减肥手术综述

十二指肠空肠旁路术治疗 2 型糖尿病的文献综述

2012-11-11 22:46来源：中华内分泌外科杂志作者：郑志海等

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早期的研究发现合并有2 型糖尿病（T2DM）的肥胖患者在接受减肥手术治疗后，体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常，且大部分不再需要任何降糖药来维持。越来越多的研究和临床资料表明减肥手术能显著改善T2DM，甚至可完全脱离糖尿病药物；并且，这些患者血糖恢复到正常范围始现于手术后初期（<1 周），远远早于体重下降。研究表明外科手术治疗T2DM 具有独立的机制，不是依赖于术后体重的减轻。这些既能减肥又能降血糖的手术包括Roux-en-Y 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、胆胰转流术（bil-iopancreatic diversion，BPD）、胃空肠旁路术（gastrojejunal by-pass，GJB）、十二指肠空肠旁路术（duodenal-jejunal bypass，DJB）等。其中，RYGB 一直被推崇为肥胖外科的首选术式，也是目前糖尿病外科最流行的术式。但它有严格的手术适应证，即要求T2DM 患者伴有病态肥胖症。对非肥胖型的T2DM 患者，是否仍有外科手术治疗的途径呢？在探索肥胖外科术式治疗T2DM 过程中，学者们发现将RYGB 改良为DJB，对血糖控制效杲仍然有效，且后者特别适用于非肥胖患者。目前全球已有多个治疗中心在研究DJB 治疗非肥胖型T2 DM 的疗效，现将DJB 术式及其机制等作一综述。

1、手术方式

DJB 治疗T2DM 是由Rubino 和Marescaux 提出。原手术名为Gastrojejunal bypass （CJB）或Duodenal-Jejunal exclu-sion（DJE），纵览文献，GJB 似乎是DJB 这个名词出现之前的一个过渡性称谓。使用DJB 更为确切。手术方式为：于幽门下1~2 cm 处将十二指肠和胃断开并闭合十二指肠残端；于Treitz 韧带下约30 ~50 cm 处切断上段空肠；将远端空肠和胃端端吻合；将近端空肠端侧吻合于胃空肠吻合口以下约50~100 cm 处（图1）。

2、临床疗效

DJB 改善或治疗T2DM 的研究始于最近几年。2007 年，巴西圣保罗的Cohen 等对2 例接受DJB 的非肥胖T2DM 患者（BMI 介于22~24 kg/m2）随访9 个月，术后15 周2 例完全脱离糖尿病药物且血糖控制良好，空腹血糖（FBG）恢复正常（分别从术前的148、178mg/dl 均降到<100mg/dl），糖化血红蛋白（HbAlc）术后3 个月内依复正常，术后9 个月内保持稳定；更重要的是，2 位患者体重都没有下降，说明DJB 术治疗T2DM 的机制不依赖于体重的减轻。2009 年，Ramos 等对BMI <30 kg/m2 的20 例实施腹腔镜下十二指肠空肠旁路术（LDJB）。术后6 个月不服用降血糖药情况下，FBG 平均下降43. 8%，HbAlc 下降22.8%，结果差异有统计学意义。C 肽到第3 个月开始上升，在术后3-6 个月内有显著上升（25%），结果差异有统计学意义。术后6 个月只有2 例需服用口服降糖药物。Geloneze 等对12 名非肥胖型糖尿病患者进行了一项前瞻性的病例对照研究，术后24 周，DJB 组患者空FBG 水平、胰岛素平均日用量显著下降；10 例在术后停用胰岛素，但需口服降糖药，而在BMI、血压、血脂等方面没有显著差异。Ferzli 等对7 例接受LDJB 的非过度肥胖T2DM 患者（BMI <35 kg/m2）随访12 个月，其临床症状（包括疲劳、肢体末梢的疼痛和麻木、多尿、口渴等症状）明显好转，l 例不再需要服用降糖药物，其他患者减少了降糖药的需求量。患者平均HbAlc 从9.4% 降到8.5% 和FBG 水平从209 mg/dl 到154 mg/dl。差异有统计学意义。但胆固醇和甘油三酯轻微增加，C 肽稍减少，差异无统计学意义。至于国内，朱恒梁等首先报道了l 例LDJB 治疗非肥胖T2 DM，患者术后16 周开始脱离了药物，而且BMI 无明显变化，FBG、HBAlc 等控制良好。

