CAA-淀粉样脑血管病的临床诊治
脑淀粉样血管病
2.呕吐：(占30％~40％)多在早期发生。 3.癫痫：16％~36％的患者以癫痫起病。最常见的
癫痫类型为部分性发作，其症状取决于ICH 的部 位；其中半数可表现为癫痫持续状态。 4.昏迷：少数病例(0.4％~19％)表现为昏迷。对侧 半球、脑干受压或颅内压增高可导致意识水平降 低，其程度与血肿的大小和部位有关。
脑淀粉样血管病 （CAA）
脑淀粉样血管病
概述
淀粉样脑血管病是指ß-淀粉样蛋白在大脑皮 质和髓质的中小动脉(极少累及静脉)中层和 外膜上的沉积。
淀粉样蛋白在脑内的沉积可以是任何疾病 的组成部分，但不伴有全身性淀粉样蛋白 沉积。
CAA 是Alzheimer 病(AD)的一种形态学标志， 但也经常见于神经功能正常的老年患者中。
CAA 相关性ICH病因
大多数是自发性的 动脉粥样硬化和高血压造成的血管壁损伤
有关。 头部创伤和神经外科手术而增加。 在抗凝药和溶栓药引起的出血中起一定的
作用。
脑淀粉样血管病
血管壁Aβ淀粉蛋白沉积的可能机 产生Aβ。 早期沉积引起平滑肌、血管旁细胞和内皮
细胞变性，血脑屏障损伤引起Aβ进一步沉 积，加重血管损伤。 老年时，局部脑血流变慢，血管变性，促 进Aβ沉积。
脑淀粉样血管病
病理生理
淀粉样蛋白的沉积可损伤皮质和髓质血管 的中层和外膜，使基底膜增厚、血管腔狭 窄和内弹力层断裂，进而引起纤维蛋白样 坏死和微动脉瘤形成，容易出血。
血管中膜的平滑肌细胞产生淀粉样蛋白是 对血管壁损伤的一种反应(推测是由动脉粥 样硬化或高血压引起的)。可溶性和不可溶 性ß-淀粉样蛋白的清除能力减弱和堆积可能 是CAA 潜在的发病机制
脑淀粉样血管病
? 增强后血肿周边环状强化，可持续2周
影像特点
? DSA：小部分伴有血管炎，均无阳性发
现
? MRI：皮层和皮层下各阶段的多发斑点状 皮层出血和脑室旁白质变性
? 最有价值的是 GRE（梯度回波脉冲序 列），有效增强 ,由于慢性出血造成的局
部铁质沉着的信号的发放和磁敏性
CAA严重程度分级
? 0-血管中无刚果红染色存在 ? 1-少许肌层染色 (+),外观正常 ? 2-刚果红物质完全取代中膜 ? 3-受累血管至少 50%的周径血管壁断裂
(双腔样改变 )
? 4-受累血管存在纤维素样坏死
诊断标准 ---分型 ? 确定的 CAA 相关出血
全尸检发现存在至少 3级CAA伴有皮层皮
枕叶，颞后，顶叶或额叶皮层，皮层下
区可见各期影象，常破入蛛网膜下腔， ? 影象 ? 反复性和多发性
? 病理确诊
鉴别诊断
? 对于无出血表现的CAA特别要与脑肿瘤进 行鉴别。有些 CAA表现局限性或多发性非
出血占位性病灶， CT为弥漫白质低密度，
无强化， MRI为广泛长 TI，T2，易与胶
质瘤混淆。
层下出血，排除其他原因出血
诊断方法
? 病理可能的 CAA 相关出血 血肿清除术或皮层活检表明至少存在 1 级CAA 而无其他可诊断的出血原因
诊断方法
? 临床可能的 CAA 相关出血
存在多灶的皮层皮层下出血，年龄〉 60
岁，临床和 MRI 上无其他可诊断的出血原 因
诊断方法
? 可疑的 CAA 相关出血
1。脑叶出血
? 最主要，最严重的并发症 ? 额顶颞枕叶均可受累，很少在基底节，
小脑，脑干，海马等，此点有别于高血
淀粉样脑血管病和CADASIL的研究进展
淀粉样脑血管病和CADASIL的研究进展淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy，简称CAA）和肿瘤软化相关脑血管病（cerebral amyloid angiopathy associated with tumour，简称CAA-T）是一类由淀粉样蛋白堆积引起的脑血管病变，常表现为脑出血、脑梗死等临床症状。
CADASIL（Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy）是一种常染色体显性遗传性脑血管病，主要特征为多发性梗死性病变和脑白质病变。
关于淀粉样脑血管病和CADASIL的研究已经取得了一些进展。
以下将从发病机制、诊断和治疗三个方面进行介绍。
首先，研究人员对淀粉样脑血管病和CADASIL的发病机制进行了深入研究。
在淀粉样脑血管病中，淀粉样蛋白在脑血管壁内堆积，导致血管壁的增厚和脆性增加，从而引发脑出血或脑梗死。
一些研究表明，淀粉样蛋白的异常堆积与蛋白质代谢异常、神经炎症反应等因素有关。
而CADASIL 主要是由于Notch3基因突变导致小脑血管的病理性改变。
这两种疾病的发病机制还有待进一步明确。
其次，在诊断方面，研究人员也做出了一定的努力。
对于淀粉样脑血管病来说，脑部MRI检查是最常用的诊断方法，可以观察到脑血管的异常堆积。
同时，检测脑脊液中淀粉样蛋白的含量，也可以进行确诊。
对于CADASIL来说，目前主要依靠家族史、临床表现和基因突变的检测来进行诊断，并排除其他原因引起的脑血管病变。
最后，治疗方面目前仍然存在一定的挑战。
对于淀粉样脑血管病，目前仍然没有特定的治疗方法，主要通过控制血压、抗凝治疗等手段来防止并发症的发生。
而对于CADASIL，目前尚无特效药物可以治愈该疾病，治疗主要是针对症状进行对症治疗，如抗凝、抗血小板聚集等。
脑淀粉样血管病相关性脑出血的临床研究现状
㊃300 ㊃J o u r n a l o f H e n a n U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e )2020,39(4)文章编号:1672-7606(2020)04-0300-05脑淀粉样血管病相关性脑出血的临床研究现状郭双磊,刘志军,刘红林*河南大学淮河医院神经外科,河南开封475000摘 要:脑淀粉样血管病相关性脑出血(C A A H )是导致自发性脑出血的第二常见病因,仅次于高血压脑出血,占自发性脑出血的15%~40%㊂目前研究认为β淀粉样蛋白(A β)沉积于软脑膜和皮质的动脉㊁微动脉以及毛细血管壁内,损害血管壁的完整性,并增加受累血管的脆性是导致脑出血的重要机制㊂尽管C A A H 术中止血困难,但随着治疗方法的深入研究,明确可外科治疗的安全性及有效性㊂本文对近期有关C A A H 的机制㊁病理特点㊁影像学表现㊁治疗方法的相关文献进行梳理,对目前C A A H 的研究现状进行综述,以改变人们对C A A H 的传统认识㊂关键词:脑淀粉样血管病;脑出血;病理特征;外科治疗中图分类号:R 619.1 文献标志码:A收稿日期:2020-05-16基金项目:河南省卫健委联合共建项目(L H G J 20190536);开封科技攻关计划项目(2003022) 作者简介:郭双磊(1989-),男,硕士,医师㊂研究方向:神经系统肿瘤与血管病的诊治㊂ *通信作者:刘红林(1972-),男,硕士,主任医师,硕士生导师㊂研究方向:神经系统肿瘤与血管病的诊治㊂C l i n i c a l r e s e a r c h s t a t u s o f c e r e b r a l h e m o r r h a g e a s s o c i a t e d w i t h c e r e