2016处方点评与合理用药解析

其它用药不适宜情况
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奥美拉唑使用指征不明

患者，女，,26岁， 诊断：胃肠炎 Rp：NS250ml+左氧氟沙星0.4 静滴 qd； NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴 qd
20
质子泵抑制剂使用指征不明


患者，男，47岁，诊断：中暑病 Rp： NS100ml+泮托拉唑60mg 静滴 st；GNS 500ml+Vitc2.0+VitB6 0.2静滴 st； 甲氧氯普安针10mg 肌注 st


患者，男，68岁，诊断：急性支气管炎 Rp：复方甲氧那明胶囊 24粒 2粒 tid 口服 孟鲁斯特钠片10mg*5片 1盒 1片 qn 口服 头孢呋辛酯片0.25*12 1盒 1片 tid 口服 孟鲁斯特是强选择性白三烯受体拮抗剂,适用 于成人及儿童哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的 治疗，对感染性普通支气管炎效果不佳。
患者，女，19月，诊断：上呼吸道疾病 Rp：NS100ml+阿莫西林克拉维酸1.2 静滴 st； GNS 4:1 250ml+10%氯化钾2ml+VitC1.0 静滴 st； 蒙脱石散3g*4袋 1.5g bid 口服； 妈咪爱1g*15袋 0.5袋 tid 口服； 口服补液盐14.75g*2袋 14.75g bid 口服
处方点评与合理用药
杭州市一医院集团瓶窑院区 主任药师王争鸣
1
合理用药的概念
以当代药物和疾病的系统知识和理论为基
础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这
就是合理用药。
2
抗生素 激素
加强技术指导 重点领域监控 加强药物知识培训
注射给药
百张处方平均用药数
百张处方含抗菌素处方数 百张处方基本药物使用率 百张处方联用抗生素处方数
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麝香保心丸+通心络胶囊

麝香保心丸成分：人工麝香、人参提取物、 人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片，功 能芳香温通，益气强心，与通心络胶囊（片） 两药都属于益气活血剂。
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仙灵骨葆胶囊+骨康胶囊


仙灵骨葆胶囊成分：淫羊藿、续断、丹参、 知母、补骨脂、地黄。 与骨康胶囊成分：芭蕉根、酢浆草、补骨 脂、续断、三七，两者都有补骨脂、续断。 两者均属于补肾壮骨剂， 说明书不良反应项：尚不明确，而临床遇 到患者分别服用以上两药发生肝功能损伤。

患者，女，60岁，诊断：胸痛 Rp： 甲强龙 40mg iv st； 5%GS250ml+10%氯化钾5ml 静滴 st； 左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 静滴 st 诊断不规范，无法判断抗生素使用指征

12
抗生素使用指征不明

患者，女，52岁，诊断：白细胞减少 Rp：利可君片20mg*48片 1盒 用法：1片tid 口服； 琥珀酸亚铁片 1盒 用法：1片口服tid； 克拉霉素分散片0.25*6片 1盒 用法：1片 bid 口服； 维生素C片0.1*100片 1瓶 用法：1片 tid
酚麻美敏片+酮替芬分散片



每片本品含主要成份对乙酰氨基酚 325mg、盐酸伪麻黄碱30mg、氢溴酸 右姜沙芬15mg、马来酸氯苯那敏2mg， 每毫升含对乙酰氨基酚32毫克，盐酸伪 麻黄碱3毫克，氢溴酸右美沙芬1毫克， 马来酸氯苯那敏0.2毫克。 酮替芬有较强的H1受体拮抗作用
17
诊断不规范，无法判断用药适宜性

患者，男，49岁，诊断：头痛 Rp：贝那普利片10mg*14 *1盒 1片 qd 口服； 强力定眩片0.35g*60片* 1瓶 1片 tid 口服 强力定眩片说明书：4-6片，tid

18
单张处方超过5种药品 诊断不明确，无法判断用药合理性

15

患者，男，61岁， 诊断：膝关节痛，痛风性关节炎 Rp：NS500ml+克林霉素0.9 静滴+地塞米松 10mg 静滴 st 痛风性关节炎使用抗生素不适宜
16



患者，女，27岁，诊断：妊娠相关情况 Rp：左氧氟沙星分散片0.2g*12片 1盒 1片 bid 口服； 八珍益母胶囊0.28g*36粒 2盒 3粒 tid 口服 诊断不明确，如果是人流，可以使用抗生素 预防感染，如果是妊娠，则不能使用。

