1）新生儿护理记录表包括新生儿移交记录表，新生儿24小时护理记录表和新生儿护理记录表。
（2）通常在出生后24小时内每2小时记录一次，尿液和粪便已溶解的患者将被转移到“新生儿护理记录表”中。
医院病历手术护理记录单
前点[⅜潸
关前核对
关后核对
器械名称
术前清点
关前核对
关后核对
布巾钳
吸引头
骨膜剥离器
蚊式血管钳
咬骨钳
小骨凿
小直血管钳
甲状腺拉钩
中弯血管钳
组织拉钩
大直血管钳
S拉钩
大弯血管钳
胸骨剥离器
组织钳
注水针
持针器
胆囊钳
卵圆钳
扣克钳
刀柄
直角拉钩
组织剪
钢丝
线剪
头皮夹
平镣
磨头
有齿锻
锯片
电刀头
骨挫
小骨膜剥离器
植入物名称及数量植入物标识：粘贴于背面口医生处理口
标本名称及数量
术毕：意识情况皮肤情况术后送回：病房口ICU□
麻醉恢复室口其他口离室时间—时一分其他
主要无菌包无菌包监测：合格口签名：
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
线圈
纱垫
棉球
纱条
棉片
三角纱布
注射器
缝针
刀片
器械名称
术前清点
医院手术护理记录单
姓名性别年龄—病区床号住院病历号手术间
手术日期年—月—日术前诊断拟手术名称
护理情况
术前：入室时间_时_分病人核对：有口无口手术部位核对：有口无口神志：清醒口模糊口意识不清口深静脉穿刺：有口无口静脉输液：有口无口胃管：有口无口导尿管：有口无口
皮肤情况药物过敏史：
术中：体位止血带：有口无口（压力时间—）引流管—根（部位）
责《
E人
术前清点
手术护理记录单
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
手术护理记录单
姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。
7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。
7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。
9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。
手术病人护理记录单
手术病人护理记录单概述手术病人护理记录单是用来记录手术过程中对病人的护理情况的一种文档。
它旨在提供详细的护理信息，包括病人的基本信息、手术前准备、手术过程中的护理措施和观察结果等。
该记录单有助于医护人员对手术病人进行全面的评估和护理，并为后续的护理工作提供参考。
病人基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•手术日期和时间：手术前准备•患者是否已进食或饮水：•是否遵守禁食禁水时间：•患者是否已完成必要的检查和准备工作：•患者是否已签署手术同意书：•是否已完成必要的插管和输液准备：手术护理记录手术前•术前测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压，并记录在病历中。
•患者是否完成必要的体位调整。
•是否已将患者移至手术室。
手术中•着手术衣、手套和面罩，确保手术环境洁净。
•准备手术所需的器械和药品。
•在手术过程中记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸和血压。
•观察患者的意识状态，如清醒、嗜睡或昏迷。
•监测患者的疼痛程度，并及时给予合适的镇痛药物。
•确保患者的气道通畅，必要时采取相应的措施，如吸痰或给予氧气。
手术后•将患者转移到恢复室，并记录转运过程中的生命体征。
•监测患者的意识状态和疼痛程度，并根据需要给予相应的处理。
•观察患者的呼吸情况，如有异常及时处理。
•检查手术部位的伤口，并记录情况。
•患者是否出现不正常的出血或感染症状。
•观察患者的尿量和排尿情况。
结束语手术病人护理记录单对于手术过程中的病人护理至关重要。
通过详细记录病人的基本信息、手术前准备和手术过程中的护理措施和观察结果，医护人员可以更好地了解病人的情况并做出相应的护理决策。
同时，该记录单也为后续的护理工作提供了重要的参考依据。
医护人员在填写该记录单时应准确、细致地记录，并确保保护病人隐私的同时，为患者提供最佳的护理服务。
手术护理记录单(一)
姓名： 术前诊断： 手术日期： 手术名称：
手术护理记录单（一）
年龄： 性别： 科室：
床号： 住院病历号：
手术类别
麻醉方式
手术间
入室时间
意识状态 清醒 嗜睡 烦躁 谵妄 昏睡 浅昏迷 深昏迷
入
皮肤 完好 破损（部位 室
大小
cm） 药物过敏史 无 有
静脉通路：无 有 深静脉置管：无 有 胃管：无 有 尿管：无 有
评
禁饮禁食：无 有 备皮：良好 差 不需要 手术切口标识：无 有
估
压力性损伤风险评分：
难免压力性损伤申报: 是 否 肢体运动障碍：无 有
手术开始时间
手术结束时间
手术体位 平卧位 左侧卧位 右侧卧位 俯卧位 膀胱截石位 甲状腺体位
半坐卧位 其他
使用保护垫 使用保护贴
低体温预防：室温：21-25℃ 保温毯 暖风机 温盐水 覆盖非手术区
根
情 手术标本：无 病理标本 冰冻切片 细菌培养 其他
况 皮肤状况：完整 破损 红肿 水泡 压力性损伤 灼伤 液体外渗 其他
部位
大小
×
cm
巡回护士：
接班护士：
接班时间：
术中体温 2h
℃ 4h
℃ 6h
℃ 8h
℃
术 术前抗生素使用：是 否
导尿： 是 否
建立静脉通路： 外周静脉 深静脉置管 无
中
护 术中输血 无 有（血型
型
RH：阴
悬浮红细胞 理
ml
血浆
高频电刀使用：有 无
负极板位置
置胃管： 是 否
术中冰冻： 有，送检 无
阳
全血
ml 血小板
ml ml ）
手术护理记录单
纱布 纱垫 缝针 绵条 器械名称 大弯血管钳 中弯血管钳 小弯血管钳 大直血管钳 中直血管钳 小直血管钳 蚊弯血管钳 蚊直血管钳 艾利斯 巾钳 针持 卯圆钳 刀柄 组织钳 线剪 压肠板 直角钳 平镊 牙镊 拉钩 术前 清点 关前 核对 关后 核对