b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h yG U O S h u a n g l e i L I U Z h i j u n L I U H o n gl i n *D e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y H u a i h e H o s p i t a l o f H e n a n U n i v e r s i t y K a i f e n g 475000 C h i n a A b s t r a c t T h e c e r e b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y a s s o c i a t e d c e r e b r a l h e m o r r h a g e C A A H i s t h e s e c o n d l e a d i n g ca u s e o f s p o n t a n e o u s c e r eb r a l h e m o r r h a g e n e x t t o h y p e r t e n s i v ec e r e b r a l h e m o r r h a g e a c c o u n t i n g f o r 15%~40%o f s p o n t a n e o u s c e r e b r a l h e m o r r h a g e C u r r e n t r e s e a r c h c o n s ide r s t h a t a m y l o i d β-p r o t e i n A β A βd e p o s i t s i n t h e a r t e r i e s a r t e r i o l e s a n d c a p i l l a r y w a l l s o f t h e p i a m a t e r a n d c o r t e x w h i c h d a m a g e t h e i n t e g r i t y o f t h e v a s c u l a r w a l l a n d i n c r e a s e t h e f r a g i l i t y o f t h e i n v o l v e d v e s s e l s i s a n i m p o r t a n t m e c h a n i s m l e a d i n g t o c e r e b r a l h e m o r r h a g e A l t h o u g h i t i s d i f f i c u l t t o s t o p b l e e d i n gd u r i n g t he o p e r a t i o n of C A A H t h e s a f e t y a n d e f f e c t i v e n e s s o f s u r gi c a l t r e a t m e n t a r e c l e a r w i t h t h e i n f i l t r a t i o n o f t r e a t m e n t m e t h o d s T h i s a r t i c l e s u mm a r i z e s t h e c u r r e n t r e s e a r c h s t a t u s o f C A A H b a s e d o n t h e r e l e v a n t C h i n e s e a n df o r e ig n l i t e r a t u r e s o n th e m e c h a ni s m p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s i m a g i n g m a n i f e s t a t i o n s a n d t r e a t m e n t m e t h o d s o f C A A H t o c h a n g e p e o p l e 's t r a d i t i o n a l u n d e r s t a n d i n g of C A A H K e y wo r d s c e r e b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y c e r e b r a l h e m o r r h a g e p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s s u r g i c a l t r e a t m e n t 脑淀粉样血管病(C A A )是由β淀粉样蛋白沉积在皮质㊁皮质下及软脑膜动脉血管壁内的一种常见于老年人的脑小血管病,临床上以反复性多发脑叶出血㊁认知功能减退等为主要临床表现[1]㊂C A A是仅次于高血压病,导致自发性脑出血的第二常见病因,C A A 相关性脑出血(C A A H )占非创伤性脑出血的15%~40%[2]㊂近年来,随着影像学㊁病理学㊁分子生物学的发展,对脑淀粉样血管病有了新的认识㊂目前在治疗方面仍和高血压脑出血治疗原则相同㊂本文通过总结相关文献,对C A AH 的发病机制㊁病理特点㊁临床表现及其治疗的研究进行综述㊂2020,39(4)河南大学学报(医学版)㊃301㊃1发病机制C A A有散发型和遗传型两种形式㊂散发型C A A主要见于70~90岁的老年人,常无高血压病,随年龄的增长发病率逐年上升[3]㊂遗传型C A A 主要为常染色体显性遗传,此类患者的发病年龄要早于散发型C A A,且其临床表现更重[4]㊂C A A发病机制包括基因突变㊁Aβ沉积㊁载脂蛋白(A p o E)㊁炎症机制和反馈机制㊂1.1基因突变主要有两种基因突变类型,冰岛型与荷兰型㊂冰岛型C A A是因基因突变导致20号染色体第61位点上的亮氨酸被替代为谷氨酸,形成了变异型半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,这种变异型半胱氨酸蛋白酶抑制剂C可促进淀粉样蛋白形成,并沉积于颅内小动脉[5-6]㊂荷兰型C A A是21号染色体上的淀粉样蛋白前体基因的第693位密码子发生了G-C的突变,致使Aβ第22位谷氨酸被替代为谷氨酰胺,导致脑膜及皮质血管Aβ沉积[7]㊂1.2 Aβ沉积脑内的Aβ包括Aβ40和Aβ42㊂Aβ42更易相互聚集,沉积在脑实质内;Aβ40不易聚集,在通过毛细血管基底膜和脑内动脉壁中膜时沉积在血管壁内,从而导致C A A形成㊂Aβ沉积于脑叶皮质和软脑膜的动脉,致使这些受累的血管逐渐出现纤维素样坏死㊁炎性细胞浸润,形成微动脉瘤㊁血管狭窄等[8]㊂脑内Aβ沉积可减少紧密连接蛋白的表达,增加基质金属蛋白酶的表达,从而损害血管壁的完整性并增加受累血管的脆性[9]㊂1.3载脂蛋白(A p