病历书写质量控制制度

病历书写质量控制制度

1. 病历质量控制分为环节质控和终末质控。

2. 病历的环节质量控制逐级负责。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

（1）经治医师负责病历的书写，并及时打印。

（2）上级医师应及时进行修改审查修正，并对存在的错误予以反馈。

（3）科室质控员每月对该病区的运行病历进行全面的质量控制，对发现的问题进行反馈，促进提供病历质量。

（4）科主任每月对本科室的运行病历进行质量控制，召开病历质量控制专题会，整改存在的问题。

3. 出院病历由科主任全面质控后方可送交病案室。

4. 终末质控由病案室质控员负责，存在问题反馈给临床科室。

5. 医务科、病案统计科每月对病历质量进行一次专项检查，履行监管职责，对病历质量进行评价、分析、反馈及提出整改措施。

6. 每位医师知晓病历书写的规范和要求，有病历书写的训练计划，实施培训并考核。将病历书写基本规范作为医师岗前培训和临床医师“三基”训练的基本内容之一，并将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

7.电子病历按照时点质控，医务科每月进行汇总并反馈。