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参松养心胶囊+通心络胶囊



参松养心胶囊主要成分有 人参、 麦冬、 山茱 萸、 丹参、 炒酸枣仁、 桑寄生、 赤芍、 土 鳖虫、 甘松、黄连、南五味子、龙骨 通心络胶囊成分：人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉 蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制）、 酸枣仁（炒）、冰片 主要功能益气活血、通络止痛。其中都有人参、 炒酸枣仁、土鳖虫、赤芍。两药都属于益气活血 剂，联合用药属于重复用药。
7
不规范处方


开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 的； 单张门急诊处方超过五种药品的； 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊 处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
8
诊断不规范

发热、腹痛、腰痛、呕吐病 关节炎、肢痛、外科病、创伤病
9
不规范处方 用药不适宜处方
28
重复用药



患者，男，64岁，诊断：高血压 Rp：氨氯地平片（安内真）2.5mg*14 *2盒 1 片 bid 口服；硝苯地平缓释片（尼福达） 20mg（30） 30片 1片 qd 口服 点评：氨氯地平片与硝苯地平缓释片是同一类 药，两者同时使用属重复用药。 服用频率不适宜。
29
重复用药
超常处方
10
适宜性审核内容包括：
– – – – –
–
–
规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试 验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性； 选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况。
11
案例：处方用药与临床诊断的相符性
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联合用药不适宜的；
患者，女，31岁，诊断：泌尿道感染 Rp：：5%GS 250ml+阿米卡星针0.2静滴st； 左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 静滴st 点评： 泌尿道感染单用一种抗生素即可，无需联用。
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联合用药不适宜


患者，男，38岁，诊断：泌尿道感染 Rp：NS100ml+头孢曲松2.0g 静滴qd； NS250ml+左氧氟沙星0.4静滴 qd 点评：泌尿道感染联用两种抗生素不适宜，头 孢曲松或者左氧在尿中的浓度均较高，单用一 种即可。
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重复用药

二氢麦角碱+倍他司汀合用 氟桂利嗪+尼麦角林合用， 点评：以上药品均是扩张脑血管的药物， 药理作用相同。
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中成药重复用药

患者，男，9岁， 诊断：支气管炎，扁桃体炎 Rp：双黄连颗粒 5g*10袋 1包tid 口服；小儿热 速清颗粒2g*12 1盒 0.7包 tid 口服；小儿肺热 咳喘口服液10ml*6支 1盒 10ml tid 口服 点评：这三种中成药交叉重复，其中“金银花、 黄芩、连翘”三种药中都含有，属于重复用药
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不合适的联合用药



临床诊断：牙周炎 医嘱：NS250ml+克林霉素1.2+地塞米松6mg,静滴； 5%甲硝唑100ml静滴 点评：克林霉素有抗G+菌和抗厌氧菌作用，没有必 要2联用药； 地塞米松加入抗生素中静滴，不合适。
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不合理的联合用药


拉米夫定片+恩替卡韦片合用 点评：两者都是为鸟嘌呤核苷类似物，对乙肝 病毒（HBV）多聚酶具有抑制作用，作用机理及 位点相同，两者的差别是对乙肝病毒（HBV）的 耐药率不同。 联合用药减少耐药率应该是拉米夫定片+阿德福 韦酯片
合理用药 管理措施
规范处方管理 规范门诊记录 药品统一配送 定期处方评价 规范流通渠道
wenku.baidu.com
百张处方专家评价合格率
百张处方平均处方费用 百张处方含激素处方数
3
一、处方点评（评价)的依据
药品说明书 WHO、中华医学会、中国医院协会等各专业委员
会制定的用药指南、诊疗标准等 卫生行政部门制定的药物使用指导原则、管理规范 和临床路径等 循证医学的证据 医院的处方点评制度和操作规程 ……. 4
13
无指生素应用指征

处方的临床诊断：痛风 医嘱：NS250ml+青霉素640万U，静滴 或头孢呋辛，或口服头孢克洛缓释片等 点评：痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊 乱所引起的尿酸结晶沉积于关节面引起的局 部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病，属非 化脓性非特异性炎症反应。
14