棉片 纱球 寸带 KD卷 器械名称 电刀头 尖源 胆石钳 胆道探子 肠钳 直有牙钳 变有牙钳 三翼钳 肾蒂钳 心房钳 心耳钳 气管钳 肺叶钳 开胸器 咬骨钳 关胸钳 肋骨玻璃器 扁桃体钳 阻断钳 哈巴狗 术前 清点 关前 核对 关后 核对
护 理 情 况
静脉输液： 有 无 静脉穿刺： 有 无 导尿： 是 标本送病理：已送 未送 尿量： 次/分
意识情况： 清醒 半清醒 未清醒 毫米汞柱 脉搏
其他：
无菌包监测：合格 品 名 术前 清点 关前 核对 关后 核对 品 名 术前 清点 关前 核对 关后 核对 品 名 棉球 棉签 术前 清点 关前 核对 关后 核对
器械名称 脊柱牵开器 骨刀 骨凿 骨膜剥离器 粘膜剥离器 髓核钳 组织采取钳 特殊器械 线轴
术前 清点
关前 核对
关后
手 术 护 理 记 录 单
手术日期 术前诊断 药物过敏史 术前：入室时间 术中：输液 术毕：皮肤情况 毫升 标本送冰冻： 已送 出室血压 神志 输自体血 未送 科室 床号 姓名 手术名称 体重 毫升 输异体血 入室时间 性别 手术间 千克 否 无 ICU 毫升 体位： 毫升 术后送回： 引流： 有 出室时间 病房 年龄 住院病历号 室
手术病人护理记录范文(通用4篇)
手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。
单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。
书写的书写者必须签全名。
书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。
范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。
单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。
规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。
书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。
写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。
但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。
下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。
1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。
手术护理记录单
□无 □有 名称：
数量：
医生签名：
特
植
殊
入
植
物
入
标
物
识
粘
贴
备 注
日期：
患者姓名：
手术护理记录单
性别： 年龄： 科别：
床号：
住院号：
诊断：
手术名称：
手术类别：□常规 □急诊
传染病：□无 □有（病种
）
入 意识状态：□清醒 □嗜睡 □恍惚 □浅昏迷 □深昏迷 □烦燥
呼吸困难： □无 □有
室 情
皮肤评估
（切 口 部）：□完整 □破损（部位： 面积： cm） 血型：（ （非切口部）：□完整 □破损 □压伤 □液体外渗
洗手护士： 巡回护士：
术前 清点
术中 添加
接班洗手护士： 接班巡回护士：术中 清点来自术后 清点器械名称
拉钩 骨科器械 腔镜器械 胆囊外加 开胸外加 盆扫外加 棉片 脑瘤外加 头皮夹钳
接班时间： 接班时间：
术前 清点
术中 添加
术中 清点
术后 清点
灭菌物品，器械：
监测结果
敷料
（该指示卡颜色不作为今后灭菌合格的证据）
合 □是 □否
□前臂(左侧/右侧) □臀部(左侧/右侧) □背部(左侧/右侧) 其他：
术前负极板部位皮肤: □完好 □损伤 术后负极板部位皮肤: □完好 □损伤
置入物
□有 □无
详细说明：
引流管 □无 □有 名称：
部位：
术中情况 生命体征：□平稳 □变化（祥见麻醉记录单）
输入 血液 制品
□有 □无
全血
） RH（ ）
况
□红肿 □水疱 □破溃部位
过敏史： □无 □有
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1）根据（通知单，病历腕带）与患者或家属核对：手术地点名称；2）患者已知的过敏史是否有过手术史；是否有慢性病史
3）植入物：人造眼起搏器，人造瓣膜，假肢盘，助听器等4）意识状态：清醒，困倦，躁动，昏迷，其他5）心理状态：镇定，稳定，紧张，焦虑，恐惧，悲伤和悲伤沮丧8）皮肤和粘膜：正常损伤（部位：）
9）肢体运动：正常异常（部分性质：瘫痪畸形，其他）10）肢体感觉：正常异常（位置）
11）手术患者的压疮危险因素评分：50岁，手术时间> 3 h，体重> 180 kg或<35 kg，特殊的身体姿势和其他手术患者。
参见附表1“手术室患者压疮危险因素评分表”）12）各种管道：无；有：胃管，泌尿管，胸腔引流管，腹腔引流管，输液管：其他部位（通畅，固定堵塞疏松）
13）带到病房的物品：摄影：无；药物：无；姓名：3.手术材料的评价：1）手术器械的准备：是否齐全；2）仪器设备的准备：状态良好；3）准备体位用品：是否齐全；4）操作环境的准备：合格或不合格
4.术中护理1）预防体温过低：室温22-24℃温暖的毯子温生理盐水及时覆盖非手术区域其他：2）身体位置：用凝胶垫眼罩改变位置：否；有更换时间的变更方法3）使用电刀：否；负板粘贴位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；结合位置的压力结合时间5）手术中冷冻的病理标本
7）术中观察检查项目（无需在1小时内填写手术时间）
手术护理记录表
5.无需填写巡回护士的轮班交接内容；除上述检查内容外，还进行了另一项交接：1）操作名称，操作进度，负极板粘贴位置和主体位置；2）输液部位：上肢，左右下肢，左右锁骨下颈部；3）患者带来的物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液
制品毫升，正在申请接收的制品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高价值或特殊消耗品的交接。