o E)A p o E有ε2㊁ε3㊁ε4共三大等位基因,每一个氨基酸的替换都可改变A p o E的功能[10]㊂若同时存在两个等位基因异构体则提示临床预后较差[11]㊂1.4炎症机制C A A引起的炎症反应与中枢神经系统原发性血管炎密切相关,主要引起单核细胞和巨噬细胞浸润的炎症反应[12]㊂V r o mm a n等研究认为,Aβ可以促进血管平滑肌细胞表型转换,增加血管平滑肌细胞对炎症环境的敏感性[13]㊂C A A患者的脑血管平滑肌细胞可表达补体C1q B㊁C1r㊁C1s㊁C2㊁C3和C4等,通过经典的补体活化途径和级联放大,引起平滑肌间质中沉积的Aβ炎性反应,血管的完整性受到破坏[14]㊂1.5反馈机制W a n g J Z等通过研究认为Aβ和内皮型一氧化氮合酶(e N O S)通过相互作用抑制Aβ在脑血管的沉积,当这种反馈调节机制失去平衡时,可促进C A A的病变进展[15]㊂2病理特点C A A病理变化是Aβ沉积于软脑膜和皮质的动脉㊁微动脉及毛细血管壁,严重者可累及白质,表现为淀粉样物质在皮质㊁皮质下以及软脑膜中㊁小血管的中膜和外膜广泛分布㊂Aβ易沉积在血管分叉及末梢处[16],可累及各脑叶,以顶枕叶最为多见,很少累及大脑深部结构㊂根据淀粉样蛋白浸润的严重程度和平滑肌细胞破坏数量,C A A可分为3度:轻度,Aβ只在血管中膜沉积,无明显的平滑肌细胞破坏;中度,Aβ浸润虽未突破血管中膜,但中膜较正常明显增厚,平滑肌细胞因破坏而数量明显减少;重度,Aβ大量广泛沉积于血管壁,甚至达血管壁全层,平滑肌细胞缺失,可有微动脉瘤形成,甚至可见血管壁渗血[17]㊂3临床表现及影像学特点3.1临床表现C A A H好发于顶枕叶的自发性脑叶出血,多位于大脑皮质及皮质下,其临床表现和出血的部位及量有关;可以出现头痛㊁意识障碍㊁肢体无力㊁癫痫等不同改变㊂当C A A H合并有高血压病时,基底节区㊁小脑等部位也可发生出血㊂与高血压性脑出血不同,C A AH常先累及大脑皮质㊁皮质下㊁软脑膜,因此其出血部位通常较为表浅[18],C A A H最常见的症状体征是头痛㊁局部神经功能缺损,仅累及软脑膜下导致蛛网膜下腔出血的患者,可仅仅表现为头痛㊂F i n e l l i临床研究认为,C A A可能是老年人自发性蛛网膜下腔出血的一个最主要病因[19]㊂癫痫也是C A A H患者常见临床症状,可表现为多种类型,其中以部分性癫痫发作多见㊂C A A患者可出现进行性痴呆的症状,其原因可能与Aβ沉积引起的脑组织缺血性损害㊁机体应激反应等有关㊂若患者存在高龄㊁多发脑叶出血㊁复发脑叶出血㊁认知障碍,且无高血压病史及大脑血管硬化征象,应高度怀疑C A A H的可能㊂3.2影像学表现随着颅脑C T㊁M R I等影像学的发展,为颅内出血的快速诊断提供了技术支持,并可根据其影像学特点,对脑出血患者的预后及再出血的风险作出初步的评估再结合患者的症状及体征等病史资料,有助于对出血病因的鉴别㊂C A A H最主要的影像学㊃302㊃J o u r n a l o f H e n a n U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e)2020,39(4)特点是脑叶出血和微出血,可表现为多发㊁分叶状,也可出现脑室㊁蛛网膜下腔㊁硬脑膜下的出血,同时可伴有脑萎缩及脑白质的病变㊂尽管颅脑C T及颅脑M R I对C A A H有其特征性的表现,但是并不能作为C A A H的确诊依据,病理学检查仍然是C A A H 的金标准㊂K n u d s e n等[20]研究认为,结合临床表现与影像学特征诊断C A AH,有较高的准确率㊂3.2.1颅脑C T在临床工作中,颅脑C T仍是急性脑出血的首选检查,但其对诊断C A A H特异性低㊂M i n a k i a w a 等[21]认为:C A A H患者的C T表现为皮层㊁皮层下的多部位㊁多个体积不等的血肿;血肿多呈分叶状㊁ 手指样放射 状等;多数血肿可出现周边环形强化,脑室出血及蛛网膜下腔出血㊂商建军等[22]认为,头颅C T表现为皮层下位置浅表的多发脑叶出血㊁脑微出血或局限性脑室出血,且周围水肿带较宽,需考虑患者颅内出血的原因可能为C A A㊂有研究[23-24]认为:淀粉样蛋白物质沉积于穿支动脉内膜,降低血管反应或导致血管管腔狭窄,进而使C A A患者颅脑C T脑白质呈低密度改变,故脑白质损害可用于预测新发症状性脑出血,因此当脑叶出血伴脑白质损害时需优先考虑C A A H的可能㊂患有C A A相关痴呆的患者存在脑白质病变与患B i n s w a n g e r患者脑白质改变相似,多伴有大脑萎缩㊁认知功能障碍㊁脑出血个人史及脑出血家族史[25]㊂若颅脑C T 出现脑叶出血合并多发性微出血则高度提示C A A 可能㊂G r e g o i r e等[26]对颅脑C T表现为脑叶出血伴多发微出血患者进行的尸体解剖研究证实其均存在C A A,进一步证明颅脑C T的此种表现可能对诊断C A A具有特异性㊂3.2.2颅脑M R I3.2.2.1 M R I梯度回波序列M R I梯度回波序列(G R E)能准确发现颅脑微出血灶㊁大脑浅表部位的铁元素沉积从而可使C A A 诊断的准确性大大提高[27];在G R E序列含铁血黄素呈点状低信号影,可作为C A A相关脑微出血的预测性标志物[28-29]㊂C A A H病理表现为脑表面铁沉积,其主要由脑叶出血或渗入蛛网膜下腔的血液分解产生的含铁血黄素沉积形成,铁元素的顺磁性使得其在G R E序列上呈低信号,因此这种磁共振表现可作为C A A H的特征性表现[30-31],脑淀粉样血管病患者的脑叶微出血多分布于脑后部颞枕叶皮质区,表现为多病灶聚拢现象㊂有研究发现,伴有C A A的阿尔茨海默病患者脑出血数量显著较高,且其主要表现为皮质㊁皮质下的脑叶微出血,并可出现脑白质高信号㊁皮质浅表铁质沉着,高度怀疑C A A 是阿尔兹海默病患者出现认知功能加重㊁脑皮质微出血的原因[32-34]㊂因此,颅脑M R I G R E发现存在皮质㊁皮质下有脑微出血征象者,应考虑C A A可能㊂3.2.2.2磁敏感加权成像序列颅脑磁敏感加权成像(S W I)对脑微出血有较高的敏感性,对出血的诊断率接近100%,明显优于颅脑C T,可有助于C A A的早期诊断㊂相比常规M R I序列,S W I在检测颅脑叶微出血等方面具有较明显优势[35-36],由于C A A相关性脑微出血常多见于皮层㊁皮层下;基底节区及深部白质少见,临床上可根据此影像学特征早期诊断C A A㊂4治疗4.1治疗原则C A A H自发性脑出血治疗原则相同,一般认为:幕上出血量<30m L者保守治疗效果较好;出血量30~60m L并伴有意识障碍加重的患者需要考虑外科手术;出血量>60m L㊁意识昏迷,术后预后较差㊂手术目的以清除血肿减轻占位效应,改善脑灌注,减轻血肿周围脑组织水肿㊂C A A H的预后与血肿所在的部位及血肿量相关,有研究认为存在认知障碍㊁高龄(年龄>75岁)㊁G C Sɤ8㊁急性梗阻性脑积水提示预后较差,短时间内出血量大或多次出血的患者预后更差[37]㊂4.2手术治疗的安全性在目前临床工作中,C A A