2023年中医病历书写基本规范
2023病历书写基本规范
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书写格式要求
病历书写格式需按照卫生部《病历书写基本规范》 执行，包括患者一般情况、住院病历、门急诊病历 等不同类型病历的书写规范
02书写病历要求
书写病历要求
书写清晰
· 病历的文字记录必须清晰易读， 不得使用模糊或难以理解的词汇 或语句。
准确记录
· 病历必须准确记录病人的病情、 诊断、治疗和护理等情况，不得 遗漏重要信息。
07违反规范的后果
违反规范的后果
医生处罚
医生违反病历书写规范，可能会导致医疗事故发生，会受 到卫生行政部门的行政处罚，情节严重的可能还会面临刑 事责任
医院处罚
医院违反病历书写规范，可能会导致医疗纠纷发生，会受 到卫生行政部门的行政处罚，情节严重的可能还会面临社 会舆论的压力
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保存方式规范
医疗机构可以采用纸质或者电子方式保存病历，但应当确保可以随时查阅 对于电子病历，应当使用符合国家规范的数据存储方式进行保存，并保证其可读性和可验 证性
保密规范
医疗机构应当对病历进行保密，防止泄露患者的隐私和医疗信息 未经患者或其法定代理人同意，病历不得向任何人开放
06病历复印规定
病历复印规定
需要在相应的病历上签字，确保病历的真实性和准确性。
签字内容
02
· 签字内容应包括签字时间、签字人和相应的病历内容。这些信息有助于
确保病历的完整性和可追溯性。
签字流程
03
· 签字流程应明确规定签字的时间、地点和程序。这些规定有助于确保签
字的有效性和安全性。
05病历保存规范
病历保存规范
保存时间规范
住院病历应保存时间不应少于30年，有的甚至应长期保存 门诊病历的保存时间不应少于15年
2023病历书写规范最新版
2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。
病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。
日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。
医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。
上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。
需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。
保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。
二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。
质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。
对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。
将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。
三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。
《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解
第一章 病历书写基本规定
4．病历书写应规范使用医学术语，中医术 语旳使用根据有关原则、规范执行。规定文 字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺， 标点对旳。
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第一章 病历书写基本规定
5．病历书写过程中浮现错字时，应当用双 线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等办法掩盖或清除本来旳笔迹。
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病历格式和内容方面旳不同
3．新增了“有创诊断操作记录”、“麻醉 术前访视记录”、“手术安全核查记录”、 “麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情批 准书”、“病危（重）告知书”等病历内容。
4．明确了急诊患者留院观测期间需书写急 诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急） 诊病历上，也可建立留观病历。
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第一章 病历书写基本规定-病历旳价值
病历记录了患者在医院就诊过程中疾病旳发生、发展、变化、诊断、 治疗和转归旳全过程，是患者旳健康档案，波及患者旳健康状况、 民事权利、个人隐私等信息。
病历是医务人员对患者旳病情实行检查、诊断和治疗等医疗行为旳 具体记录，反映医疗工作旳实际状况；通过病历可以理解医务人员 旳业务技术水平和诊断活动行为。
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第一章 病历书写基本规定-病历书写旳时限规定
