学校基本情况调查表
学校食堂基本情况调查表
附件3
XXXX学校食堂基本情况调查表
填报单位：（盖章）
填表人：填表日期： 年 月 日说明：1.“学校类型”根据实际情况选择填写“小学”、“中学”或者“幼儿园”；“食堂经营模式”根据实际情况选择填写“自主经营”或者“委托经营”；“学生用餐方式”和“教职工
用餐方式”根据实际情况选择填写“包餐制”、“包桌制”、“点菜按实结算”；“教职工午餐餐费平均标准”和“教职工学生午餐餐费平均标准”分别按照教职工和学生实际支 付的午餐餐费平均数填写；
2.“基础设施情况”、“卫生设施情况”根据审计调查实际情况填写，分为“很好”、“较好”、“一般”、“较差”四个等级，具体标准参考填表说明。
学校卫生工作基本情况调查表
学校卫生工作基本情况调查表
说明：1.学校类型指幼儿园、小学、初中、九年一贯制学校、普通高中、完全中学、中职、高等学校。
2.卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构。
寄宿制学校必须设立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。
3.寄宿制中小学校或在校生600人以上的非寄宿制中小学校应配备卫生专业技术人员，配备数量按在校学生人数600：1的比例配备；在校生600人以下的非寄宿制中小学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。
幼儿园应按在园150名儿童至少设1名专职卫生保健人员的比例配备卫生保健人员，在园150名以下儿童的，应当配备专职或者兼职卫生保健人员。
4.幼儿园活动室可作为教室统计，寝室与活动室一体的不再另行统计；
5.课桌椅1套指1张单人桌子和1把椅子，1张双人桌子和2把椅子可统计为2套。
6.卫生健康教育开展情况医疗机构到校开展工作的次数统计以2018年秋季学期为
准。
附件2
学校卫生工作基本情况调查统计表（教育部门）。
2017年义务教育学校基本情况调查表
需要 教师 九 现有 现有 周转 教 幼 年 高 初 小 其中住 教学 教职 宿舍 学 儿 一 在校生 班 工 中 中 学 宿生 教职 点 园 贯 工数 制 3 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 6 7 8 9 901 10 505 11 22 12 78 13 0 学校类别 现有在校生
ห้องสมุดไป่ตู้
序号
学校名称
学校占地面积
绿化面积
1 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
2 甘旗卡第三初级中学 甘旗卡第四初级中学 蒙古族实验初级中学 朝鲁吐镇初级中学 吉尔嘎朗镇初级中学 阿都沁苏木额莫勒初级中学 金宝屯镇初级中学 查日苏镇初级中学 双胜镇初级中学 常胜镇初级中学 实验小学 蒙古族实验小学 甘旗卡镇中心学校 甘旗卡镇第三小学 甘旗卡镇潮海小学 甘旗卡镇海斯改中心学校 甘旗卡镇满斗小学 甘旗卡镇哈拉乌苏小学 巴胡塔苏木中心学校 巴胡塔苏木伊胡塔中心学校 努古斯台镇中心学校 巴彦毛都苏木中心学校 朝鲁吐镇中心学校 朝鲁吐镇沙日塔拉中心学校 常胜镇中心学校 散都苏木中心学校 散都苏木公河来中心学校 吉尔嘎朗镇中心学校 吉尔嘎朗镇乌苏中心学校 海鲁吐镇中心学校 海鲁吐镇巴雅斯古楞中心学校 海鲁吐镇白音茫哈中心学校 查日苏镇中心学校 查日苏镇浩坦中心学校 金宝屯镇中心学校 金宝屯镇布敦中心学校 双胜镇中心学校 双胜镇向阳中心学校 阿都沁苏木中心校 阿都沁苏木额莫勒中心校 茂道吐苏木中心学校 茂道吐镇乌兰敖道中心校 胜利农场中心学校 金宝屯镇蒙古族初级中学
学校基本情况调查表
200910 200911 200912 200913 200914 201007 201008 201009 201106 201107 200521 200622 200623 200724 200725
张家口市蔚县西合营镇明德小学 张家口市涿鹿县矾山镇矾山明德小学 张家口市沽源县平定堡镇第一明德小学 张家口市张北县二台镇明德小学 张家口市怀安县柴沟堡镇明德小学 张家口市尚义县大青沟明德小学 张家口市万全县安家堡乡安家堡明德小学 张家口市阳原县高墙乡高墙村明德小学 张家口市怀安县西沙城明德小学 张家口市沽源县西辛营乡明德小学 秦皇岛市青龙县祖山镇明德小学 秦皇岛市青龙县青龙镇双庙明德小学 秦皇岛市卢龙县陈官屯乡明德小学 秦皇岛市青龙满族自治县隔河头明德小学 秦皇岛市卢龙县石门镇明德小学