H由于血管的淀粉样变,血管的脆性极度增加,术中止血困难及止血后易再出血,术后再次出血的风险高,除外出血量大危机生命和手术意愿较强的患者,大多数临床医师仍然倾向于保守治疗㊂谢忠星[38]回顾分析了21例C A A H手术患者,尽管术中止血较困难,且极易出现渗血,但是,术后平均卒中量表评分与术前相比差异具有统计学意义㊂G r e e n b e r g[39]认为C A A H急性期治疗与其他类型I C H并无明显差异,其外科手术后血肿复发率与其他类型的I C H相比,并无明显统计学差异㊂曲民强[40]对23例脑淀粉样血管病相关性脑出血(C A A H)和167例高血压性脑出血(H I C H)进行对比分析,两组术后死亡率及再出血率比较无统计学差异㊂显微镜下彻底止血,可明显降低再出血概率,使得血肿清除,可能比以前预期的更安全㊂高永涛等[41]报道的18例C A A H患者,3例保守治疗,15例行手术治疗,手术方案均选择显微镜辅助下小骨窗血肿清除术,术后无一例再次出2020,39(4)河南大学学报(医学版)㊃303㊃血㊂因此,尽管C A A H 患者在术中止血困难及创面易渗血,增加了手术的难度及手术时间,但是在彻底止血后,术后的血肿复发率与其他类型的I C H 相比并无显著差异㊂其可能证实了手术的安全性及有效性㊂随着微创技术的发展,也有学者认为应用神经内镜等技术,在手术创伤控制在尽可能小的情况下,清除血肿对于减轻血肿周边水肿有一定作用[42]㊂4.3 锥颅注射尿激酶溶栓引流床旁锥颅引流技术已普遍应用于临床治疗各种类型的脑出血㊂其优点在于省时和无需齐全的手术室设备和全身麻醉,从而避免了术后长期插管以及麻醉的负面作用㊂因此,这种方法似乎是快速减少血肿的合理选择,特别是对于老年和多种合并症的患者㊂J u r g e n B a r d u t z k y 等[43]的研究认为,床旁血肿腔置入导管引流,并使用尿激酶溶解血肿可能会成为一种有效㊁可行的方案㊂其纳入研究的21例患者中,仅有1例患者使用尿激酶后出现再出血㊂其推荐的使用尿激酶20000单位/d ,使用时间ɤ4d ;长时间的导管局部溶解(即>5d )可能是有害的,因为感染率随着引流管放置时间的延长而增加[44]㊂因此,短时间的鞘内注射尿激酶溶栓引流,对于治疗C A A H 可能是一种有效且易行的手术方案㊂5 结语C A A H 是C A A 的严重并发症之一,C A A 作为自发性脑出血的第二大病因,越来越受到人们的关注,随着高清神经内镜㊁显微镜的发展,新的止血材料的产生,使得C A A H 的手术治疗比预期的更加的安全;目前,尽管针对C A A H 的治疗方法及手段多种多样,但C A A H 复发并没有得到很理想的解决,因此,寻找到预防C A A 的方法,可能会减少C A A H 的发生;希望随着研究的深入,在将来能以预防出血为主,在疾病早期予以干预,以降低C A A H 的发病率及减缓血管壁淀粉样物质沉积㊂参考文献:[1]V I N T E R S H V .C e r e b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y:a c r i t i c a l r e -v i e w [J ].S t r o k e ,1987,18(2):311-324.[2]D U O N G H H ,M I R E A L ,S H A H P S ,e t a l .P h e u m o t h o r a x i nn e o n a t e s :t r e n d s ,pr e d i c t o r s a n d o u t c o m e s [J ].J N e o n a t a l P r e -n a t a l M e d ,2014,7(1):29-38.[3]C H A R I D I M O U A ,G A N G Q ,W E R R I N G D J .S po r a d i c c e r e -b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y r e v i s i t e d :r e c e n t i n s i gh t s i n t o p a t h o -p h y s i o l o g y a n d c l i n i c a l s p e c t r u m [J ].J N e u r o l N e u r o s u r g P s y-c h i a t r y,2012,83(2):124.[4]A N D R E A S C ,Q I A N G G ,D A V I D J W ,e t a l .S po r a d i c c e r e -b r a l a m y l o i d a n g i o p a t h y r e v i s i t e d :r e c e n t i n s i 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淀粉样脑血管病
CAA脑出血的诊断标准
1．确诊标准
全部尸检证实 皮质或皮质下（脑叶）出血 严重的CAA标本 无其他可诊断的病变 3．很可能CAA 临床资料和MRI 年龄 60岁 无其他引起出血的原因 病理支持
2．病理支持很可能CAA
临床资料和病理（血肿抽吸或活检）证实 脑叶出血 有某些CAA改变 无其他可诊断的病变 4．有可能CAA 临床资料和MRI证实 年龄 60岁和单发脑叶出血而无其他原因
淀粉样脑血管病 Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
概述
中小淀粉样脑血管破裂； 原发性非创伤性脑出血中占10~15% 随年龄增长发病率增加 常在60、70岁以上老人表现脑叶出血 易多发和复发，每年复发率为10.5% 是高血压和动脉瘤之后的第三位自发脑 出血病因
蛛网膜下腔出血
CAA单纯引起蛛网膜下腔出血者很少见， 但血肿破入蛛网膜下腔的患者并不少见。
4、脑梗死
以往认为淀粉样脑血管病仅发生痴呆与 脑出血，近年来发现也可有脑梗死和短 暂脑缺血发作 引起缺血的机制 血管淀粉样侵润可致血管腔严重狭窄， 小动脉透明样变，狭窄性内膜增生， 纤维蛋白样变性及纤维素性阻塞—局 灶性缺血，梗塞，软化
CAA并发脑出血者一般采取内科保守治 疗，治疗同高血压性脑出血。出血严重 者可行手术血肿清除术，但对手术治疗 应持慎重态度，原因是淀粉样物质代替 了血管壁的中层结构，影像了血管的收 缩和止血过程，因此容易引起大出血。
脑出血神经功能缺损病人必 须CT检查了解血肿部位和大 小，是否脑室出血和脑积水 有选择行 手术治疗。 强烈推荐 小脑出血 直径超过 3cm,尤其 GCS＜14者； 中到大脑 叶性血肿 临床加重 者；基底 节血肿超 过30ml并 扩大或症 状继续恶 化
脑血管淀粉样变性相关脑出血的临床研究
