失血性休克的治疗

失血性休克的治疗

发表时间：2010-09-14T17:05:22.827Z 来源：《中外健康文摘》2010年第19期供稿作者：张光伟[导读] 对失血、失液的病因应及早处理，否则休克即使可暂时好转，仍将再加重。张光伟 (黑龙江省五常中医医院 150200)

【中图分类号】R919.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)19-0215-01 【关键词】失血性休克治疗

失血性休克在外科休克中很常见。多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，胃、十二指肠出血，门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血等。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时。即出现休克。主要表现为中心静脉压(CVP)降低，回心血量减少和一氧化碳(C0)下降所造成的低血压。在神经-内分泌机制作用下可引起外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快。最终因微循环障碍可造成各组织器官功能不全和衰竭。及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血是治疗失血性休克的关键。

补充血容量和积极制止出血是治疗的关键。两者不能偏废。否则病情将无法控制。

1 补充血容量

失血性休克者所丢失的血量并非都是可见血，可根据血压和脉率的变化来估计失血量。虽然失血性休克时，丢失的主要是血液但补充血容量时，并不需要全部补充血液。关键是抓紧时机及时增加静脉回流量。临床处理时，可先经静脉快速(30～45分钟内)滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000mL若患者血压很快恢复正常并维持，表明失血量较小已不再继续出血，此时，如果患者的血细胞比容超过30%，表明能满足患者的生理需要(携氧能力)，可不必输血。如上述治疗仍不能维持循环血量、血压仍很低时，表明其失血量很大，或继续有失血，则应输入血制品，包括全血或浓缩红细胞等，以保证携氧功能，防止组织缺氧。失血性休克时补给适量等渗盐水或平衡盐溶液具有重要意义，补充因钠和水进入细胞内所引起的功能性细胞外液减少。降低血细胞比容和纤维蛋白原浓度，降低毛细血管内血液黏度和改善微循环的灌注。临床上，可根据动脉血压和中心静脉压两个参数作综合分析，判断其异常现象的原因，并作出相应的处理。

补液试验，取等渗盐水250mL，于5～10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变。提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，则提示心功能不全。

2 止血

对失血性休克者作积极的止血处理显然极为重要。否则，尽管补充了晶、胶体液，仍难以保持循环的稳定，休克不可能被纠正。能见效的临时止血措施有重要的临床意义。例如，用指压法控制体表动脉大出血、用三腔双气囊管压迫控制门脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血等，可为进行彻底的手术治疗赢得宝贵的时间。对于多数内脏出血(例如肝、脾破裂出血)，手术才是根本性的处理方法。休克状态进行手术固然有其危险性，但如果犹豫不决，则可能因此而丧失手术时机。对于急性活动性出血病例，应在积极补充血容量的同时作好手术准备，及早施行手术止血，即使血压还不稳定，仍有手术指征。

3 给氧和用药

轻度失血失液性休克患者一般无须氧治疗，中度和重度休克者需要增加吸入氧浓度，甚至用呼吸机辅助呼吸。

近年临床研究发现，低血容量性休克时血培养可呈阳性。其原因为肠缺血使黏膜屏障作用缺损，肝缺血使其网状内皮细胞功能降低，肠细菌及其毒素可进入体循环，此种病变是低血容性休克的加重因素之一。所以对中度和重度失血、失液性休克，应用抗生索。

(1)纠正代谢性酸碱失衡，在扩容的基础上根据血pH值、二氧化碳结合力或血气分析结果，选用碳酸氢钠纠正酸中毒。失液者常有高血清钾或低血氯，大量输血后可有低血清钙，应予以适当补充。

(2)对重症休克已经输液扩容、纠正酸中毒，应用血管活性药物等疗效不显著者，可试用高渗盐水。取5%氯化钠，加温至37℃，静脉推注每次50mL(3～5分钟注入)，间隔15～20分钟，总量400mL据研究高渗盐水能使血渗透压上升，毛细血管前微动脉扩张，左室最大压变(dp/dtmax)上升，心排血量增加故有助于休克逆转。

(3)根据中医经验，休克综合征可归属于脱证(亡阳亡阴)或厥逆，治疗宜回阳或救逆。前人治疗产科大出血所致的休克，用独参汤有一定的效果。还有参附汤、生脉散等，也是以人参为主药。现在将这类人参合剂制成注射液用于休克患者，可起稳定血压和改善一般状态的效应。另一种抗休克中药制剂为枳实注射液。枳实是治疗厥逆的四逆散成分之一。据研究，枳实注射液含羟福林和N-甲基酚胺，有升高血压、增加冠状血管灌注和降低外周阻力的作用。

4 病因治疗

对失血、失液的病因应及早处理，否则休克即使可暂时好转，仍将再加重。病因治疗先选用侵袭性较小的方法。例如，对食管胃底曲张静脉出血，可先用三腔气囊导管压迫、垂体后叶素静脉点滴或Mansell液(含硫酸高铁)口服，或经内镜曲张静脉栓塞术、选择性腹腔动脉导管注射血管收缩剂，必要时施行门奇静脉断流术或门静脉分流术。此类手术在紧急条件下施行，病死率高于择期手术者。所以，侵袭性较大的病因治疗措施，要争取在患者全身状态较稳定时实施。