编号
学校名称
班级 数 10
学生数 教师数
校长 校长电话 姓名 13933629192
已有多媒 体的普通 教室数 1
200823 秦皇岛市青龙满族自治县木头凳明德小学 200502 200503 200504 200505 200601 200602 200603 200604 200605 200701 200702 200703 200704 200705 200801 200802 200803 200804 200805 200806 200901 200902 200903 200904 201001 201002 201003 201101 201102 200506 200507 200508 200509 200510 200511 200512 200513 200606 200607 200608 200609 200610 200611 200612 200613 200706 200707 200708 200709
天津院校后勤基本情况调查表
学校名称：填表日期：年月日
学校基本情况
在校人数：人校园面积：亩/平方米学生宿舍/公寓：□有□无学生食堂：□有□无
学校地址：
学校拥有：教学楼座建筑面积平方米办公楼座建筑面积平方米
综合楼座建筑面积平方米实验室个总面积平方米
宿舍楼座建筑面积平方米食堂个总面积平方米
是否拥有浴室□有□无数量个男女浴室□独立□混用总面积平方米
是否留样：□有□无收银机数量：台是否配备专用仓库：□有□无
是否有空调：□有□无台是否有电扇：□有□无台是否有电视：□有□无台
是否配备专用垃圾屋/垃圾箱：□有□无食堂是否有值班室：□有□无是否免费提供教师餐：□有□无
是否教师用餐补助：□是□否教师补助资助方：□学校□其他补贴金额：元
是否有存放的餐具的保洁设备：□有□无是否安装独立水表：□有□无是否有消烟除尘装置：□有□无
院区总体植物种类：种是否做到节假日挂放国旗、彩旗、灯笼等：□是□否
大型活动及重大节日有花卉摆放：□是□否
学校能源管理情况
学校用水类型：□自来水□中水□湖水□其他
学校是否用煤：□是□否学校是否用煤制气：□是□否学校是否用天然气：□是□否
学校是否有地热：□有□无学校是否有中水：□有□无学校是否集中供热：□有□无
拥有相关专业资格证书：□是□否
校园绿化情况
校园绿化面积：平方米校园绿地（草坪）面积平方米校园花圃面积平方米
绿地微喷面积：平方米绿化用水类别：年绿化用水量：吨
廊、架攀援植物覆盖率：绿化覆盖率：是否做到三季有花，四季常青：□是□否
校园内建筑小品数量：处校园休读点数量：处校园水体景观数量：处
校园内是否有古树：处是否设立道路指示牌：□是□否是否设立环境标示牌：□是□否
中小学校编制及学生人数基本情况调查表
中小学校（职校）教职工编制及在校学生数基本情况调查表
填报单位（盖章）： 负责人（签字）： 填表人： 联系电话：
填表说明：1、表中数据截止2012年12月；2、各学校填报时按照办学层次填写相应年级名称；3、本表中教师指直接从事教育、教学工作的专业人员，职员指从事学校管理工作的人员，教学辅助人员指从事教学实验、图书、电化教育以及卫生保健等教学辅助工作人员，工勤人员指学校后勤服务人员；4、学生数为实有在校学生数，不含借读、补习班学生数。
备注：1、实有教职工人数中含财会名，校医名；
2、学生总数中接收生态移民学生 名，其中小学名，初中名，高中名。
中小学情况调查表
样表1 中、小学校情况调查表
填表单位：联系方式：填表人：填表日期：
填表说明：
1.统计范围明确为XX县城区及米场镇、马坡镇、珊罗镇、平乐镇、沙坡镇、大桥镇、乌石镇（含月垌圩）、良田镇、清湖镇、古城镇、沙湖镇、横山镇、滩面镇等13个镇；
2.“开办性质”指教育部门直管（公办）、单位办学、民办等；
3.“等级”指省级重点、市级重点、区县级重点、示范性普通学校、普通学校、实验学校等；
4.“招生范围”指小学、初中、高中等。
县教育局调查资料清单
资料收集相关说明：
1.此次项目覆盖范围包含XX县城区及米场镇、马坡镇、珊罗镇、平乐镇、沙坡镇、大桥镇、乌石镇（含月垌圩）、良田镇、清湖镇、古城镇、沙湖镇、横山镇、滩面镇等13个镇；
2.清单中列示的是项目工作开展所需要的资料大体内容，具体资料的准确称谓和格式以部门、单位的统计口径为准；
