肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗分析

肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗分析
作者：王辉
来源：《维吾尔医药》2013年第02期
摘要：目的：探讨肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗措施。

方法：对60例肝硬化门静脉高压症并大出血患者行脾切除、贲门周围血管离断术，回顾性分析其临床资料。

结果：58例患者治愈，2例死亡。

结论：脾切除、贲门周围血管离断术适应证宽，既控制了出血，又解决了脾功能亢进问题，术后并发症少，是临床治疗肝硬化门静脉高压症并大出血的安全可靠的术式。

关键词：门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术
门静脉的血流受阻、血液淤滞，引起门静脉系统压力的增高。

临床表现脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水。

具有这些症状的疾病称为门静脉高压症[1]。

门脉高压症常出现食管胃底静脉曲张、脾动脉亢进等并发症，其中食管胃底静脉曲张又可继发上消化道出血、诱发肝性脑病等严重并发症，病死率高，临床只有肝移植才是治本的治疗措施。

从我国现实的国情出发，接受肝移植的患者仍属少数，而传统治标的门奇断流术、分流术、曲张静脉的套扎及硬化剂注射仍是主要的治疗方法[2]。

我科于2008年10月～2012年10月共收治60例该患者，均行脾切除、贲门周围血管离断术，具体分析报告如下。

1.资料与方法
1.1临床资料本组60例患者，男36例，女24例；年龄34～72岁，平均56.5岁；既往有肝炎及肝硬化病史，肝功能分级A级45例，B级13例，C级2例；急诊手术24例，择期手术36例。

1.2 手术方法全身麻醉后，采用左上腹经腹直肌切口或左侧肋缘下切口，⑴先行脾切除：切断左侧胃结肠韧带，和大部分脾胃韧带，先结扎脾动脉，轻柔挤压脾脏变软变小后，进而切断脾肾、脾膈、脾结肠韧带，再进一步切断脾胃韧带机胃短血管，最后切断结扎脾蒂；⑵贲门周围血管离断术：切断胃网膜左动、静脉，保留胃网膜右动、静脉。

离断胃后静脉，找到左膈下静脉，并切断、结扎。

显露胃左动、静脉，在胰上缘将胃左动、静脉主干结扎、切断。

将胃体向下牵拉，游离食管下段6～8cm，分离、切断、结扎高位食管支。

将贲门下方3～5cm内曲张静脉逐一分离、切断、结扎或行贯穿缝扎。

胃角处结扎胃右动脉。

使食管下段与上半部胃处于游离“悬”空状态，胃大小弯浆膜化，食管下段及贲门用胃底“围巾式”包绕。

大网膜常规覆盖后腹膜创面及肾周围脂肪囊，术毕于脾床常规放置乳胶管或双套管引流。

术后处理：全部患者术后均给予保肝抗酸支持治疗，预防肝昏迷及肝肾综合征的发生。

维持水电解质平衡，维持
有效血容量，根据腹水情况每天适当运用白蛋白、血浆、利尿剂，密切观察血小板变化，如果血小板>200×109/L，应给予抗凝治疗。

2.结果
60例患者术中无死亡病例，术后死亡2例，58例患者治愈。

3.讨论
肝硬化是引起门脉高压的主要原因，可并发食管胃底静脉曲张，上消化道出血，腹水及肝性脑病。

外科手术仍是治疗的主要手段，其治疗主要是针对食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血，主要有断流术、分流术及肝移植术、肝移植受技术费用肝源的限制，基层无法开展，分流术技术要求高，并发症相对较多，分流术后减少了门静脉血的向肝灌流量的30%～50%，加重了肝脏损害，同时某些未经肝脏的有害物质直接进入体循环，是门体分流术后肝性脑病发病率高的主要原因[3]。

贲门周围血管断流术，是用于治疗门脉高压症并发食管及胃底曲张静脉破裂出血的常用手术，此手术操作较为简单易行，不减少肝硬变病人的进肝血流，术后肝功损害较轻，肝性脑病并发症较少，大多数病人可达到止血的目的。

同时切除巨脾，消除脾功能的亢进。

但门脉高压症断流术后再出血仍有较高的发生率，约在10%[4]。

我们总结贲门周围血管离断术后复发出血的主要与手术有关的原因是断流不彻底，遗留食管升支或称高位食管支[5]。

胃粘膜下血管的断流不彻底，断流要彻底必须要考虑胃壁血管断流，胃壁血管断流可以减少胃体部血液返流进入胃底部，降低胃底部血管的张力，延长术后胃食管粘膜下血管交通支再形成和曲张的时间，理论上可以减少术后复发出血的发生。

总之，脾切除加离断术既解决了脾亢问题，同时还解决了出血问题，并维持了入肝的血流量，对肝功能的影响相对较小，且操作较简单，术后肝性脑病的发生率和术后病死率明显较低[3]，值得临床推广。

参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉，外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005： 548.
[2]何振平，门脉高压症手术治疗的选择[J].肝胆外科杂志，2004，12（5）：324-326.
[3]杨昌明，陈辉，周巍，肝硬化并门静脉高压症行脾切除加断流术后肝脏纤维化指标的变化[J].外科理论与实践，2007：12.
[4]黄莛庭，重视对门脉高压症术后再出血的临床诊治[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（3）：129-130.
[5]杨镇，裘法祖，贲门周围血管离断术彻底断流的探讨[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（9）：550-552.。