呃逆的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

呃逆的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

呃逆是因外邪、饮食、情志和病后体虚等导致胃失和降、胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要临床表现的病证。

关于本病证的名称，历代各有所异。《内经》称为“哕”，元以前医书多称之为“哕逆”、“咳逆”、“吃逆”，《丹溪心法》称为“呃”。自此之后称之为呃逆。

《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即为本病，如《素问·宣明五气篇》曰：“胃为气逆，为哕。”《灵枢·口问》篇说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也。”阐发了产生呃逆的病位和肺胃有关。在治疗上，《内经》又记载了取嚏及转移病人注意力以达到止呃等简易方法，如《灵枢·杂病》篇云：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而立迎引之，立已；大惊之，亦可已。”至今对呃逆之轻者，仍有治疗价值。《金匮要略·呕吐哕下利病》把它分为三种类型；属于寒呃者，如经文曰：“干呕哕，若手足厥逆者，橘皮汤主之。”；属于虚热者，如经文曰“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”；属于实热者，如经文曰“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。”；这种分类和治法，为后世划分寒热虚实辨证施治奠定了基础。本病

在唐宋，还以呃逆称为“哕”，如唐·孙思邈《备急千金要方·呕吐哕逆》以呃逆称为“哕”；宋·严用和在《重订严氏济生方·咳逆论治》以呃逆称为“咳逆”。“呃”之病名始见于元代，如元·朱丹溪《丹溪心法·咳逆》指出：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。亦有热呃，亦有其他病发呃，视其有余不足治之。”明代张景岳，进一步把呃逆病名确定下来并进行了类证鉴别，如《景岳全书·呃逆》篇说：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”

西医中的单纯性膈肌痉挛，或其它疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管疾病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

呃逆的病因多由饮食不当、情志不和和体虚病后所致。胃失和降、气逆动膈是呃逆的主要病机。

(一)病因

1．感受外邪外感风寒之邪犯胃，或寒邪直中胃肠。可致寒遏胃阳，壅滞气机，胃失和降，气逆动膈冲喉而成呃逆。

2．饮食不当进食太快，过食生冷，或过服寒凉药物，中寒气凝，胃失和降，胃气动膈，导致呃逆。或过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，气逆动膈，发生呃逆。或暴饮暴食，食滞胃脘，积谷不化，皆可以使胃失和降而致胃气上逆，上逆之气动膈而致呃逆。

3．情志不遂恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈；或肝郁克脾，脾运失职，痰浊内生，气郁痰阻；或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气挟痰浊上逆动膈，发生呃逆。

4．体虚病后素体虚弱，年高体虚，或大病久病，或吐下太过，虚损误攻，均可损伤中气，或胃阴耗伤，或脾胃阳虚均可导致胃失和降，发生呃逆。甚则病久及肾，肾气失于摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动膈，均可发生呃逆。

（二）病机

胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺处膈上，其主肃降，手太阴肺经之经脉，还循胃口，上膈，属肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响。胃气和降有赖于肺气肃降相助，若邪袭脾胃，可致胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。胃中寒气内蕴，胃失和降，上逆动膈，可致胃中虚冷证；燥热内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不降，胃失和降，可致胃火上逆证；肝失疏泄，气机不畅，津液失布，痰浊内生，可致

气郁痰滞。此外，胃之和降，有赖于脾气健运和肝之疏泄，若脾失健运或肝失疏泄，则胃失和降，气逆动膈，亦成呃逆。肺之肃降与胃之和降，还有赖于肾的摄纳，若肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气，失于和降，冲气上乘，夹胃气上逆动膈，亦可致呃。

1．基本病机主要是胃失和降，胃气上逆动膈。

2．病位呃逆的病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。

3．病理性质病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降，胃气上逆动膈；虚证多由脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆所致。但亦有虚实夹杂并见者。

4．病机转化呃逆病机转化决定于病邪性质和正气强弱。寒邪为病者，主要是寒邪与阳气抗争，阳气不衰则寒邪易于疏散；反之，胃中寒冷，损伤阳气，日久可致脾胃虚寒之证。热邪为病者，如胃中积热或肝郁日久化火，易于损阴耗液而转化为胃阴亏虚。气郁、食滞、痰饮为病者，皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证。脾胃虚寒和胃阴不足者，可使正气亏虚日渐加重，反过来便易感邪，而成虚实夹杂之证。

5．预后呃逆之证，轻重预后差别较大。如属单纯性呃逆，偶然发作，大都轻浅，预后良好；若出现在急、慢性疾病过程中，病情多较重；如见于重病后期，正气甚虚，呃逆

不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉沉细伏者，多属胃气将绝，元气欲脱的危候，预后不良。

【诊断要点】

1．临床特征呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。常伴有胸膈痞闷，胃脘不适，和情绪不安等症状。

2．病史多有受凉、饮食、情志不遂等诱发因素，以突然发病为多见，亦可迁延不愈为久病。或呃逆成年累月不愈者，但临床上较少见。

3．辅助检查单纯性膈肌痉挛无需做理化检查，胃肠钡剂X线透视及内窥镜检查或肝、肾功能及B超、CT等检查有助于导致呃逆原发病的诊断。

【鉴别诊断】

1．呃逆与干呕两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。

2．呃逆与嗳气两者均为胃气上逆之候，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，呃逆乃胃气上逆动膈，喉间气逆而发出的呃呃之声，两者不难区分。

【辨证论治】