3.数据表格尽量提供电子文件（xls或xlsx、doc或docx）。
学校学生及家庭情况调查表
（加盖公章邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
学校卫生基本情况调查表
附件1
学校卫生基本情况调查表
学校名称：
地址（农村□、县镇□、城市□）：
调查单位及人员：日期：
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
保健教师（联系人）：
联系电话：
学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□
住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□2．中等教育□3．高等教育□4．其他教育□
三、办学性质
1．公办□2．民办□3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂□□2．学生宿舍（间）□□□□3．洗浴场所□□
4．学生厕所（蹲位）□□□□5．游泳场所□□6．体育馆□□
7．图书馆（阅览室）□□8、食品店（超市□□、小买部□□）
9、旅馆□、招待所□10、理发店□11、娱乐场所（歌舞厅）□
五、饮用水
1．集中式供水□2．二次供水□3．分质供水□4．分散式供水□5．其他□
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数□□□卫生专业技术人员数□□
保健室数□□□保健教师数□□
2．学生体检数□□□□□□
3．学生健康档案：有□无□
4．学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□
6．开设健康教育课：是□否□
7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□
8. 专（兼）职传染病疫情报告人：有□（姓名：电话：）无□
七、近年公共卫生事件发生情况：因饮用水卫生□、食物中毒□、传染病□、接触有毒有害物质□和供学生使用的文具□、娱乐器具□、保健用品□、学校体育场地□和器材□不符合卫生和安全要求导致的伤害等公共卫生事故起数□□、发病人数□□□
学校（盖章或签字）
20 年月日。
学生基本情况调查表
学生基本情况调查表（请你如实填写，可单独交班主任）姓名籍贯是否团员性格毕业学校中考分数性别家庭住址特长爱好初中曾担任何职务出生年月民族邮政编码□外向□内向□有时外向有时内向语文数学英语总分语数外三科中，你最喜欢科目是，最不喜欢的科目是初中所获处分父母工作是否在本地工作单位及职务□长跑□短跑□实心球□跳远□跳高□接力跑□拔河□篮球□足球□乒乓球□排球□单杠□双杠□仰卧起坐□其它比赛获得奖项书画社是否愿意参加文学社是否愿意参加手机号码初中所获奖项★有没有慢性病（或别的特殊疾病）★能否正常参加体育课及课外活动家庭类型□双亲□单亲□离异□孤儿与学生关系家庭成员父亲母亲其他家庭特殊情况记录是否需要申请助学金等补贴最擅长或喜爱的体育运动曾参加的体育比赛或活动你是否擅长或喜欢画画写字你是否擅长或喜爱写作别的擅长的项目姓名年龄□低保户（特困户、困难户）□残障□军属□烈士别的□摄影□歌舞□器乐□曲艺□演讲□朗诵□书法为了扶植好班级，你愿意为班级担任何种职务（XXX组长等）？为甚么？如果教师针对违纪学生采取惩罚措施，你认为哪些方法是可以接受的？请提出一些好的建议。
班级管理需要班干部的大力支持，你认为教师应采取甚么方式组成班委？（A、教师通过观察直接任命。
B、学生推荐后，由教师选拔任命。
C、学生自我推荐，发表竞选演说，同学们投票推举。
）如果要制定班级管理制度，你认为采取哪类方法较好？（A、同学们先发表意见，班委和老师进行综合补充。
B、班委自行制定。
C老师先制定后再和同学们一起讨论修改。
）研究生活中是否愿意为其他学生和老师服务，完成一些老师额外布置的任务？你认为在以前的研究中表现的不足方面有哪些？在新的学校中，你将如何改变你研究中的不足？你的研究目标是甚么？。
丙中洛中心校基本情况
丙中洛中心校学校基本情况丙中洛中心校创办于1951年，时称“贡山县第一省立小学”；1956年改称“贡山县第二完小”。
当时已发展成为一所高级完全小学，成立了少先队组织。
“文革”期间又改称“丙中洛完小”。
