深静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱

禁忌证
a. 广泛上腔静脉系统血栓形成 b. 穿刺局部有感染 c. 凝血功能障碍 d. 不合作，燥动不安的病人
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位
– 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 – 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 – 股静脉需要平卧
如何选择穿刺部位
穿刺法
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉和胸 锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种。
穿刺步骤（seldinger法）
消毒、铺巾 局麻定位
a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔
并发症
气胸（%） 血胸（%） 感染（‰） 血栓形成（‰） 误穿动脉（%）
颈内静脉 <0.1-0.2
8.6 1.2-3
3
不同穿刺部位 锁骨下静脉 1.5-3.1 0.4-0.6 4 0-13 0.5
股静脉 -
15.3 8-34 6.25
异位风险
低风险
高风险
（穿过右心房， （上行至颈
至下腔静脉）
内静脉，
• 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖 瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞 和右心室心肌梗塞等。
容量负荷试验
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
判断标准
• ΔCVP ≤2mmHg, 继续快速补液 • ΔCVP 2-5mmHg，暂停补液 • ΔCVP ≥5mmHg，停止快速补液
诊断： 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心 包填塞区别 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断
处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
每日评估留置导管的必要性
• 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 • 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策
中心静脉置管术
什么是中心静脉
• 右心房连接的上下腔静脉
• 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、 外周（PICC）
适应证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO
大多因进针部位较低或进针过深
表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊
处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
并发症---- 气栓
导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头
表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧
➢确定腹股沟韧带
➢触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动 脉内侧
➢旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖
指向脐
操作方法
➢Seldinger技术流程
深静脉置管技术的临床应用
血流动力学监测
• CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义 意义：反映右室前负荷
2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪， 持续监测CVP。 通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装 置、换能器、多功能监护仪相连。 置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持 续冲洗。
• CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回 心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的 指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可 靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助 于指导低血容量病人的扩容治疗。
完全性血栓栓塞6% vs. 0% –机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS)
JAMA 2001, 286: 700-7
所需材料
• 中心静脉穿刺套装 • 治疗包（消毒、铺巾） • 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 • 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 • 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料
甚至穿至
对侧锁骨
下静脉）
极低风险 （腰静脉丛）
选择哪个部位进行置管
• ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT
–145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管
• 预后
–股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p < .001) –股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs 1.9% (p < .001);
1.手测CVP的方法： 输液器,接生理盐水,让输液管路里液体自行下降到不降 为止,测量液柱高度。
①选定测压零点--右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间,坐位时右侧第二肋间。为减 少误差,尽量采取平卧位测压。
②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应 用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改 变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、 平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。
颈内静脉穿刺置管术
解剖特征
起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘。 上段位于颈内动脉后方 中段位于颈总动脉后外侧 下段位于胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
颈内静 脉
颈外静 脉
右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
并发症----神经和淋巴管损伤
原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位
淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致 乳糜胸
锁骨下静脉穿刺置管术
特点
1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜
并发症---- 误穿动脉
常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系
不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿。
b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气 胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎。
并发症---- 气胸
Baidu Nhomakorabea于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉穿刺方法
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图
锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图
股静脉穿刺置管术
解剖特点
股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股 沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动 脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静 脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标 志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行 股静脉穿刺容易成功。
外套管，捻转前进，扩管有度 d. 沿导丝置导管
封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推,
再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴
置管深度 a. 男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b. 左侧10cm，右侧13~15cm 过深，心律失常、影响监测结果
胸像确认管的位置 主动脉弓水平