糖尿病高危人群筛查及三级预防

糖尿病并发症筛查
• 必要时作进一步检查
• 对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜 病变者
• 应进一步作眼底荧光造影
• 有下肢缺血者
• 行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血 压比值
• 疑有心脏病变者
• 心脏超声、24小时动态心电图和血压监测
• 肾脏病变者
• 肌酐清除率测定
• 怀疑有神经病变者
糖尿病的一级预防
——预防糖尿病的
•
发生 重点人群中预防糖尿病的措施
• 糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动 减少、不适当的营养及生活方式等 • 加强筛查，尽早检出糖尿病前期状态及糖尿病 利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中 体检 利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体 检 通过各级医院门诊检查 加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病 对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有 关的疾病住院者，进行常规筛查
• 神经传导速度测定、痛觉阈值测定等
• 完成并发症筛查后，决定患者随访时间及 下一步处理
–对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病 患者应每年筛查一次。 –1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后 应每年筛查一次
• 尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库， 以便于随访和开展临床研究
糖尿病的三级预防
——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖 尿病人的生活质量
糖尿病高危人群
• IGT、IFG是2型糖尿病最重要的高 危人群，伴有肥胖、高血压、脂 代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史 则危险性更大
• 我国IGT向糖尿病转化，8-11%/年， 居世界前列。
高危人群筛查
• 重点人群： 1。年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴有超重者 （BMI≥25）。 （BMI =体重kg／身高M2) 2。年龄小于45岁者，有其他危险因素：肥胖； 糖尿病者的一级亲属；有巨大胎儿生产史 （ ≥4 kg ）或妊娠糖尿病史；有高血压， 高血脂。 3。年龄≥30岁的妊娠妇女；有多囊卵巢综合征 的妇女 4。常年不参加体力活动者 5。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿 剂等 6。以往有IGT或IFG者 如果筛查结果正常，3年后重复检查
2型糖尿病的治疗程序（续）
口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+ α-糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类* 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ α-糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 胰岛素补充治疗 口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合 血糖控制不满意
糖尿病的一级预防
——预防糖尿病的发生
• 生活方式干预
• 主食减少2-3两/日 • 运动增加150分钟/周 • 体重减少5%～7%
• 改变生活方式的目标
• • • • 使BMI达到或接近24，或至少减少5-7% 至少减少每日总热量400～500卡 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250～300分钟/周
• 三级预防------减少糖尿病残废率和死亡 率，提高生活质量
糖尿病的一级预防
——预防糖尿病的发
生
• 在一般人群
• 宣传糖尿病防治知识
• 在重点人群
• 开展糖尿病筛查
• 在高危人群 ：糖调节受损
提倡健康的生活方式 适当开展药物预防
糖尿病的一级预防
——预防糖尿病的发生
• 一般人群
• 加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、 症状、体征、常见的并发症以及危险因素 • 提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、 戒烟限酒、心理平衡 • 定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT） 或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预
糖尿病的二级预防
——预防糖尿病并wenku.baidu.com症
• 对糖尿病病人定期进行糖尿病并发症 以及相关疾病的筛查，了解病人有无 糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢 紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血 管疾病等，以加强相关的治疗措施， 全面达到治疗的目标
代谢控制和治疗的目标
• 对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教 育，如并发症的种类、危害性、严重性及 其危险因素等和预防措施等。 • 在糖尿病治疗方面，强调
血糖控制不满意
胰岛素替代治疗 多次胰岛素***
注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂
• 一级预防主要是在社区完成，在政府有关 部门领导和支持下，需要社会各有关方面 的帮助和支持，加强社会的组织和动员。 • 二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导 下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、 护理保健与治疗。 • 三级防治需要多学科的共同努力社区医疗 单位的关心、督促与随访帮助，需要综合 防治与专科医疗相结合，确保患者得到合 理经济的有效治疗。
糖尿病的三级预防
——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖 尿病人的生活质量
• 严重的周围神经病变
• 如痛性神经病变，患者可在血糖满意控 制并稳定一个时期后，病情可以得到缓 解或好转
• 严重的糖尿病足病变可以导致患者截 肢
• 教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和 足的保护，可以使截肢率明显下降
预防的基本原则
糖尿病并发症筛查
• 对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病 患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽 早发现和处理 • 并发症筛查
• 眼
视力、扩瞳查眼底
• 心脏
标准12导联心电图、血压
• 肾脏
尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌 酐比值、血肌酐和尿素氮
糖尿病并发症筛查
• 并发症筛查
• 神经 四肢腱反射 立卧位血压 音叉振动觉或尼龙丝触觉 • 足 足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现 皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳 毛脱落等 询问有关症状 • 血液生化检查 血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固 醇）、尿酸、电解质
• 严格地控制好血糖和血压可以降低 糖尿病患者的死亡率和残废率 • 通过有效的治疗，慢性并发症的发 展在早期是可能终止或逆转的
糖尿病的三级预防
——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高 糖尿病人的生活质量 • 预防失明：