1984年开始，学校开设了一个民族寄宿制班，到1996年增设了四个民族寄宿制班和一个学前班。
2003年以前，丙中洛学区，下辖秋那桶村嘠干堂小学、尼大丹小学、碧旺小学；甲生村甲生小学、同心小学、四季桶小学；形它小学、丙中洛村丙中洛完小、扎那桶小学、王期小学、打拉小学；双拉村双拉小学、九桶小学、毕比利小学、小查腊小学15个校点。
2004年丙中洛学区改称丙中洛中心校，丙中洛中心校在上级党委政府和教育主管局的领导小，实行了集中办学，将全乡15个校点撤并为9个校点，将全乡四至六年级的学生都集中到丙中洛完小就读，班级增设到9个班级。
2006年发展到设有13各班级（包括一个学前班）的乡级中心完小。
2007年将丙中洛完小改称“丙中洛红塔小学”。
2009年9月初，在主管局的正确领导和大力支持下，从我乡的实际出发，为了进一步深化教育改革，推进我乡集中办学的步伐，科学整合教育资源，提高教育质量，加强合理布局，将全乡4个校点拆并到丙中洛中心红塔小学。
2010年3月初，又将4个校点拆并到丙中洛红塔小学，这样一来，丙中洛中心校在贡山县四乡一镇率先实现了全乡高度集中办学模式，使我乡集中办学又上了一个崭新的台阶。
丙中洛中心校长期以来始终坚持以马列主义毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想以及科学发展观为办学的指导思想；以“以人为本”、教育的“三个面向”和“努力提高民族文化素养，推动经济社会各项文化事业的发展为目标，以教育改革、实施九年义务教育及素质教育、新课程改革为契机，以实行集中办学为突破口，认真贯彻落实党和国家的各项方针和政策。
为了努力打造一所“校园美、师资强、秩序好、质量高”的贡山县示范窗口学校。
由于高度集中办学，教育资源得到了充分的优化配置和利用。
义务教育阶段标准化建设学校基本情况调查表
备注
义务教育阶段标准化建设学校基本情况调查表
学校（盖章）：
主要指标 验收内容 验收要求 学校现状
填表时间：2014年
月
日
ห้องสมุดไป่ตู้
对照标准缺差情况
1.小学配备有1个科学实验室。 实验室和辅助用房达标(9分) 初中24个班以下的配备理化生实 验室各1个，24个班以上的配备 理化生实验室各2个；教学仪器 符合国家标准或省要求（15分） 教学仪器达标（6分)。 教学 装备 2.小学生均图书15册，初中生均 图书室达标（3分） （40分） 图书25册(8分) 生均图书达标（5分） 3.小学和初中每一个班级配有多 每个班级均配备多媒体远程设备达标（8分） 媒体远程教学设备 体育器材达标（3分） 4.小学、初中体育、音乐、美术 音乐器材达标（3分） 器材达到国颁标准（9分） 美术器材达标（3分） 在校学生规模适度（2分） 5.在校学生规模适度，班额符合 班额符合国家和省规定标准（6分。若少数班 国家和省规定标准，有符合标准 级存在大班额现象，但是较往年持续下降赋3 学校 的教学用房；有符合学校自身条 分，其他不赋分） 建设 件的运动场地和设施；有适应学 学校教学用房满足需求（2分） （20分） 生生活需要的食堂（伙房）和厕 学校从自身条件出发落实运动场地和设施（5 所（20分） 分） 学校食堂（伙房）适应学生生活需要 6. 学校校长符合任职资格条 校长符合任职资格条件(3分) 件，并由教育行政部门归口管理 师资 由教育行政部门归口管理(3分) （6分） 配备 （15分） 7.学校教师配备符合省规定编制 学校教师配备符合省规定编制标准 标准，各学科教师齐全 学科教师齐全（4分） 学校有健全的图书、仪器、器材管理制度（2 9.配备的图书、仪器、多媒体设 分） 备、音体美器材等管理有制度， 有使用记录（2分） 使用有记录，发挥其在教育教学 器材保管良好（2分） 中的作用，提高使用效益(9分) 图书、仪器、器材使用率较高，发挥效益较 好（3分） 学校 管理 学校有健全的规范办学行为、财务管理、环 （25分） 境卫生整治等方面的制度(3分) 10.学校教育教学行为、财务管 学校财务管理符合各项规定要求(3分) 理规范，校园环境卫生整洁（16 无违背教基〔2009〕11号文件的不规范办学 分） 行为（8分） 学校有常态化的环境卫生管理制度、情况良 好（2分）
一年级学生基本情况调查表
葛石小学学生基本情况登记表
1、因学生需要您提供的信息办理学籍，请家长一定根据户口簿信息正确填写，书写认真。
