噎膈ppt

2014-11-2 中医内科学
后期正虚为主，可见：
津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、 舌质红、少津
气虚阳微：面色晄白、形寒气短、 面浮足肿
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治疗原则
噎膈本虚标实之证，故当急则治 其标、缓则治其本。
初期 -- 标实为主，气结、痰浊、
瘀血的不同，确立治疗原则，但均需 加入滋阴养血润燥之品，
网脱落细胞检查、 CT 等有助诊断。
贲门失弛缓症
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食道炎症
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食道溃疡
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后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子
等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜
仲等温肾阳，为阴中求阳之法。
•中气下陷，少气懒言，可用补中益气 汤
•脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补
汤。
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转归预后：
预防调理：
1 ．养成良好的饮食习惯，勿食过烫、 粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。
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叶天仕《临证指南医案· 噎 膈》“噎膈之证，必有瘀血、
顽痰、逆气，阻膈胃气。”
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二、酒食所伤 嗜酒无度 过食肥甘 湿 热 内 蕴 痰 浊
+
气 瘀
、
结 食 道
噎 膈
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二、酒食所伤
恣 食 辛 香 燥 热
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伤 津 耗 液
脉象：脉弦细数。
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治则：滋养阴液，清热散结
方药：五汁安中加味。
方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。
生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。 可加沙参、石斛、生地、熟地等双补 胃肾之阴，以增疗效。
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•若肠中燥结，大便不通，可用大黄 甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。 •胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀 子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降 火止吐。
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后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴
润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。 用药上
•攻伐匆伤正气，补勿塞滞
•辛燥之药不可多用
•滋腻则有伤脾胃
•以清润和降为顺，顾护胃气为先。
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分证论治 一、痰气交阻
主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷， 甚则疼痛，情志舒畅时减轻
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噎证:《诸病源候论》 首见噎证。
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
2．病因 《内经》：津液与情志；
《济生方》“寒温失宜……饮食乖度”
《景岳全书》“ 酒色过度”，“少年少 见。”
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3.病机：
《局方发挥》--强调热结津血 亏耗
“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以 “润养津血，降气散结” 。
2．保持情志舒畅
3．早期诊断，早期治疗。
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常用中成药:
六神丸 10-15粒 4次 /日
冬凌草片
西黄丸
5片
½丸
3次/日
2次 /日
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病案: 某男， 31 岁，因吞咽困难 2 年加剧 1个月，于1998年2月15日初诊。 患者于 1996 年 2 月份因吃冷饭而致 食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐 ，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查 ，示食道下端贲门处有6CM长的狭窄段 ，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为 食道下贲门痉挛。
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噎膈：痰、气、瘀郁结 于食道 食管狭窄
二、发病：中、老年为主
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三、源流 1．病名 膈证:《内经》首见膈证。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、 膈气。指食入阻隔，未曾入胃 即吐出者。 病因：津液与情志； 病位：胃
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《素问 · 通评虚实论》“ 膈塞闭绝， 上下不通，则暴忧之病也”。 《灵枢 · 四时气》“ 饮食不下，膈 塞不通，邪在胃脘” 。
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《景岳全书》 --阳气衰弱为主
“惟中衰耗伤者多有之”，“下 以命门无火，气不化精，所以凝结 于下而治节不行……即噎膈之属是 也”。 清代叶天士“食管窄隘使然”， 认识已趋完善。
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证候特征
1、单纯表现为噎。 2、早期:噎证
中期:噎
膈
晚期:膈证,伴有气血虚弱
病位：食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
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脏腑相关：食道、胃与肝脾肾
1、经脉相连
2、生理上相互促进
3、病理上相互影响
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噎膈轻证： 由于肝脾气结，痰气交阻； 或因胃津亏虚，食道涩滞； 均使食物咽下不顺， 噎膈重证： 痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气； 胃津亏耗而损及胃阴； 食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐， 水饮亦难咽下。
兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥， 大便艰涩 舌象：舌红，苔薄腻
脉象：脉弦滑。
治法：开郁化痰，润燥降气
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方药：启膈散为主方。
丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。
沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。
荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 •可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。
•加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
地黄、当归滋阴养血；桃仁、 红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻 升清降浊。 •酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛 瘀通络；
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•海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软 坚化痰。 •牛乳汁润其燥。
•呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁； •气虚加党参、黄芪；
•气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐 瘀汤； •服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。
•火灼津伤，可用滋阴清隔饮。
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三、瘀血内结