27．手术清点记录由巡回护士在手术结束后 即时完毕。
28．麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离 开手术室或麻醉恢复室（PACU）后旳48小 时内完毕。
29．出院记录由经治医师在患者出院后24 小时内完毕。
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第一章 病历书写基本规定-病历书写旳时限规定
30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后 24小时内完毕，记录死亡时间应当具体到分 钟。
31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完 毕。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
2023年病历书写管理规定
2023年病历书写管理规定为了提高医疗服务质量，保障患者权益，规范和统一医疗病历的书写，特制定本《2023年病历书写管理规定》，供各医疗机构和医务人员参考和遵守。
一、基本要求1. 病历的书写应准确、完整、规范。
医务人员在书写病历时，要用规定的格式，确保每一部分都详实准确，重点突出，确保患者的基本信息和病情描写准确无误。
2. 病历应按时间顺序记录患者的就诊信息，包括患者来院时间、主诉、病史描述、体格检查结果、辅助检查结果、主治医师诊断、治疗方案、用药等内容。
3. 病历应有医生签名和时间，并用黑色或蓝色墨水填写，不得使用涂改液或划去。
4. 病历纸张的选用应防水、防火、抗菌等环保材质，并且要求具有一定的光滑度和透气性，确保书写质量。
二、书写风格和注意事项1. 病历应使用清晰、工整的字迹进行书写，不得出现模糊、潦草、错别字等情况。
2. 病历内容要简明扼要，重点突出，不得出现冗长、啰嗦的描述。
3. 病历中相关医学术语和诊疗操作要使用规范、准确的专业术语，并注明出处。
4. 病历应重点记录患者的关键信息，如过敏史、手术史、用药史等，以及医生的诊断和治疗方案。
5. 病历的书写要注意遵守法律法规和医疗伦理规范，不得违反患者隐私保护的原则，保证患者的隐私不被泄露。
三、电子病历管理要求1. 医疗机构应建立健全电子病历系统，并按照相关规定进行使用和管理。
电子病历系统应有完善的权限管理机制，确保只有特定人员有权限访问和修改病历。
2. 医务人员在使用电子病历系统时，要使用自己的账号进行登录，并保护好账号和密码，不得随意转让或泄露。
3. 医疗机构应定期对电子病历系统进行备份，并且保证备份的安全性和有效性。
4. 电子病历系统要具备完善的审核机制，确保病历的准确性和完整性，并能够追溯病历修改的经过。
四、违规处理和责任追究1. 对于擅自篡改或销毁病历的行为，将依法追究法律责任。
2. 对于病历中存在虚假、误导性的信息，要视情节轻重进行相应的违规处理。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。
本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。
同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。
2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。
书写人员应该在临床工作时间内完成。
3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。
同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。
4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。
在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。
5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。
例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。
二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。
书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。
同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。
2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。
为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。
同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。
3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。
2023医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版病历是医院的重要记录，对于医生诊断和治疗具有重要价值。