2、特异体质情况：包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血、过敏以及其他严重的疾病等。
（没有特异体质的请填无）
3、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
（没有的请填无）
4、请您如实填写特异体质的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学校基本情况一览表
19 是否完成校园四路对射视频建设
是√ 否□
技防 建设 情况
视频留存期限是否达到 30天
校园主要出入口 “一键报警设备”
配置套数
是√ 否□
校园自建四路对射视频 是否与公安机关联网
校园重点部位是否安装视频监控 （教学楼、学生宿舍楼、厨房、物理/
化学实验室、运动场等）
3 校园“一键报警”是否接入公安机关
是√ 否□ 是√是√ 否□
是√ 否□
X光机
校园安检设备
配置情况 （填写
安检门
设备数量）
手持金属 探测器
1台
校园主要出入口是否达到“人车分流 ”及防冲撞效果
是√ 否□
防暴头盔 2 防护盾牌 2
校园安全 防护装备 防刺背心 2 防割手套 2
配置情况
（填写各项 橡胶警棍
2
强光电筒
2
装备总量）
自卫 喷雾剂
2 安全钢叉 2
校园自建视频数量
12
校车数量
校园是否有设 置专门厨房
1 是√ 否□
校园是否设有物理/化学 实验室
是□ 否√
人防 建设 情况
保安员总数
3
是否完成最小应急单位组建
专职保安员总数 兼职保安员总数
是√ 否□
2 发动义警人数
（含保安、教职工
1
、家长）
每岗最小应急单元人数
15 5
物防 建设 情况
围墙高度是否≥2m 是否实行封闭式管理
学校基本情况一览表
学校名称
主管部门
学校属性
学校地址
学校 基础 信息
学校性质
（①幼儿园、②小学、③初中、④高中、⑤九年一贯制、⑥十二年一 贯制、⑦初高中联办、⑧调整后中职技能学校、⑨其他学校）
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附录3 学校基本情况表
“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测
学校基本情况表（表2）
为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。
甘肃省（区）甘州县学校沙井镇西六小学(单位盖章)填表人王兴茂（签字）学校编号________填表日期 2014年10 月 27 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）
一、基本信息
1. 学校性质： [1]教学点 [2]村小﹀ [3]中心小学[4]普通初中 [5]九年一贯制学校 [6]完全中学 [7]其他，请说明_____________
2.学校所在地：[1]村里﹀ [2]乡镇所在地 [3]县城
3. 学生总数 132 人，共有 6 个年级，共 6 个班级，包括从一年级到六年级。
4. 学校寄宿生 0 人，其中，享受国家“一补”的学生数 0 人；“一补”
的标准为小学生每人每学年元，初中生每人每学年元；
享受其他地方补助经费的学生 0 人，小学生补助标准每人每学年
元，初中生补助标准每人每学年元。
5. 教师总数 9 人。
二、学生就餐情况
1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天3元，每学年补助200天。
2．“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）
食堂供餐 132 人；企业（单位）供餐/加餐 0 人；家庭（个人）托餐 0 人。
3．“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）
[1]免费为学生提供一顿饭 1)有﹀，包括132名学生
2)无
[2]在学生餐中增加免费的饭菜 1)有，包括_____名学生
2)无﹀
[3]免费为学生提供副食、学生自己承担主食 1)有，包括_____名学生2)无﹀
[4]纳入学校日常伙食中 1)有，包括_____名学生2)无﹀
[5]其他方式1)有2)无﹀如有，请说明_______________________________________
