CAA-淀粉样脑血管病的临床诊治

脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy,CAA）是老年人一种独立的脑血管病，临床特征以痴呆、精神症状、反复和/或多发性脑叶出血为主要表现。其病理特点为大脑皮质及软脑膜的小血管壁内的中层和弹力层有淀粉样物质沉着，从而导致血管壁坏死、出血。

一.CAA流行病学及危险因素：

随着年龄的增长，CAA的发病率急剧上升。在60～69岁的人群中，CAA患者占4.7%～9%，但在高于90岁的人群中，升高至43%～58%。CAA导致老年人脑叶出血的比率较高，在日本一家医院研究表明，1979～1990年间，因非创伤性的脑叶出血进行尸检的患者中，38%的患者被证实患有CAA。在欧洲和北美国家，因高血压性脑出血比例较多，且对于高血压的治疗改进，CAA的相应比较更高，在大于55岁脑叶出血及原因不明脑出血进行病理检查其中74%（28/38）的患者患有CAA。男女性别在CAA发病中无差别约为6:5。高血压是否增加CAA相关的脑出血的风险，仍不清楚。CAA、脑叶出血、高血压合并存在的患者比率数值并不一致。

在一组107例经病理检查确诊的CAA患者进行研究发现其中32例高血压，仅比老年人群高血压发病率稍高一点。在25例合并AD的CAA患者进行研究，高血压与脑出血二者之间没有相关性，但对脑叶出血进行研究，患者患有高血压的倾向较高，在40%～70%之间，但与脑出血常见的部位壳核、丘脑、脑桥、小脑相比，脑叶出血患者的高血压倾向总是较低。对于脑叶出血的复发，高血压似乎并不增加其风险。抗凝剂（如华法令）及溶栓药（rtPA）使用，作为一项危险因素，已渐显示出其临床重要性。32例老年患者，均在服用华法令的同时出

现脑叶出血，病人的apoEε2比例增高，提示有比较多的病人合并CAA，11例进行病理检查，其中7例被证实患有CAA。在心肌梗死进行冠状动脉溶栓时，有5例出现脑出血，其中2例尸检证实有严重CAA。

抗凝或溶栓时并发脑出血，其部位通常在脑叶且可能是多发出血。CAA的特殊分子生物学危险因素已被发现。在遗传性记物中间，已发现数个基因突变位置，与显性遗传的CAA相关的脑出血有所联系，这些基因位点突变在Aβ的遗传编码以及蛋白酶抑制剂组胺酸C的基因上。

散发型CAA患者有一个基因标记物即apoE基因型，已作为CAA引起脑叶出血者的遗传性危险因素以及疾病的标记。apoEε2等位基因似乎在CAA相关的脑出血患者之间更为普遍，apoEε4等位基因与CAA相关的脑出血的关系，似乎与其与AD的关系无关。在91例CAA相关的脑出血中，经活检或尸检病理证实，apoEε2及apoEε4等位基因出现的频率分别为0.20及0.31，较对照组0.09及0.14明显增高。apoEε4等位基因似乎可增强Aβ在已形成的血管淀粉样病损中的沉淀。apoEε2等位基因似乎与从淀粉样沉积到血管病变的发生有关，这个过程又与脑出血相关。

二.CAA病理改变

2.1 CAA本身的病理改变：

病变部位主要在大脑半球和枕叶、颞叶皮层和软脑膜的中小动脉和毛细血管壁上，多数呈局限性、小片状和对称分布，少数可遍及整个大脑皮层，顶叶和额叶也可轻度受损，个别以额叶病变最明显。大脑白质、基底节、小脑、脑干和脑静脉很少受累。

2.1.2肉眼所见脑体积缩小，皮层萎缩，脑重量减轻，平均比正常脑重量减轻，男性减轻150～200克，女性减轻150～160克。

2.1.3镜检所见淀粉样沉积物大部分由纤维成分组成，呈β状皱纸样及刚果红染色强阳性，偏振光镜下呈双抑射现象。少数淀粉样物质沉积由球蛋白、淀粉部分组成，也可含其他蛋白。淀粉样物多沉积于动脉壁的中层和外膜中，特别在邻近外膜的外表面最明显，严重时中层弹力层完全被淀粉样所取代，以致中层薄弱，血管扩张，微动脉瘤形成或破裂引起出血。内膜可见洋葱样增生或玻璃样沉积，多伴有外膜胶原纤维增多和弹力层增厚。少数毛细血管外膜表面和其周围腔中也有淀粉样物沉积。此外，CAA的大脑皮层内可同时存在老年斑（SP）和神经纤维缠结（NFT）及神细胞脱落，前二者出现量多而广泛，后者则具有选择性，三者出现部位和量缺乏相互关系。

2.2 CAA并发脑血管病变的病理改变：

2.2.1 脑出血CAA引起脑实质内出血较多，多局限于两侧半球的皮层和皮层下白质，易破入蛛网膜下腔，故可合并蛛网腔下腔出血或硬脑膜下血肿，而破入脑室者罕见。血肿可同时或相继发生于不同脑叶，近表层区，尤其是枕叶、枕顶区或额叶。多为多发性出血，少数为单发性出血。可为点状、粟粒状、片状或纺缍状出血，有时出血灶可互相融合。

附特殊病例1：73岁女性，虽然CAA导致脑出血破入脑室者罕见，但本病例不同时间的双侧顶叶脑出血均经侧脑室体部破入脑室系统，并最终导致脑积水。影像学资料如下：

入院CT示右顶叶脑出血并经右侧脑室体部破如脑室系统，经保守治疗后病情好转。

住院42天病情加重，复查CT示右顶叶血肿吸收，左顶叶再次出血并破入脑室。可见存在脑室额角圆钝及间质性脑水肿等脑积水征象；左额叶低密度软化灶表明患者存在未引起明显临床症状的左额叶脑出血，临床初步诊断为CAA后接受脑室外引流治疗，无病理诊断。

2.2.2 TiA和脑梗死CAA也可引起缺血性卒中。曾报道23例CAA患者，其中脑梗死13例，脑出血9例，痴呆1例。病理证实，脑血管的淀粉样浸润可导致血管腔狭窄，小动脉透明样变，狭窄性血管内膜增生，纤维蛋白样变性及纤维性阻塞。这些病变均可致使大脑皮层区局灶性缺血、梗死和软化。

三.淀粉样脑血管病-临床表现

3.1 CAA多发生于60岁以上的老年人，平均发病年龄为69.5岁，发病率常随年龄的增高而增高。并常伴有Alzheimer病，文献报道CAA病人中89%有AD、CAA病人脑部病理检查常有老年斑（SP）和神经纤维缠结（NFT）等老年变化，有时与AD难以区别。由于脑血管弥散性淀粉样变性，广泛性脑缺血，多数病人有不同程度的精神障碍和行为异常，表现为记忆力、定向力、计算力、综合分析能力障碍或有幻觉妄想，有的出现精神运动性兴奋状态或假性偏执状态。神经系统症状表现为言语困难、共济失调、肌痉挛、阵挛或全身性抽搐，少数病人表现为轻偏瘫、失语、同向偏育、肌张力增高和假性球麻痹等。

病情呈进行性发展，晚期可发展为严重痴呆、昏迷或植物人状态。少数病人早期无痴呆，或在脑卒中后才发生急性起病的痴呆。