为了确保病历的准确性和规范性，提高医疗质量，2023年起，本医院制定了《2023医院病历书写基本规范与管理制度》。
本文将详细介绍该制度的内容和执行要求。
一、病历书写规范要求1. 纸质病历书写：(1) 使用A4纸，纵向书写，每页仅写一例患者的病历；(2) 使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，字迹清晰可辨；(3) 签名要求：医生在病历末尾用黑色或蓝色水笔签名，并注明签名时间和职称。
2. 电子病历书写：(1) 采用医院指定的电子病历系统进行书写；(2) 确保个人登录账号和密码安全，并定期更换密码；(3) 在完成每次病历书写后，及时保存和提交，确保数据的完整性。
3. 病历封面：(1) 病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等；(2) 签名认证栏：主治医生需在病历封面上签名，并注明签名时间和职称；(3) 紧急联系人信息：记录患者的紧急联系人姓名和电话号码。
4. 病历内容：(1) 病程记录要详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等内容；(2) 药物治疗记录需详细，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息；(3) 手术记录应准确详细，包括手术名称、手术部位、手术时间、术前准备、手术过程、麻醉方式等内容。
二、病历管理制度要求1. 病历归档：(1) 纸质病历归档：按照患者住院号和时间顺序进行归档，确保易查阅；(2) 电子病历归档：定期将电子病历进行备份，确保数据安全。
2. 病历保密：(1) 严格控制病历查阅权限，根据医院相关规定，权限分级管理；(2) 禁止擅自复制、泄露或篡改病历，对违规行为进行追责。
3. 病历质量评估：(1) 定期进行病历质量评估，发现问题及时进行整改；(2) 对于病历记录不规范、内容不完整等情况，进行教育和培训，提高医护人员书写质量。
4. 病历备份与传递：(1) 定期对病历进行备份，并保存备份数据；(2) 在患者转科或出院时，及时将病历传递给相关医生，确保医疗过程的连贯性。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标作为医疗保健行业的重要组成部分，病历书写是医生和医护人员日常工作中必不可少的环节。
准确、规范、清晰的病历书写不仅是患者安全的保障，也是医疗质量控制的关键。
因此，制定和遵守病历书写规范是每位医务人员的责任和义务。
本文将为大家介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范在书写病历时，医务人员需遵循以下规范：1. 书写工具：使用黑色或蓝色水性笔或签字笔书写，不得使用铅笔、红色笔、钢笔或者彩色笔。
书写应清晰可辨，不得模糊或涂改。
2. 病历封面：病历封面应包括患者基本信息、就诊日期、患者主诉、初步诊断等重要内容。
确保封面的完整性和准确性。
3. 内容结构：病历应按照一定的结构和格式进行书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查以及诊断和治疗等内容。
每个部分应明确标明标题，并按照时间顺序排列。
4. 使用缩略语：在书写过程中，可以适度使用医学领域常见的缩略语，但需确保易于理解并不会引起歧义。
不得使用不规范的缩略语或自行创造缩写方式。
5. 时间记录：每一项医疗操作、检查结果以及患者病情变化等均需准确记录时间。
时间应标注清楚，包括具体的日期和时分。
二、质量控制指标为了确保病历的质量，医务人员应注意以下指标的控制：1. 准确性：在书写病历时，医务人员要求准确记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等关键信息。
准确的病历记录是正确诊断和治疗的基础。
2. 完整性：病历中应包含患者完整的医疗信息，包括过去病史、过敏史、用药史等。
确保病历的完整性有助于医务人员全面了解患者状况。
3. 一致性：在书写病历时，医务人员应保持一致的用词和术语。
避免在不同部分使用不同的术语，以免造成歧义或误解。
4. 逻辑性：病历的内容应具有逻辑性和连贯性。
不得出现矛盾的描述或漏洞，以免影响后续诊断和治疗的进行。
5. 及时性：医务人员应及时完成病历的书写和更新，确保病历信息的实时性和准确性。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
3.医疗机构应依法使用病历信息，确保患者隐私权益。
4.医疗机构应积极推动病历信息化建设，提高病历信息管理水平。
五、病历书写与医疗质量改进
1.医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，不断提高医疗水平。
2.医疗机构应定期分析病历书写中存在的问题，制定改进措施。
1.医疗机构应确保病历书写符合国家医疗政策和法规要求，遵循医疗行业规范。
2.医务人员应在病历书写中体现对医疗政策的理解和执行，保障医疗服务的合规性。
3.医疗机构应定期组织医务人员学习最新的医疗政策，更新病历书写相关内容。
4.通过病历书写，医疗机构能够及时响应政策变化，调整医疗服务策略。
二十二、病历书写与医疗伦理
4.医务人员在病历书写过程中应增强法律意识，确保病历内容的合规性。
九、病历信息化的实施
1.医疗机构应加快病历信息化建设，实现病历电子化、网络化。
2.病历信息系统应具备数据安全、信息共享、远程访问等功能。