4．企业（单位）供餐/加餐的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”
或“无”）
[1]提供正餐 1)有﹀，包括132名学生 2)无
[2]在学校正餐时提供固定食物 1)有，包括132名学生 2)无﹀
[3]课间加餐 1)有，包括_____名学生 2)无﹀
5.企业（单位）供餐/加餐的学校，请填写上一周企业供应给每个学生的食物名称及重量
*“食物名称”填写食物完整的商品名，例如“草莓味牛奶”。
重量：固体食物记录单位为“克”，液体食物记录单位可以为“克”或者“毫升”
三、学校是否有食堂？ [1]有﹀ [2]无 (如果选“无”，请跳到第
三部分第8题）
1．学校食堂经营方式： [1]学校自己管理﹀ [2]个人承包 [3]公司承包
2. 工作人员 1 人。
3. 学校食堂操作间（厨房）的面积： 48 平方米。
4．是否有餐厅：[1]有，面积为______平方米 [2]无﹀
如有餐厅，是否有桌椅：[1]没有 [2]只有桌子 [3]只有椅子 [4]有桌子和椅子
5. 学校食堂一天提供几顿饭？ 1 （顿）
5.1 食堂是否提供早餐？ [1]是﹀，供应时间在： 8 点钟 [2]否
早餐通常提供哪些食物（可多选）：
[1]主食﹀ [2]咸菜 [3]蔬菜﹀ [4]肉类或鸡蛋﹀ [5]豆类
[6]牛奶 [7]水果
5.2 食堂是否提供午餐？ [1]是 [2]否﹀
午餐通常提供哪些食物（可多选）：
[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛
奶 [7]水果
5.3食堂是否提供晚餐？ [1]是 [2]否﹀
晚餐通常提供哪些食物（可多选）：
[1]主食 [2]咸菜 [3]蔬菜 [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛
奶 [7]水果
6. 多数学生在校饮水情况（可多选）：
[1]学校提供白开水 [2]学校提供购买的桶装水 [3]学生自带或购买水﹀
[4]学生直接饮用自来水﹀ [5]学生直接饮用井水/河水/湖水 [6]其他（请注明）
四、健康教育课情况
1．学校开设健康教育课了吗？
[1]没开设﹀ [2]开设了，但没有上过 [3]开设了，但未定期上课
[4]开设了，并且定期上课（如果选1或2，请跳到第五部分）
2．学校多长时间上一次健康教育课？
[1]基本不上 [2]每月不到1次 [3]每月1次 [4]每两周1次 [5]每周1次
五、其他信息
1．学校是否经常使用“学生电子营养师（农村版）”？
[1]是，使用频率约为 [1]仅用过一两次 [2]每个月用1次 [3]每周用1次
[4]每天都用
[2]否，没有使用的原因包括（可多选）：
[1]没有安装﹀ [2]不会使用 [3]没有时间用 [4]不需要用
2．学校是否有小卖部？ [1]是 [2]否﹀
如果有，都卖什么东西？（可多选）
[1]笔或本等文具 [2]玩具 [3]小食品 [4]饮料
3. 学校是否收取学生伙食费：
[1]不收﹀ [2]收，住宿生每人每月元，走读生每人每月元。
4. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善措施？
[1]是 [2]否﹀（若选择“否”则跳至问题5）
4.1 其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选）？
[1]提供食物，主要有（可多选）
(1)牛奶 (2)鸡蛋 (3)豆类 (4)肉类 (5)主食 (6)蔬菜 (7)水果 (8)其他
[2]营养知识的宣传教育 [3]改善学校食堂设施
[4]食物强化 [5]资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜
[6]其他营养改善措施，请说明_______________________（限20字）
4.2开展上述学生营养改善措施的经费来源是：（可多选）
[1]省/市/县财政 [2]社会组织（如扶贫基金会等） [3]企业/公司 [4]个人
5. 过去一年内，学校是否安排学生统一服用驱虫药物？
[1]是，服药时间为____年___月 [2]否﹀
6. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？政府应加大对学校食堂及餐厅的修建和配套设施的投入。
（限40字）。