主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得 下，甚则滴水难进。 兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体 消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤 豆汁，或便血 舌象：舌红少苔，或带青紫
脉象：脉细涩。
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治法：滋阴养血、破结行瘀
方药：通幽汤为主方。
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四、范围
食道癌、贲门癌、食道憩室、 食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门
失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食 难下时，可参照本篇辨证。
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病因病机
一、忧思郁怒
津 液 不 布
忧 思 伤 脾
郁 怒 伤 肝
脾 气 结 肝 气 结
痰
痰气 痰 气 瘀 食 道
血瘀
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阴损及阳，肾之精气并耗，脾之 生化告竭 形体消疲日甚，或伴 肢体浮肿，病情危重。
在此阶段，阳竭于上，而水谷不 入，阴竭于下而二便不通，称为关格， “关则小便不利，格则吐逆”。是开 合之机已废，阴阳离决的表现。
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诊断 一、征候特征：
初起为吞咽困难，或食道内有异物 感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随
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病程： 新病多实或实多虚少 久病多虚或虚中夹实。 症状： 吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀 痛者为实。 食道干涩、饮食难下或食入即 吐者多虚。
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2．辨别标本：
初起标实为主，可见： 气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气 频作 血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处 不移 痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎
反胃
《金匮要略》称为“胃反”， 《圣惠方》“反胃”。 食入之后，停留胃中，朝食暮 吐，皆属未消化食物。
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病因：
饮食不当，饥饱不常；
或嗜食生冷，损及脾阳；
或忧愁思虑，有伤脾胃；
以致中焦虚寒，不能消化谷食， 终至呕吐而出。
《圣济总录》“食久反出，是无火也。”
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呕吐：患者进食并无困难，食物从胃
而出。与噎膈进食困难，食物不曾入
胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进
食并无妨碍。
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辨证论治
一、辨证要点：
1．辨虚与实：
病因 忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。 热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥，气虚阳微--虚。
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晚期食道癌症
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即吐出，甚则吐出物如赤豆汁 胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，
精神衰惫。
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二、诱因和相关因素：
平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、 情志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查：
食道吞钡、胃镜及活检、食管拉
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病人先后服中西药治疗后症状 时好时发，最近 1 个月因心情不畅， 吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难 下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口 干咽燥，大便干结，数日一行，神 疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体 消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。 请回答：诊断、辨证分型、治则、 处方用药
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•嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆
•呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭 汤降逆消痰。 •痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、 温胆汤、导痰汤、来复丹。 但中病即止，以免伤津。
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•大便不通，可用增液承气汤生津润下，
二、津亏热结
主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固 体食物难入， 兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤 枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷 饮，大便干结， 舌象：舌红干，或带裂纹
津 伤 血 燥
食 管 干 涩
噎 膈
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三、年老肾虚
年 老 体 衰
纵 欲 过 度
阴 液 亏 耗
食 道 干 涩
噎 膈
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阴损及阳
肾阳虚 脾胃阳虚
运化无力
痰瘀互结
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综上所述
病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚， 相关因素: 水土、禀赋。 相互影响、互为因果 病机：气滞、痰阻、血瘀
噎 膈
刘凤斌
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概述
一、概念
噎膈 : 食管干涩、食管狭窄导 致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则
食物不能下咽入胃、食入即吐为 主要表现的一种病证。
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噎 即噎塞，吞咽之时噎塞
不顺； 膈 为格拒，食管阻塞，饮 食不能下咽入胃，食入即吐。
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反胃日久，可致肾阳亦虚，所 谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水 谷，则病情更为严重。
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【症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐， 暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉 舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡， 苔薄，脉细缓无力。 【治法】温中健脾，降气和胃
【方药】丁沉透膈散。
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鉴别诊断
反胃：《金匮要略》“朝食暮吐， 暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃 反”。食物能全部入胃，入胃后 从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝 吐特点。
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四、气虚阳微
主症：长期吞咽受阻，纳食下不，面 色晄白，精神疲惫，形寒气短 兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀 便溏。
舌象：舌淡，苔白
脉象：脉细弦。
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治法：温补脾肾、益气回阳
方药：温脾用补气运脾汤，
温肾用右归丸。
前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补 气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降 逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆 止吐。