相 关 研 究 ｌ６］对 ５例 高 血 压性 脑 出血 而 尸 检 证 实 为 ＣＡＡＨ患者 的临床表 现 、神经影像 学 和脑组 织 局 部 解 剖进 行 了 研 究 。结 果 表 明 ，典 型 ＣＡＡＨ 的 神 经 影 像 学 改 变 以皮 质 、皮 质 下 脑 叶 出血 多 见 ，血肿形态多不规则 ，占位效应 明显 。但常见 的 高 血 压 脑 出血 部 位 ．并 不 能 排 除 ＣＡＡＨ 的 可 能 。 ＣＡＡ 与 自发 性 脑 出血 及 缺 血 性 脑 损 伤 以 及 痴 呆 密 切 相关 ，已经 引起 社 会 的严 重 关 注 。利 用 核 磁 共 振 （ＭＲＩ）可 发 现 ，脑 血 肿 急 性 期 ＭＲＩ信 号 ＴＩＷＩ 呈等或低信号 ，Ｔ２ＷＩ呈低信号 ：亚急性期 Ｔ１ｗＩ、 Ｔ２ＷＩ呈低 、高混合 信号 ，分 层状 ；慢性期 Ｔ１ＭＩ呈 高或低 、Ｔ２ＷＩ呈高信号 ，从信号 的特点可 以辅 助 诊断淀粉样变 ，但是淀粉样变沉 积程度 与信 号产 生 的 关 系 有 待 予 进 一 步研 究
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广 东职业技 术教育 与研究 ２０１３年 第 ３期
和 脑 出血 ，出现 多 局 限于 皮 质 ，边 缘 不 整 ，可 向 白 质延伸 ，可为多发 ，常伴蛛 网膜下腔 出血［ 。ＣＡＡ 病 变 部 位 主 要 在 大 脑半 球 和枕 叶 、颞 叶皮 层 和 软 脑膜 的 中小 动脉 和毛 细 血 管 壁 上 ．多数 呈 局 限 性 、 小片状和对称分布 ，并可 出现 明显脑体积缩小现 象 ［１５］。
［关键 词］ 脑 出血 淀粉样脑 血管病 神 经病理 淀粉样蛋 白
淀 粉样 脑血 管 病 （Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ａｍｙｌｏｉｄ Ａｎｇｉｏｐａｔｈｙ。 ＣＡＡ）又称 为脑 血管 淀粉 样变性 （Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ Ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ） 或 者 嗜 刚 果 红 样 血 管 病 （Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｃｏｎｇｏｐｈｉｌｉｃ Ａｎｇｉｏｐａｔｈｙ）。近 年 ，多 以 ＣＡＡ一 名 广泛 应用于临床 ，是 指脑组织 的微 小动脉血管 、微小静 脉血管和毛细血管 的透明样嗜伊红物浸润和特征 性 的染 色 。
淀粉样脑血管病并发脑出血20例临床观察
淀粉样脑血管病并发脑出血20例临床观察【摘要】目的探讨淀粉样脑血管病所致脑出血的临床特点。
方法对20例淀粉样脑血管病引起的脑出血患者进行临床资料分析。
结果该病例多发于老年人，随年龄增高而发病率增加。
20例患者经头颅CT或MRI均显示脑叶出血，3例病理检查支持该病。
结论临床无明确脑血管病基础的患者，合并多发性、复发性脑叶出血者，可以诊断淀粉样脑血管脑出血。
【关键词】淀粉样脑血管病；脑叶出血；临床观察淀粉样脑血管病（CAA）是由淀粉样蛋白在软脑膜和脑皮质血管内沉积而致，好发于老年人，随年龄增高而发病率增加，已成为老年人原发性、非外伤性和非高血压性脑出血的常见病因之一，与性别无明显差异。
国内老年人中的发生率与国外报道相仿，但脑中分布范围较广[1]。
随着CT或MRI成像及病理检查的普及，该病的诊断率逐年增高，已成为原发性、非外伤、非高血压脑出血的常见原因之一。
现将河南省平顶山市中平能化一矿医院自2000年7月～2012年9月收治的20例患者的临床观察报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料12年来收治的20例淀粉样脑血管病脑出血患者中男12例，女8例；年龄63～81岁之间，其中63～70岁2例，71～75岁7例，＞75岁11例。
发病前无高血压者15例，高血压3例，糖尿病者2例。
有10例患者首次入院前有智能减退或精神症状。
20例患者中17例2次以上脑叶出血，3例1次脑叶出血。
20例患者中15例1次性2处以上脑叶出血。
意识障碍5例，肢体瘫痪10例，失语8例。
病灶位于颞叶4例，颞枕叶6例，顶枕叶8例，顶叶2例。
1. 2 治疗方法20例患者中，15例入院后给予20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脱水降颅压，减轻脑水肿，营养脑细胞，同时积极预防感染、上消化道出血、水电解质紊乱、酸碱平衡及营养支持治疗，好转13例，死亡2例。
3例因出血量大脑疝形成，及时的行去骨瓣减压术，血肿清除术，死亡1例。
其中3例手术患者取病理检查，2例患者颞、枕部脑膜、皮质、皮质下中、小动脉壁增厚，1例患者枕顶叶脑膜、皮质、皮质下中、小动脉壁增厚，淀粉样变性。
中国脑淀粉样血管病诊治共识完整版
中国脑淀粉样血管病诊治共识完整版脑淀粉样血管病（CAA）是一类由β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积在大脑皮质和软脑膜小血管导致的年龄相关脑小血管病，淀粉样蛋白沉积继发血管壁完整性破坏可导致临床上脑叶出血及年龄相关认知功能障碍和步态障碍。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组牵头制定《中国脑淀粉样血管病诊治共识(2023版)》，回答了14个有关CAA诊断、治疗等方面的临床问题，旨在指导临床医生规范诊治CAA。
问题1：哪些临床及影像学表现要考虑CAA的诊断推荐意见：中老年人群（年龄≥50岁）出现自发性脑叶出血、局灶性神经系统症状发作或进行性认知功能损害未找到明确病因，若影像学上出现至少1个局限于脑叶的出血标志物（脑出血、脑微出血、凸面蛛网膜下腔出血、皮质表面铁沉积）和（或）至少1个非出血性标志物（半卵圆中心重度血管周围间隙或皮质下多发点状白质高信号）时，临床需要考虑CAA的可能（B级证据，强推荐）。
图1 脑淀粉样血管病患者的出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。
头颅磁共振磁敏感加权成像显示脑叶出血与多发局限脑叶微出血（A）；多发皮质表面铁沉积（B）；多发局限脑叶微出血（C）图2 脑淀粉样血管病患者的非出血性影像学标志物示例（图片来自中国医学科学院北京协和医院）。
头颅磁共振成像T2序列显示重度半卵圆中心血管周围间隙（A）；头颅磁共振成像液体衰减反转恢复序列显示多发点状分布的脑白质高信号（B）问题2：表现为局限脑叶微出血的CAA需要与哪些疾病进行鉴别？推荐意见：影像上观察到局限性脑叶微出血要考虑CAA的可能，但需要与其他疾病，如遗传性脑小血管病（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）、小动脉硬化型脑小血管病、海绵状血管瘤、危重症相关脑微出血、中枢神经系统血管炎、感染性心内膜炎或心脏黏液瘤引起的脑部改变等鉴别，推荐综合病史、临床症状及其他影像学标志物进一步提高诊断的准确性（D级证据，强推荐）。
淀粉样脑血管病
临床定义
