刘渡舟医案4

方证相对医案解读 刘渡舟医案( 四)
熟能生巧有捷径?? 游刃有余精百方
( 中国中医药出版社?? 刘观涛)
?? ?? 曾治某患, 女, 32 岁。
患者胃脘疼痛, 呕吐水涎, 入夜烦躁难忍, 坐卧不
安, 头痛而眩冒, 脉弦缓无力, 舌淡苔白而水滑。
说到这个案例, 我很轻松地就开出了处方。这里先
暂时撇开处方的过程不谈, 而先说点我的肺腑之言和真
情实感。
如果有人问我们: 学习!伤寒论?, 你运用哪张处方
最熟练呢? 我想绝大多数人会说: 桂枝汤!
桂枝汤作为!伤寒论?的第一张处方, 几乎每个学习
者都会脱口而出# 脉浮, 恶寒, 发热, 汗出?。所以, 临床
碰到桂枝汤方证的症状, 几乎可以不加思索地直接进行
对号入座, 乃至根本无需进行病机的辨证分析, 因为症
状太明显不过了。
所以, 我想如果我们能够对!伤寒论?、!金匮要略?
的每张处方, 都能熟悉、掌握到像对桂枝汤这样的程度,
那么到了临床就可驾轻就熟、游刃有余。
我对于本案例的诊断和开方其实就借助了类似桂
枝汤这样的方式。这其实借助平日我对!伤寒?、!金匮?
常用的100 多个方剂进行了梳理和归纳。比如:
吴茱萸汤: 里阴证( 寒饮上冲) ;
吴茱萸+ 人参、生姜、大枣, 胃寒+ 胃虚( 导致胃有
寒饮而上冲) ;
胃中虚而寒饮聚, 故中焦胃痛, 呕吐为主( 下利为
次, 下利并不厉害或微不足道) 。
寒饮之水气上冲, 故上焦头晕( 如美尼埃综合征) 、
头痛、偏头痛; 烦躁欲死( 躁多烦少) ; 吐涎沫或口水多;
干呕而上腹较满( 甚则胸满, 但胸满只是偶尔出现) ; 水
气冲逆导致胸中大气受阻而致手足逆冷。
注意: 下利、手足逆冷、烦躁欲死都不应很重, 否则
就是死证, 而非吴茱萸汤证了。
化繁为简: 吴茱萸汤证最核心的症状是: 干呕、吐涎
沫或口水多、头痛。
注: 与小柴胡汤治呕的区别: 吴茱萸汤为寒饮冲逆
( 从里上迫) 之呕; 小柴胡汤为上焦有热饮( 从外迫内) 之
呕。吴茱萸汤不及两胁, 只见胸满; 小柴胡汤必及于两
胁, 不但胸满而且胁也满。
!伤寒?、!金匮?最常用的方子不就100 多个吗? 只
要掌握这100 多个方子, 就可以应对绝大多数临床疾病
了。所以, 清代名医柯韵伯说: # 仲景之道, 至平至易; 仲
景之门, 人人可入?。
刘渡舟先生为疏吴茱萸汤两剂, 服之而愈。
患者, 女, 50 岁。其病颇奇, 自觉有一股气从两足
沿阴股一侧往上行, 至小腹则胀, 至心胸则闷、悸( 气短
心悸) , 头出冷汗。少顷, 气往下行, 诸证亦随之而消。
每次发作均有欲死的恐怖感, 精神极为紧张。素患腰
酸、腰冷、带下等症, 面色青黄不泽, 舌质淡嫩, 苔白而
润, 脉弦数无力。
气上冲, 属于气病, 大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂
枝

加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以
治疗气病。
桂枝汤( 其气上冲, 鼻鸣干呕) ;
桂枝甘草汤( 叉手自冒心, 心下悸欲得按) ;
桂枝加桂汤( 气从少腹上冲心) ;
苓桂术甘汤( 心下逆满, 气上冲胸, 起则头眩) ;
苓桂枣甘汤( 脐下悸, 欲作奔豚) ;
旋覆代赭汤( 心下痞硬, 噫气不除) % %
对于这些气病的方证, 该如何区分呢?
桂枝汤的气冲比较轻微, 所以可以排除。
桂枝甘草汤、桂枝加桂汤的气冲较重。
苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病机, 比如, 脉
滑、舌滑、小便不利等等。本病例水湿的病机不明显, 所
以这两个方剂不考虑。
旋覆代赭汤主要治疗胃虚而致水湿, 气不上冲而只
是噫气。
桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲, 又该
如何分辨呢?
桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方, 但实际上
其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了很多倍, 桂
枝汤解表的作用已经消失殆尽, 所以只有治疗气上冲的
作用; 而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝, 保留了桂枝汤
的解表作用, 同时也能治疗气上冲。
由上可知, 我们必须要看本病案是否表证较为明
显? 根据详细询问, 比如脉浮、恶寒、身疼痛等, 如果有
这些症状, 则用桂枝加桂汤, 如果没有这些症状, 则用桂
枝甘草汤。
刘渡舟先生认为: 此证当属# 奔豚?, 然而气不从少
腹却沿少阴经脉上窜, 实为临床所罕见。
方以桂枝加桂汤降逆。
另送黑锡丹6g( 温阳镇冲) 。
每隔1 日服1 剂, 服5 剂而病愈。