患者，男，53岁，诊断：滑囊炎 Rp：头孢克洛缓释片0.375*6片 1盒 1片 bid 口服 滑囊炎是关节腔的无菌性炎症，应使用非甾 体类抗炎药，使用抗生素不适宜。
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复方甲氧那明+酮替芬分散片

含盐酸甲氧那明12.5mg,为β 肾上腺素能 受体激动药，可松弛支气管平滑肌; 那可丁7mg,为外周性止咳药; 氨茶碱25mg,亦可松弛支气管平滑肌，还 可减轻支气管粘膜充血、水肿; 扑尔敏2mg,为H1受体阻断药 酮替芬有较强的H1受体拮抗作用
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给药途径不适宜

患者，男，34岁，诊断：巩膜炎 Rp： 左氧氟沙星滴眼液5ml*1支 0.1ml q2h 滴眼； 头孢克洛分散片0.125g*18片 2片 tid 口服 由于血眼屏障的存在，口服抗生素巩膜局部 其血药浓度很难到达，局部使用滴眼液即可。
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用法、用量不适宜的；

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重复用药、药品的剂量、规格书写不规范



例：患者，男，70岁， 诊断：失眠，脑动脉供血不足 Rp：厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺） 1盒 1片 qd 口服；厄贝沙坦片0.15*7* 2盒 1片 qd 口服 150mg/12.5mg*7, 150mg/12.5mg*28, 300mg/12.5mg*7, 300mg/12.5mg*28,
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中成药重复用药

乌灵胶囊+安神补脑颗粒（胶囊、片、液） 都是补肾安神剂 复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）+地奥心血康胶囊， 两者的都是功能：活血化瘀，行气止痛。 松龄血脉康胶囊+强力定眩胶囊，均属于平肝熄风剂 人参健脾丸（片）+胃复春胶囊（片）是健脾和胃剂
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生脉饮（颗粒、胶囊）不宜与酚麻美敏同 时使用 成分：人参、麦冬、五味子益气复脉，养 阴生津。用于气阴两亏，心悸气短，脉微 自汗。
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所用溶媒不适宜


诊断：胃炎 医嘱： NS250ml+泮托拉唑60mg*2静滴 或5%GS250ml+泮托拉唑60mg静滴 奥美拉唑针+5%GS250ml,ivgtt 点评：泮托拉唑的溶媒是NS，5%GSPH是3.2-5.5， 泮托拉唑在该PH的溶媒中不稳定，容易降解。

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二、处方点评结果：合理处方和不合理处方
不规范处方 用药不适宜处方
超常处方
5
不规范处方 用药不适宜处方
超常处方
6
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写 不规范或者字迹难以辨认的；




前记：患者的住址不全、缺电话号码较多 – 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患 者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 正文： 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及 审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签 章； 书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不 对应，字迹经两位经办人不能准确识别。

患者，女，42岁诊断：上呼吸道疾病 Rp： 溶菌酶含片20mg*24片 1盒 2片 tid 口服； 左氧氟沙星分散片0.2g*12片 1盒 2片 bid 口服

左氧氟沙星用量过大，有0.8g/日，说明书中 规定的最大用量为0.6g/日
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患者，女，4岁 诊断：上呼吸道疾病

Rp： 4:1GNS100ml+头孢曲松钠1.5g iv gtt 氨溴索氯化钠15mg iv gtt st 点评：小儿常用量静脉给药，按体重一日 20～80mg/kg。12岁以上小儿用成人剂量 ， 该处方没有体重，头孢曲松一般成人剂量是 2.0g，4岁儿童剂量偏大，

格列吡嗪胶囊与格列齐特缓释片 氯沙坦钾与缬沙坦氨氯地平 复方甘草甜素（复方甘草酸苷）与甘草 酸二铵 培哚普利片+贝那普利片
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格列齐特缓释片+瑞格列奈片，格列吡嗪+ 瑞格列奈

前者是磺酰脲类药物，促使细胞分泌胰岛 素。瑞格列奈为非磺脲类促泌剂（苯甲酸 衍生物），其作用快于磺酰脲类，故餐后 降血糖作用较快，最大的优点是可以模仿 胰岛素的生理性分泌，由此有效的控制餐 后高血糖，与磺脲类降糖效果相当，但严 重低血糖明显减少