淀粉样脑血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)是指ß-淀粉样蛋白在大脑皮质和髓质的 中小动脉(极少累及静脉)中层和外膜上的沉积。淀粉样蛋白在脑内的沉积可以是任何疾病 的组成部分，但不伴有全身性淀粉样蛋白沉积。 CAA 是Alzheimer 病(AD)的一种形态学标志，但也经常见于那些神经功能正常的老年患者中。 CAA 通常无症状，但也可表现为颅内出血(ICH)、痴呆或短暂性神经功能异常，其中以ICH 最为常见。 CAA患者多为散发性 2 种家族性类型 遗传性脑出血伴淀粉样变(hereditary cerebral hemorrhagewith amyloidosis，HCHWA)-荷兰型 HCHWA-冰岛型
组织学表现
对于确定性的诊断，进行组织学检查是必需的。病理学标本可从血肿清除、皮质活检或尸 体标本中得到。由于疾病过程可为弥漫性的，因此，即使在活检病例中也可能无法发现阳 性病理学资料。
血管淀粉样蛋白沉积是 CAA相关性出血的一种敏感标志物。血管壁内的ß-淀粉样蛋白由弯 曲的ß片层纤维组成，是一种同源性的嗜曙红性强的物质，在光镜下呈现出烟熏样外观。 在用刚果红染色并在偏振光下观察时，呈现出一种特征性的黄绿色(即苹果绿)双折射。用 硫磺素T 和S 染色并在紫外线光下观察时，会发出荧光。充满淀粉样蛋白的血管内出现的 纤维蛋白样坏死与CAA 相关性ICH 具有相对特异性。
任何类型的认知功能障碍均可作为痴呆的表现。某些患者可在一两年内迅速从正常认知水 平进展为严重痴呆。其他患者可经历较为持久的演变过程，多见于典型AD。
刻板样短暂性神经功能缺损 刻板样短暂性神经功能缺损通常包括面部无力、感觉异常或麻木。 在某些病例，这些表现可能是即将发生较大出血的先兆。症状可在2~10 min 内扩展到邻近 的身体部位，可能会涉及数个血管供血区。
caa诊断标准
脑淀粉样血管病（CAA）的诊断标准主要包括以下几点：
1.临床表现为脑出血、痴呆、记忆力减退等症状。
2.头颅MRI检查显示脑叶出血、皮层或皮层下为主的微出血、皮层含铁血黄素沉积等异常表现。
3.脑病理检查发现大脑皮质和软脑膜小血管壁淀粉样沉积物。
如果具备第1点和第2点，结合年龄因素（无年龄限制），可以初步诊断为CAA。
如果具备第1点和第3点，也可以确诊为CAA。
如果仅具备第2点，建议结合其他检查结果综合分析。
需要注意的是，CAA的诊断需要综合考虑多种因素，包括临床表现、影像学检查和病理学检查结果等。
因此，建议在专业医生的指导下进行诊断和治疗。
程忻教授：脑淀粉样血管病的诊断标准
程忻教授：脑淀粉样血管病的诊断标准导读脑淀粉样血管病（CAA）是一种与年龄相关的脑小血管病，其病理改变为β-淀粉样蛋白沉积在脑皮层和软脑膜中小动脉管壁的中层和外层，呈斑片状、阶段性，累及部位以枕叶最常见且受累最重。
随着对疾病的认识及影像技术地不断提高,CAA的发病率和临床识别率正逐渐升高。
国内外多项队列研究也对CAA相关生物及影像标志物进行探索验证,不断更新完善其诊断标准。
在中国卒中学会脑小血管病分会第二届学术年会暨天坛脑小血管病国际高峰论坛2020上，复旦大学附属华山医院程忻教授就脑淀粉样血管病的诊断标准演变进行了精彩的演讲。
程忻教授：脑淀粉样血管病的诊断标准CAA Boston诊断标准1.01996年新英格兰杂志报道了1例表现为短暂性局灶性神经系统症状发作（TFNE）的CAA病例:69岁女性反复发作性言语障碍、右侧肢体麻木无力,头颅MRI检查提示脑小血管病表现,曾考虑短暂性脑缺血发作,相继予阿司匹林、噻氯匹定、肝素及华法林后,仍有反复发作;后该患者发生急性脑叶出血死亡,除外华法林相关脑出血后,患者尸检结果提示重度血管性Aβ沉积,诊断为CAA。
该团队首次提出CAA的诊断标准——CAA波士顿诊断标准1.0：•确诊CAA：需要完整尸检证实脑叶、皮质或皮质下脑出血，伴有重度血管性Aβ沉积并排除其他诊断•病理支持的很可能的CAA：需要临床症状和病理组织或皮质活检证实脑叶、皮质或皮质下脑出血，标本中有一定程度的血管性Aβ沉积并排除其他诊断•很可能的CAA：需要临床症状和MRI或CT证实局限于脑叶、皮质或皮质下的多发脑出血（包括小脑出血），年龄≥55岁并排除其他诊断•可能CAA：需要临床症状和MRI或CT证实单个脑叶、皮质或皮质下的脑出血，年龄≥55岁并排除其他诊断。
这一标准的提出为临床诊断CAA提供了依据,但对单个脑叶出血患者的诊断仍存在不足,其敏感性为89.5%,特异性为81.2%CAA Boston诊断标准1.5随着MRI T2∗梯度回波和SWI序列在临床的应用, cSS在CAA诊断中的作用逐渐被认识。
淀粉样脑血管病的影像诊断与鉴别诊断
淀粉样脑血管病（CAA）是老年人自发性脑出血的主要原因之一，多数患者因脑出血入院，而CAA相关脑出血复发率高，所以根据Boston诊断标准，通过影像检查进行早期诊断对患者预后尤为重要。
CAA主要影像表现有脑叶出血、脑微出血、大脑凸面蛛网膜下腔出血及脑表面铁沉积，临床可常规运用磁敏感加权成像序列以增加CAA病灶的检出率。
淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是老年人自发性脑出血的主要原因之一。
其早期临床症状不易被察觉，多数患者因脑出血入院，且CAA相关脑出血复发率高，所以早诊断、早预防对患者预后尤为重要。
CAA影像表现具有一定特点，可根据影像表现进行病理确诊前的诊断。
笔者对CAA的临床及影像学特征进行归纳总结，以期进一步提高广大医师对该病的认识。
CAA是一种以β淀粉样蛋白（amyloid-β，Aβ）沉积于皮质及软脑膜血管为主要病理特征的颅内微血管病变。
病因不明，可能与基因突变有关。
年龄和阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）为两个最常见的危险因素，随着年龄的增长，CAA的患病率增高。
其他危险因素包括载脂蛋白E(ApoE）等基因相关危险因素和高血压及抗淀粉样蛋白治疗等非基因相关危险因素。
ApoE ε4等位基因与CAA有关，ApoE ε2等位基因与CAA相关脑出血及血肿扩散有关。
实验研究和临床实践表明，针对AD患者Aβ的免疫疗法将导致CAA相关并发症的出现。
CAA病理改变的主要学说为蛋白清除机制紊乱学说，即各种原因使血管周围间隙（perivascular spaces，PVSs）对于Aβ的清除减少而导致Aβ沉积于小血管周围进而产生一系列病理改变。
Aβ早期沉积于外膜，外膜饱和后，即在中膜的平滑肌中进一步沉积，使血管壁持续性增厚，同时Aβ的细胞毒性作用使得平滑肌细胞发生变性坏死，血管壁变薄、变脆。
晚期阶段，Aβ削弱细胞外基质，导致内膜与中膜分离。
脑淀粉样血管病（CAA）不只是微出血疑难探究
脑淀粉样血管病（CAA）不只是微出血疑难探究论坛导读脑淀粉样血管病（Cerebral amyloid angiopathy, CAA）在老年人的大脑中是一种常见的以β淀粉样蛋白（Amyloid β，Aβ）沉积于颅内微血管（软脑膜动脉、皮质小动脉、毛细血管）为特点的神经系统变性疾病。
是一组异质性较高的疾病，目前其发病机制尚不十分明确，可能因为随着年龄的增长，大脑对Aβ的清除能力下降，同时很多患者的发病与遗传也息息相关。
临床可以表现为脑叶出血、认知功能障碍、快速进展性痴果、脑淀粉样发作等不同亚型；中老年以痴呆、精神症状、反复或多发性脑叶出血起病者要考虑；CAA尚无特异性治疗。