3.医疗机构应确保病历信息系统的稳定运行，定期进行系统维护和数据备份。
4.医务人员应熟练掌握病历信息系统的使用，提高工作效率。
十四、病历书写与医疗资源利用
1.医疗机构应合理配置医疗资源，为病历书写提供必要的人力、物力和技术支持。
2.通过优化病历书写流程，提高医疗资源利用效率，降低医疗成本。
3.病历信息化建设有助于实现医疗资源跨区域、跨级别共享，提升医疗服务水平。
4.医疗机构应关注病历书写与医疗资源利用的平衡，确保医疗服务的公平性和可及性。
十七、病历书写与医疗风险管理
1.医疗机构应将病历书写作为医疗风险管理的重要组成部分，加强风险评估和防控。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版在医疗保健领域，准确、规范的病历书写对于医务人员至关重要。
病历是医务人员记录和沟通患者信息的重要工具，同时也是医疗质量评估和法律文件的一部分。
为了保障病历的准确性和一致性，制定并遵守病历书写基本规范以及病历管理制度是必要的。
本文将介绍2023年病历书写基本规范与最新版病历管理制度。
一、病历书写基本规范1.书写者标识：为了确保病历的责任性和可追溯性，每位书写者在每份病历上应标明自己的姓名、职务和书写时间。
2.书写工具和媒介：病历书写应使用黑色或蓝色的墨水，不得使用铅笔或红色墨水。
电子病历的书写应遵循系统设定的规范。
3.书写语言和术语：病历应以简洁、明确的语言进行描述，尽量避免使用缩写和非专业术语。
若必须使用缩写，应在文档中提供相应的解释。
二、病历书写内容1.患者信息：每份病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等。
2.主诉与病史：患者的主诉应详细记录，包括症状的发生时间、持续时间、伴随症状等。
病史包括既往病史、家族病史、过敏史等，应尽可能完整地记录。
3.诊断和治疗：对于每位患者，应准确记录医生对其的诊断和相应的治疗方案。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复计划等内容。
4.医嘱与检查结果：医生下达的医嘱应清晰、明确，并包括用药、剂量和用法等细节。
检查结果应及时记录，确保医生和其他医务人员能够及时获取这些信息。
三、病历管理制度最新版1.备份与存档：病历的备份和存档应按照医疗机构的要求进行。
电子病历应定期进行数据备份，确保数据安全和可恢复性。
2.访问权限控制：医疗机构应建立健全的病历访问权限控制体系，限制未授权人员对病历的访问和修改。
3.质量评审和改进：医疗机构应定期进行病历质量评审，发现问题并采取措施加以改进。
同时，定期进行培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。
结论2023年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版旨在促进病历书写的准确性和规范性，提高医疗质量和患者安全。
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版为确保医疗记录的准确性、完整性和规范性，以及提高医疗服务的质量和安全性，本文将详细介绍2023年医院病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写规范1. 病历纸张和封面在病历纸张上应有明确的病人信息栏，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
每页右上角应有病历编号，并且需要在每个病历页的下方进行连续编码。
2. 病历书写规范（1）时间：每一项记录都应标明具体的时间，包括就诊时间、医疗操作时间等。
（2）记录者：每个记录的项目都应标明记录者的姓名和职称，确保责任明确。
（3）项目清晰：每个项目都应具体、明确、准确地描述病人的病情和治疗过程，避免模糊、笼统的描述，以免造成信息的丢失和误解。
（4）签名：每个病历项目的完成应有医师的签名和日期，确保责任和权威的负责。
（5）记录修改：如有病历项目需修改，应修改错误部分，并在修改的地方注明修改原因和日期，并由相关人员签字确认。
3. 术语使用医学术语的使用应准确，简练，避免使用缩写词，以免产生歧义。
4. 简明扼要和重点突出每个病历项目应尽量控制其篇幅，并突出重点信息。
不必重复性描述信息，做到简明扼要，瞻前顾后，突出问题和医疗记录的重点。
二、病历管理制度1. 病历分类与整理（1）入院记录：包括病历首页、入院记录、住院医嘱，应整齐摆放在病历夹的前部。
（2）病程记录：应按照时间顺序归类整理，每个时间段的病程记录需要连续地排列在一起。
（3）检查和检验结果：应整理在检查和检验报告夹中，以便查阅和核对。
2. 病历存档与传递（1）电子存储：病历信息可通过医院信息系统进行电子存档，确保信息的安全性和便捷性。
（2）打印备份：每份病历应在电子存储的基础上进行打印备份，并封存在病历室内的专用柜子中，遵守医疗信息的保密原则。
3. 病历查阅与审核（1）查阅权限：医务人员必须通过相关部门的授权才能查阅病历信息，并需严格遵守保密协议。
（2）病历审核：医务人员需要对病历进行定期审核，确保病历记录的完整性、准确性和规范性。
2023年病历书写规范与管理制度
2023年病历书写规范与管理制度引言：病历是医患交流、诊疗决策和医学记录的重要工具，对于患者的诊疗质量和安全起着至关重要的作用。
为了规范病历书写，提高病历的质量和准确性，2023年我们将制定一套病历书写规范与管理制度。