• 定期地进行眼底并发症的筛查 • 在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征 的视网膜病变，及时给予治疗 • 视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治 疗而避免患者失明
2型糖尿病的治疗程序
新诊断的2型糖尿病患者 非药物治疗 饮食控制、运动治疗
血糖控制不满意
超重/肥胖 非肥胖
二甲双胍或格列酮类 口服单药治疗 或α-糖苷酶抑制剂
磺脲类或格列奈类或双 胍类或α-糖苷酶抑制剂
口服药间联合治疗
血糖控制不满意 血糖控制不满意 以上两种药物之间 磺脲类或格列奈类+ α-糖苷酶抑 制剂或双胍类 的联合 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*
高危人群的筛查
• 筛查方法：
推荐应用口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹 血糖，但仅测空腹血糖会有漏诊的 可能性。 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预 检手段
口服OGTT试验
• 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取 血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内 的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水 葡萄糖，则为82.5克） • 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30 分钟、1小时、2小时及3小时取血（用 于诊断可仅取空腹及2小时血）
差
>7.0 >10.0 >7.5 ≥140 /90 ≥27 ≥26 ≥6.0 <0.9 ≥2.2 >4.0
治 疗
血糖 (mmol/L) 空腹 非空腹 HbA1c (%) 血压 (mmHg) BMI (kg/m2) TC (mmol/L) HDL-C (mmol/L) TG (mmol/L) LDL-C (mmol/L) 男性 女性
药物干预
• 有相当数量的IGT者对生活方式干预 疗效尚不满意,需考虑药物干预 • 目前在全世界有几个药物干预预防 糖尿病的临床试验，涉及的药物有
二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、 奥利司他和格列齐特
• 药物干预对糖尿病的预防作用均比 生活方式干预的效果略逊一筹
一级预防的目标
• 纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖 尿病患病率 • 提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时 处理糖尿病
• 糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患 者重见光明
糖尿病的三级预防
——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿 病人的生活质量
• 预防肾功能衰竭
• 严格控制好血糖和血压
• 首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制 剂或其受体的抑制剂
• 有效地控制好血糖、血压，适当地限制 蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明 显地延缓糖尿病肾病的发生与发展
• • • • 非药物治疗的重要性 饮食治疗是基础治疗 对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标 1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗， 在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。 同时，注意保护残存的胰岛β细胞功能
2型糖尿病控制目标 (中国糖尿病指南，2003)
理想 尚可
≤7.0 ≤10.0 6.5~7.5 >130/80~<140/9 0 <27 <26 ≥4.5 1.1~0.9 <2.2 2.6~4.0
糖调节受损IGR------糖尿病前期状态
空腹血糖 mmol/l 7.0
糖尿病 糖调节受损
6.1
负荷后2小时血糖 mmol/l
7.8
11.1
空腹血糖 mmol/l 7.0 DM
IFG 6.1
IFG+IGT
IGT
负荷后2小时血糖 mmol/l
7.8
11.1
• FPG3.9~6.0mmol/L为正常 • FPG6.1~6.9mmol/L为IFG(空腹血糖 受损) • OGTT2hPG＜7.7mmol/L为正常 • OGTT2hPG7.8~11.0mmol/L为 IGT(糖耐量受损) • 2003年11月国际糖尿病专家委员会建 议将IFG的界限修订为 5.6~6.9mmol/L
糖尿病高危人群筛查 及三级预防
糖尿病的严重性和危害性
• 目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症 已成为主要的和日益严重的健康问题 • 2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它 的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿 命缩短8-12年 • 糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负 的压力
• 美国1987年糖尿病耗资204亿美元 • 美国1998年糖尿病高达1000亿美元 • 我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血 脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近 1000元人民币 • 这种花费有一半是用于大血管并发症治疗
糖尿病的危害
• 仅靠治疗已不能有效地遏制 糖尿病 • 预防，尤其是在高危人群中 进行糖尿病的预防极其重要
糖尿病诊断标准(1999-10)
1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平
≥11.1mmol/l(200mg/dl)
或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平
≥11.1mmol/l(200mg/dl)
儿童的糖尿病诊断标准与成人一致
血糖测定
静脉血浆（含水93%）糖值>静脉全血 （含水73%） 糖值 全血标本室温放臵1小时，血糖值下降
全血标本室温放臵4小时，血糖值下降
15%
3-6% 1030% 0.33% 0%
全血标本0-4℃放臵6小时，血糖值下降
立即离心后血浆标本室温放臵6小时，血 糖值下降
4.4~6.1 4.4~8.0 <6.5 <130/80 <25 <24 <4.5 >1.1 <1.5 <2.6
代谢控制和治疗的目标
• 在糖尿病治疗方面，强调
• 必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖 控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正 常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状 态 • 血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关 重要 • 加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极 开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何 监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的 病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法
• 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床
IGT、IFG人群的干预 •生活方式干预* •药物干预
健康饮食和增加体力活动为主要内容 的生活方式干预将有助于高危人群预 防糖尿病
详见一级预防
糖尿病的预防
糖尿病预防------三级预防目标
• 一级预防------预防糖尿病发生
• 二级预防------预防糖尿病并发症