病例（来源：青岛大学医学院学报.2013,49(06)：508+511）病人，女，81岁。
既往高血压、房颤病史，曾出现过短暂性局灶性脑功能障碍。
此次因“反应迟钝１年，加重20ｄ”入院。
神经系统查体：BP 21／12KPa，心律不齐；神志清，言语欠清；右侧鼻唇沟浅，示齿口角不偏，伸舌居中；四肢肌力５级，肌张力可，无震颤，双侧痛觉对称存在，病理征未引出；颈软，简易精神状态量表（MMSE）评分10分（文化水平文盲）。
颅脑CT和MRI示血管性脱髓鞘、脑萎缩（图１①、②）。
头部ＭＲＡ未见明显异常（图１③）。
磁敏感加权成像（SWI）可见弥漫多发斑点状低信号影（图１④～⑥），考虑为脑淀粉样血管病（CAA）。
入院后给予营养神经、改善循环、改善认知等对症支持治疗后，症状明显好转出院。
①CT示双侧脑室周围斑片状低密度影；②MRI Flair像呈高信号影，脑室系统扩张；③ＭＲＡ未见明显异常；④ＳＷＩ示双侧小脑半球多发顺磁场物质沉积；⑤、⑥ＳＷＩ示双侧大脑半球、双侧基底核区及双侧丘脑可见弥漫多发斑点状低信号影。
知识延伸病理机制脑淀粉样蛋白血管病（CAA）是淀粉样蛋白沉积在脑皮质、皮质下、柔脑膜中小血管的中膜和外膜，使得血管壁弹性减弱并易断裂从而导致脑血管功能障碍的一种疾病。
脑淀粉样变诊断标准
脑淀粉样变诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：脑淀粉样变是一种罕见的神经变性疾病，也称为淀粉样变性脑病。
它通常表现为大脑皮层和下丘脑部位出现淀粉样斑块，导致神经细胞损伤和功能障碍。
这种疾病的发病机制目前尚不清楚，临床上很难诊断，因此需要制定一套严格的诊断标准。
脑淀粉样变的诊断需要结合临床症状、影像学表现、病理学检查等多方面综合分析，下面是关于脑淀粉样变诊断标准的详细介绍：1. 临床表现：脑淀粉样变的临床症状往往多种多样，常见的症状包括记忆力减退、认知障碍、行为异常、运动障碍、语言障碍等。
患者可能出现幻觉、嗜睡、抑郁等精神症状，也可能出现行动迟缓、震颤、肌张力增高等运动症状。
这些症状的出现需要排除其他原因造成的可能性，如阿尔茨海默氏病、帕金森病等。
2. 影像学检查：脑淀粉样变的影像学表现主要包括脑MRI、PET-CT等检查结果。
脑MRI可以显示大脑皮层和下丘脑区域的萎缩和异常信号，PET-CT可以显示脑部淀粉样斑块的分布情况。
结合临床症状和影像学表现可以对脑淀粉样变进行初步诊断。
3. 生物标志物检测：脑淀粉样变的确诊需要通过生物标志物检测来验证。
常用的生物标志物包括血清和脑脊液中的淀粉样蛋白Aβ42和Tau蛋白的浓度。
这些生物标志物的变化可以反映脑淀粉样变的病理过程，对于辅助诊断具有重要意义。
4. 病理学检查：脑淀粉样变的最终确诊需要通过组织活检或尸检来进行病理学检查。
病理学表现包括神经细胞空泡变性、淀粉样斑块的沉积、神经原纤维缠结等特征。
病理学检查可以明确诊断，为治疗提供依据。
脑淀粉样变的诊断标准主要包括临床表现、影像学检查、生物标志物检测和病理学检查。
通过综合分析不同方面的检查结果，可以对脑淀粉样变进行准确诊断，为患者提供及时治疗和管理。
希望随着科学研究的不断进步，能够有更多有效的诊断方法和治疗手段来帮助患者。
第二篇示例：脑淀粉样变是一种罕见但严重的神经退行性疾病，以其在大脑和其他组织中产生的淀粉样物质沉积而得名。
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脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy,CAA）是老年人一种独立的脑血管病，临床特征以痴呆、精神症状、反复和/或多发性脑叶出血为主要表现。
其病理特点为大脑皮质及软脑膜的小血管壁内的中层和弹力层有淀粉样物质沉着，从而导致血管壁坏死、出血。
一.CAA流行病学及危险因素：随着年龄的增长，CAA的发病率急剧上升。
在60～69岁的人群中，CAA患者占4.7%～9%，但在高于90岁的人群中，升高至43%～58%。
CAA导致老年人脑叶出血的比率较高，在日本一家医院研究表明，1979～1990年间，因非创伤性的脑叶出血进行尸检的患者中，38%的患者被证实患有CAA。
在欧洲和北美国家，因高血压性脑出血比例较多，且对于高血压的治疗改进，CAA的相应比较更高，在大于55岁脑叶出血及原因不明脑出血进行病理检查其中74%（28/38）的患者患有CAA。
男女性别在CAA发病中无差别约为6:5。
高血压是否增加CAA相关的脑出血的风险，仍不清楚。
CAA、脑叶出血、高血压合并存在的患者比率数值并不一致。
在一组107例经病理检查确诊的CAA患者进行研究发现其中32例高血压，仅比老年人群高血压发病率稍高一点。
在25例合并AD的CAA患者进行研究，高血压与脑出血二者之间没有相关性，但对脑叶出血进行研究，患者患有高血压的倾向较高，在40%～70%之间，但与脑出血常见的部位壳核、丘脑、脑桥、小脑相比，脑叶出血患者的高血压倾向总是较低。
对于脑叶出血的复发，高血压似乎并不增加其风险。
抗凝剂（如华法令）及溶栓药（rtPA）使用，作为一项危险因素，已渐显示出其临床重要性。
32例老年患者，均在服用华法令的同时出现脑叶出血，病人的apoEε2比例增高，提示有比较多的病人合并CAA，11例进行病理检查，其中7例被证实患有CAA。
在心肌梗死进行冠状动脉溶栓时，有5例出现脑出血，其中2例尸检证实有严重CAA。
抗凝或溶栓时并发脑出血，其部位通常在脑叶且可能是多发出血。
CAA的特殊分子生物学危险因素已被发现。
在遗传性记物中间，已发现数个基因突变位置，与显性遗传的CAA相关的脑出血有所联系，这些基因位点突变在Aβ的遗传编码以及蛋白酶抑制剂组胺酸C的基因上。
散发型CAA患者有一个基因标记物即apoE基因型，已作为CAA引起脑叶出血者的遗传性危险因素以及疾病的标记。
apoEε2等位基因似乎在CAA相关的脑出血患者之间更为普遍，apoEε4等位基因与CAA相关的脑出血的关系，似乎与其与AD的关系无关。
在91例CAA相关的脑出血中，经活检或尸检病理证实，apoEε2及apoEε4等位基因出现的频率分别为0.20及0.31，较对照组0.09及0.14明显增高。
apoEε4等位基因似乎可增强Aβ在已形成的血管淀粉样病损中的沉淀。
apoEε2等位基因似乎与从淀粉样沉积到血管病变的发生有关，这个过程又与脑出血相关。
二.CAA病理改变2.1 CAA本身的病理改变：病变部位主要在大脑半球和枕叶、颞叶皮层和软脑膜的中小动脉和毛细血管壁上，多数呈局限性、小片状和对称分布，少数可遍及整个大脑皮层，顶叶和额叶也可轻度受损，个别以额叶病变最明显。
大脑白质、基底节、小脑、脑干和脑静脉很少受累。
2.1.2肉眼所见脑体积缩小，皮层萎缩，脑重量减轻，平均比正常脑重量减轻，男性减轻150～200克，女性减轻150～160克。
2.1.3镜检所见淀粉样沉积物大部分由纤维成分组成，呈β状皱纸样及刚果红染色强阳性，偏振光镜下呈双抑射现象。
少数淀粉样物质沉积由球蛋白、淀粉部分组成，也可含其他蛋白。