至于DJB 在非肥胖型T2DM 患者的远期效果如何，有待大宗病例和长期随访来验证。

3、机制的探讨

3.1 手术治疗T2DM 的可能机制

目前认为T2DM 之所以能被外科治疗，与胃肠道所分泌的影响胰岛素分泌和作用的激素术后的变化有关，这些激素与胰岛素构成“肠- 胰岛素轴”。该轴的成员除了胰岛素外，还包括胆囊收缩素、抑胃肽（gastric inhibitory peptide，GIP）、胰高血糖素样肽-l（glucagon-like peptide 1，GLP-1）和饥饿素（ghrelin）、乙二腈（adiponectin）、YY 肽3-36（peptide YY3-36,PYY）等，其调控是错综复杂的。糖尿病外科手术对胃肠道激素分泌的影响及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变的机制，目前存在2 种假说：前肠假说和后肠假说。前肠假说是指营养物质避开对胃十二指肠的刺激，减少胃肠道中抑制胰岛素分泌和（或）合成的激素（如CIP）的分泌，从而促使胰岛素的合成和（或）释放，甚至增加了胰岛素的敏感性…刚。后肠假说是指食物刺激诱导能促进胰岛素分泌和（或）合成的肠源性内分泌激素（如GLP-1）的合成和（或）分泌，从而增加了胰岛素的合成和（或）释放，改善了外周组织对胰岛素的敏感性。2008 年，Rubino 在总结前人研究结果并结合他本人多年研究的基础上，大胆提出T2DM 型糖尿病可能就是一个小肠外料疾病。

3.2 DJB 治疗T2DM 的可能机制

2006 年，Rubino 等用一个非常有创造性动物实验，即对T2 DM 的CK 大鼠单纯行胃空肠短路术，而不切断十二指肠与胃的连接，术后大鼠的糖耐量无明显改善，而对这些大鼠再次手术，在幽门下切断十二指肠（即DJB）后，糖耐量明显改善；另一组接受DJB 术组的GK 大鼠再次手术恢复原来的正常肠道后，使原先DJB 术后糖耐量明显改善的状态又恢复到了实验前的病理状态。这个实验表明十二指肠和近段空肠改流才是治疗T2DM 的关键，并提示十二指肠和近段空肠的潜在的因子或许揭露T2DM 的发病机制。结合前肠假说来解释DJB 治疗T2DM 的机制：DJB 后，食物不经过十二指肠和空肠上段，使得前肠信号（如GIP）产生减少，从而使胰岛素抵抗得以改善。然而Pacheco 等进行的一项动物研究表明DJB 手术在非肥胖型糖尿病模型DJB 改善或控制血糖是通过降低瘦素（leptin）水平，而不是改变肠胰岛轴。此外，Steams 等认为RYGB 术治疗糖尿病是由于十二指肠旁路术所介导的，机制可能是由于DJB 术通过Na+/ 葡萄糖转运体（sodium-glucose cotransporterl，SGLT1）介导的葡萄糖转运受到抑制，从而改善空腹血糖和糖耐量。

4、手术适应证和禁忌证

目前对DJB 的研究集中在非肥胖型（BMI<35 kg/m2）的T2DM，大多数的报道指出适宜行DJB 术的患者应保留有残存的胰岛素功能（空腹C 肽>l ng/ml），需用胰岛素和（或）降血糖药治疗，没有严重的并发症及自身免疫疾病等。至于伴有肥胖（BMI>35 kg/mz）的T2DM，也有动物实验证实DJB 同样有效，十二指肠空肠旁路术联合胃袖状切除术

（DJB-SG）可能是个不错的选择，它能有效的减轻体重、改善糖尿病症状和减少吻合口溃疡。一般认为禁忌证包括：l 型糖尿病患者，胰岛功能衰竭者，胃肠道手术史者及其他~ 些严重的并发症而不适宜手术者。