噎膈的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

噎膈的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

(附：反胃)

噎膈是由饮食、七情内伤和久病年老导致气、痰、瘀阻滞食道，津枯血燥，食管狭窄，食道干涩，临床以吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或食入即吐为主要表现的病证。噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下，或食入即吐。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱，故往往以噎膈并称。

膈之病名，始见于《内经》。如《素问·阴阳别论篇》说：“三阳结谓之膈。”《素问·通平虚实论篇》说：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”。《灵枢·四时气论》云：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。明确指出了发病脏腑与胃、大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病影响较大。《景岳全书·噎膈》则认为与“酒色过度”有关，并谓“少年少见此证”，对于病因的认识有一定的发展。关于噎膈的病理，历代医家有不同的认识：，有强调热结津血亏耗者，如《局方发挥》“血液俱耗，胃脘干槁”致生噎膈之论；有认为以阳气衰弱为主者，如《景岳全书·噎膈》说，此证“惟中衰耗伤者多有之”，“正以命门无火，气不化精，所以凝结与下而治节不行……即噎膈之属也”。《临证指南医案·噎膈反胃》提出“脘管窄隘”。清·李用粹《证治汇补·噎膈》则认为，噎由气滞、血瘀、火炎、痰凝、食积五种，均由七情之变所

致。叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》中也指出：“脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至矣”，并提出“治宜调养心脾，以舒结气，填精益气，以滋枯燥”的治法。

西医学中的食道癌，贲门癌，贲门痉挛，食道贲门失弛缓症，食道憩室，食道炎，食道狭窄，胃神经官能症等，出现本病证表现时均可参照本节内容辨证论治。

【病因病机】

噎膈的病因复杂，主要于七情内伤，酒食不节，久病年老有关，致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降而成。

(一)病因

1．饮食所伤长期食用霉变食品、腌制熏烤之物，恣食辛辣、煎炒油炸食物；或进食过热、过快、粗糙食物，或饮烈酒无度，既可损伤食管、内伤脾胃、耗损胃阴，又可助湿生痰，酿成痰热，化热伤阴，导致食管干涩，胃气不降；痰热瘀阻食管胃口，妨碍吞咽而发生噎膈。

2．七情内伤因情志因素而致噎膈者，多由忧思恼怒而成。忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏，阻于食道；恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁则血停，瘀血阻滞食道，气滞、痰阻、血瘀郁结食道，饮食噎塞难下而成噎膈。

3．久病年老胃痛、呕吐等病变日久，损伤脾胃，饮食减少，气血化源不足，津竭胃脘枯槁；或年高体衰，精血

亏损，气阴渐伤，津气失布，痰生气阻，气滞血瘀，痰瘀互阻，而成本病。

(二)病机

七情内伤，饮食所伤，年老久病可致肝、脾、肾三脏功能失常。脾为胃代行津液，脾之功能失调，健运失司，脾不运化水湿，可聚湿而为痰；脾失健运，则气血化源不足，津血枯竭则胃脘枯槁；肝之疏泄失常，则气失条达，可致气滞血瘀或气郁化火；肾阴不足，肾之阴精不能循足少阴之脉濡养咽嗌，。肾阳虚不能温运脾土，脾运失司，痰浊内生。以致气滞，痰阻，血瘀，使食道狭窄，胃失通降，津液干枯失濡而成噎膈。

1．基本病机主要是气滞、痰阻、瘀血阻滞于食道，津枯血燥，而致食管狭窄，食道干涩。

2．病位在食道，属胃所主。与肝、脾、肾三脏有关。 3．病理性质病理性质总属本虚标实。标实为气滞、痰阻、血瘀，本虚为津枯血燥，阳气衰微。标本之间可相互影响，在不同阶段；标本虚实側重有异。

4．病机转化本病初期，以标实为主，由痰气交阻于食道和胃，故吞咽之时梗噎不顺，噎塞难下，食入即吐。久则气郁化火，或痰郁生热，伤阴耗液，或气郁血滞，痰瘀蕴结，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。以至阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，晚期不能输布津液，痰气郁结倍甚，

多形成虚实夹杂之候。可导致后天之气败绝的危重衰竭之候。

5．预后本病的预后，与病情的发展有关。如病情始终停留在噎证阶段，只表现为吞咽之时哽噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展，一般预后尚好。若病情继续发展成膈，后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，脾虚失其健运，后天之气败绝，预后极差。

【诊断要点】

1．临床特征轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或异物感，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。重症患者见持续性，进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

2．病史起病缓慢，常表现由噎至膈的病变过程，常有情志不畅，饮食不节，年老肾虚等病史，多发于中老年。 3．辅助检查胃镜检查及组织活检，X线上消化道钡餐，食道脱落细胞检查，CT等检查有助诊断。

【鉴别诊断】

1．噎膈与反胃两者都有食人即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，梗塞不下，即食即吐，或徐徐吐出；反胃多系阳虚有寒，主要表现为食尚能人，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，无吞咽困难，梗阻症状，进

食不困难。

2．噎膈与梅核气二者都见咽中梗塞不舒的症状。噎膈多为痰、血瘀阻食道，系有形之物淤阻于食道，吞咽困难。梅核气则为痰气郁阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状，即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物梗噎不顺，或吞咽困难，食人即吐的症状。

【辨证论治】

（一）辨证要点

1．辨明虚实因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者为实；因热邪伤津，房劳伤肾，年老肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食不下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨。

2．分别标本噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主，既可见梗塞不舒、胸膈胀满、暖气频作等气郁之证；又可见胸膈疼痛，痛如针刺、痛处不移等瘀血之候，以及胸膈满闷、泛吐痰涎等痰阻的表现。后期以正虚为主，出现形体消瘦、皮肤干枯、舌红少津等津亏血燥之候；或面色无华、形寒气短、面浮足肿等气虚阳微之证。临床辨证时应仔细辨明标本的轻重缓急。

(二)治疗原则