淀粉样物多沉积于动脉壁的中层和外膜中，特别在邻近外膜的外表面最明显，严重时中层弹力层完全被淀粉样所取代，以致中层薄弱，血管扩张，微动脉瘤形成或破裂引起出血。
内膜可见洋葱样增生或玻璃样沉积，多伴有外膜胶原纤维增多和弹力层增厚。
少数毛细血管外膜表面和其周围腔中也有淀粉样物沉积。
此外，CAA的大脑皮层内可同时存在老年斑（SP）和神经纤维缠结（NFT）及神细胞脱落，前二者出现量多而广泛，后者则具有选择性，三者出现部位和量缺乏相互关系。
2.2 CAA并发脑血管病变的病理改变：2.2.1 脑出血CAA引起脑实质内出血较多，多局限于两侧半球的皮层和皮层下白质，易破入蛛网膜下腔，故可合并蛛网腔下腔出血或硬脑膜下血肿，而破入脑室者罕见。
血肿可同时或相继发生于不同脑叶，近表层区，尤其是枕叶、枕顶区或额叶。
多为多发性出血，少数为单发性出血。
可为点状、粟粒状、片状或纺缍状出血，有时出血灶可互相融合。
附特殊病例1：73岁女性，虽然CAA导致脑出血破入脑室者罕见，但本病例不同时间的双侧顶叶脑出血均经侧脑室体部破入脑室系统，并最终导致脑积水。
影像学资料如下：入院CT示右顶叶脑出血并经右侧脑室体部破如脑室系统，经保守治疗后病情好转。
住院42天病情加重，复查CT示右顶叶血肿吸收，左顶叶再次出血并破入脑室。
可见存在脑室额角圆钝及间质性脑水肿等脑积水征象；左额叶低密度软化灶表明患者存在未引起明显临床症状的左额叶脑出血，临床初步诊断为CAA后接受脑室外引流治疗，无病理诊断。
2.2.2 TiA和脑梗死CAA也可引起缺血性卒中。
曾报道23例CAA患者，其中脑梗死13例，脑出血9例，痴呆1例。
病理证实，脑血管的淀粉样浸润可导致血管腔狭窄，小动脉透明样变，狭窄性血管内膜增生，纤维蛋白样变性及纤维性阻塞。
这些病变均可致使大脑皮层区局灶性缺血、梗死和软化。
三.淀粉样脑血管病-临床表现3.1 CAA多发生于60岁以上的老年人，平均发病年龄为69.5岁，发病率常随年龄的增高而增高。
并常伴有Alzheimer病，文献报道CAA病人中89%有AD、CAA病人脑部病理检查常有老年斑（SP）和神经纤维缠结（NFT）等老年变化，有时与AD难以区别。
由于脑血管弥散性淀粉样变性，广泛性脑缺血，多数病人有不同程度的精神障碍和行为异常，表现为记忆力、定向力、计算力、综合分析能力障碍或有幻觉妄想，有的出现精神运动性兴奋状态或假性偏执状态。
神经系统症状表现为言语困难、共济失调、肌痉挛、阵挛或全身性抽搐，少数病人表现为轻偏瘫、失语、同向偏育、肌张力增高和假性球麻痹等。
病情呈进行性发展，晚期可发展为严重痴呆、昏迷或植物人状态。
少数病人早期无痴呆，或在脑卒中后才发生急性起病的痴呆。
3.2CAA并发脑出血CAA是正常血压性脑出血的重要原因。
CAA并发脑出血的发病率为2%～9.3%，占老年人脑叶出血的20%，CAA尸检病例40%有脑出血，脑叶出血是CAA最常见的表现形式，CAA是老年脑叶血患者最常见的病因。
大多发生于有AD症状的患者，少数亦可作为首发症状。
发病前血压多正常，部分病人发病时血压有不同程度的升高。
出血易流入邻近的蛛网膜下腔引起头痛、恶心、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。
因出血灶较浅表，一般不破入脑室系统，所以起病时大多无意识障。
少数病人可因出血的凝块阻塞脑脊液通路或影响其再吸收，导致脑积水引起渐加重的意识障碍。
如为多发性脑内出血，临床表现较凶险，多以昏迷、偏瘫、突发头痛起病，伴恶心、呕吐或精神错乱。
如出血局限，多有明显的定位症状：枕叶出血常出现皮层盲或Anton综合征（误将自己想像当成看到的物品而否认自己失明）。
颞顶叶出血可有偏盲或象限盲。
额叶出血主要表现与精神障碍，如淡漠、无欲、健忘、呆滞等，可有摸索反射和强握反射阳性。
CAA并发脑出血很少发生在非脑叶部位，故一般不发生在壳核、丘脑、脑桥等高血压性脑出血的常见部位，但小脑可有不同数量的血管淀粉样物，故有时也可为CAA合并出血的部位。
CAA所致的脑出血另一特点为数月或数年之后有再出血倾向，甚至不同部位同时发生血肿。
尽管CAA常严重累及软脑膜血管，但与CAA相关的原发性蛛网膜下腔出血非常少见。
腰穿脑脊液压力增高，呈均匀血性。
3.3 CAA并发缺血性卒中以TiA最常见，多见于颈内动脉系统，可表现一过性偏身感觉障碍、轻偏瘫和命名性失语。
也可为椎一基底动脉系统TiA，表现为一过性眩晕、耳鸣、共济失调及皮层盲等。
CAA并发脑梗死，多见于枕叶、颞后、顶叶与额叶，表现为相应的临床症状和体征，但一般比动脉硬化性脑梗死范围要小，症状较轻，但可多发与复发。
四.淀粉样脑血管病-影像学改变CAA并发脑出血时，常见部位为皮质或皮质下，头颅CT显示单发或多发脑叶出血，在枕叶，颞后一顶枕或额叶皮质与皮质下区可见高密度血肿影像，多数有继发蛛网膜下腔出血的征象。
头颅MRI还可显示皮质或皮质下斑点状出血灶，出血灶边缘不整，可向白质延伸，血肿周围的密度区较宽。
利用梯度回声（敏感度权重的）MRI对老年脑叶出血的患者CAA诊断提供非常有用的信息。
五．淀粉样脑血管病-诊断和鉴别诊断5.1 CAA诊断：目前尚缺乏对CAA的特异诊断方法，大多CAA病例均经病理检查后才作出诊断。
对于年过55岁患者，无明显原因出现一处或多处脑叶出血灶，必须考虑CAA 的可能性。
MRI及血肿清除术中清除组织的病理检查或大脑皮质活检为诊断可能的CAA提供了两种途径。
根据临床和影像学资料，对诊断可能和很可能的CAA标准如下（与CAA有关的脑出血的波士顿诊断标准）：肯定是CAA全面的尸检证实：（1）脑叶、皮质或皮质皮质下出血（2）严重的CAA，伴随血管病变（3）没有其他疾病的病理表现很可能是CAA，伴随支持的病理证据临床资料以及病理组织（清除的血肿或者脑皮质活检）证实：（1）脑叶、皮质或皮质皮质下出血（2）某种程度的CAA（3）没有其他疾病的病理表现很可能是CAA 临床资料以及MRI或者CT证实：（1）复发出血限于脑叶、皮质或皮质皮质下区域（2）年龄≥55岁（3）没有其他导致出血的原因可能是CAA临床资料以及MRI证实：（1）单发出血，位于脑叶、皮质或皮质皮质下区域（2）年龄≥55岁（3）没有其他确定的导致出血出血的原因临床上对于老年患者或痴呆人群中出现的自发性脑内出血，特别是局限于大脑皮质和皮质下的多发性脑内出血，血肿很快破入蛛网膜下腔者应想到CAA引起的出血可能性。
CAA临床诊断要点可归纳如下：（1）多见于老年期，特别是70岁以上；（2）慢性进行性痴呆或卒中后急性痴呆；（3）非外伤性、非高血压性脑出血，头颅CT或MRI性指在枕叶、颞叶、顶叶或额叶皮质或皮质下区可见血肿高密度影，常破入蛛网膜下腔。
（4）部分病人以TiA或脑梗死起病，头顶CT或MRI扫描可在上述部位显示梗死灶。
（5）卒中发作呈多发性或复发性。
（6）病理学检查有确诊意义。
脑组织活检动脉壁经刚果红染色后在旋光镜下呈绿色的双折射反应，即可诊断为CAA。
5.2鉴别诊断：CAA病与AD、Pick病、多发性梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病等痴呆鉴别，还需于高血压性脑出血，蛛网膜下腔出血及动脉硬化性脑梗死等鉴别。