本文将就病历书写规范与管理制度的具体内容进行详细阐述。
一、病历书写规范1. 病历的主体结构包括病历首页、病程记录和出院小结等三个部分。
病历首页应包括患者个人信息、主诉、现病史等基本内容；病程记录应包括每次诊疗的详细记录；出院小结应包括诊断、治疗过程和建议等内容。
2. 病历中的内容要求简明扼要、准确清晰，避免使用模糊的表述或医学术语。
对于病历中可能涉及到的词语或概念，应提供必要的解释，便于患者及家属的理解。
3. 病历需要按照时间顺序进行书写，且每个环节都需要填写医生的签名和职称。
在书写病程记录时，应将每次诊疗的主要内容、治疗方案和疗效变化等详细列出。
4. 在病历书写过程中，医生应遵循“四临床技能”，即先进入患者病房进行病情评估和体格检查，再查阅患者的检查结果和相关资料，进行诊断和治疗决策，最后撰写病历。
5. 病历中必须注明患者的各项重要医学数据，如体温、血压、心率等。
对于患者的投药情况，需要详细列出药名、剂量和用法，并标注是否有不良反应。
6. 病历中应尽量避免使用缩写词，特殊情况下使用的缩写词必须是统一规定的，并在病历中附带解释说明。
7. 病历的书写要符合临床实际情况，避免出现无关或重复的内容。
对于病历中的每个项目，医生在书写时应有明确的目的和意义，以确保病历的全面性和准确性。
8. 对于多学科参与的病历，需要明确各学科的负责人，并注明各学科意见的一致性或差异性。
对于病历中涉及到的各种治疗操作，需要标明操作者的姓名和资格，并附带操作的具体时间。
二、病历的管理制度1. 创建病历质量管理小组，负责制定和监督病历书写规范与管理制度的执行情况。
小组成员包括医务处、质量管理科、信息科、临床科室的主任和专职负责病历质量管理的医生。
2023病历书写基本规范
2023病历书写基本规范病历书写基本规范是中华人民共和国卫生部发布的规范，旨在规范医疗机构病历书写行为，保证病历质量的可靠性。
以下是病历书写基本规范的几个重要内容：1.病历的基本信息：病历应当包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、联系方式等。
此外，病历还应当记录患者的就诊时间、就诊科室、诊断结果、治疗方案、手术及操作记录、护理记录、检验检查报告、医嘱等信息。
2.病历的书写要求：病历书写应当规范、清晰、易于理解，使用的医学术语应当标准化。
病历的格式和模板应当根据不同类型和专业的病历进行设置，以便于医生和医疗机构进行阅读和评估。
3.病历的完整性：病历应当包括所有必要的信息和记录。
在书写病历时，医生应当根据患者的具体情况进行记录，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
此外，病历还应当记录患者的体格检查情况、诊断结果、治疗方案等。
4.病历的及时性：病历书写应当及时进行，保证信息的准确性和完整性。
医生应当在患者入院后24小时内完成入院记录，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
5.病历的真实性和准确性：病历应当真实反映患者的病情和诊断过程。
医生应当根据实际情况进行记录，不得有虚假、隐匿、涂改、泄露等情况。
同时，病历记录的内容应当准确无误，避免出现错误或遗漏。
6.病历的管理：医疗机构应当建立健全病历管理制度，保证病历的安全性和完整性。
医疗机构应当对病历进行定期检查和评估，发现问题的应当及时整改。
同时，医疗机构还应当建立病历的保存和管理制度，确保病历的可靠性和可用性。
总之，病历书写基本规范是保障医疗质量和安全的重要措施之一。
医生应当认真遵守规范的要求，保证病历的质量和可靠性，以便于后续的诊疗工作。
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2023年中医病历书写基本规范
一、病历的起始页
1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分
1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分
1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分
1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分
1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分
1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
4. 诊断应简洁明了，具体描述疾病的名称和病情。
七、治疗方案部分
1. 治疗方案部分应包括中药处方、针灸配穴、推拿按摩等治疗措施。
2. 中药处方应包括药名、剂量、用法、用量等。
3. 针灸配穴应具体描述，包括针刺的穴位、深浅、留针时间等。
4. 推拿按摩应包括手法、部位、频率等。
八、随访和评估部分
1. 随访和评估部分应包括患者的病情观察、疗效评估等内容。
2. 病情观察应详细描述患者的症状变化、体征变化等。
3. 疗效评估应根据患者的疾病情况和治疗效果进行判断和总结。
4. 随访和评估的时间和频率应根据具体病情和治疗需要进行安排。
以上就是2023年中医病历书写的基本规范，通过遵守这些规范，能够更加规范和准确地记录患者的病情和治疗过程，为医生提供更好的参考和助力，同时也能提高病历的质量和准确性，更好地服务于患者的诊疗工作。