急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞性白血病是一种进行性恶性疾病，其特征为大量的类似于淋巴母细胞的未成熟白细胞。这些细胞可在血液、骨髓、淋巴结、脾脏和其它器官中发现。急性白血病的危险因素包括21三体综合征，多与白血病并发，以及接触辐射、化

学试剂和药物

急性淋巴细胞性白血病 - 流行病学

急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞性白血病占儿童急性白血病的80%，发病率为十万分之六，发病高峰在3岁至7岁之间，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为1．1～1．6∶1。

ALL也可发生于成年人，占所有成年人白血病的20%。

根据2011年的流行病学调查显示，该病的发病率每年新增4/10万，就全国而言，一年新增10000多例新病例。

20世纪80年代以后，对儿童ALL的基础和临床研究取得了巨大的成就，儿童ALL 已成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤性疾病之一。截至2012年，小儿ALL的完全缓解（CR）率可达95%以上，5年以上持续完全缓解（CCR）率可达65%～80%。中国小儿急性白血病的发病率约为1/10万，其中以总性淋巴细胞性白血病占多数。

急性淋巴细胞性白血病 - 病因

截至2012年，医学界普遍认为白血病发病主要因素包括：

家族遗传因素

染色体异常在急性白血病的发生过程中发挥一定的作用，包括21 三体综合征，

多与白血病并发。

环境因素

主要包括：辐射因素、化学药品因素等。

2007年到2012年期间，南京市儿童医院血液科在调查了570例该病患儿后，又寻找了1000例正常儿童作为比对，结果研究表明，急性淋巴细胞性白血病患儿的患病原因排名前三甲的是：

1、家装污染。

根据调查，半年内入住新装修房的患病几率增加4.76倍。

2、父母吸烟、饮酒。

据调查，如果双亲在怀孕前半年就一直烟不离手，酒不离口，那么孩子患病几率分别增加3.93倍和3.1倍。[1]

感染因素

急性淋巴细胞性白血病染色体易位

Smith等研究发现孕妇宫内胎儿感染可增加5岁以下儿童患ALL的危险。感染导致ALL危险性增加的机制可能是感染导致基因组的不稳定性增加。资料证明EB 病毒感染可能与L3型ALL相关，也有ALL发病与HIV感染相关的病例报告。甲型肝炎病毒感染与儿童ALL高发病率有关。

改善公共卫生状况可降低母亲孕期感染及新生儿感染。对降低ALL的危险性将起到不可忽视的作用。母乳喂养可降低婴儿感染性疾病的发生。喂养方式与儿童急性白血病（AL）的相关性报道不一，目前（21世纪初）的观点倾向于母乳喂养可降低儿童白血病发生的危险。

与感染相关的其他因素包括免疫接种、动物接触史、药物应用史（如氯霉素）、季节变化等，它们与儿童白血病的确切相关性尚无定论。

免疫缺陷

先天性免疫缺陷者淋巴系统恶性肿瘤的发病率增高。

急性淋巴细胞性白血病 - 病机病理

发病机制

有关淋巴细胞性白血病发病机制的研究甚多，包括对分子遗传改变、预后因素、分子流行病学及药物遗传学等方面的研究推测有两种，可能即获得性遗传损伤可激活细胞的初始致癌基因或灭活肿瘤抑制基因（抗癌基因），二者均可导致肿瘤监控能力丢失使白血病细胞失控性增殖。这些遗传学上的改变可以为点突变、基因扩增、基因缺失或染色体易位。

染色体易位在许多白血病中可以见到。易位可隐藏一个基因到新的位置，使新的初始致癌基因变为启动子或在其他独特基因上成为增强因子。例如在t(8；14)这个染色体易位上，免疫球蛋白重链基因的增强因子是与MYC基因接近的并列成分，导致Burkitts淋巴瘤。易位也可以发生在两个基因之内，导致基因重排和嵌合蛋白，如在ALL和CML上发现的t(9；22)易位。

混合白血病（mix linge leukemiaMLL）基因重排和11q23异常可以发生在淋巴系和髓系白血病，如Ph染色体可以在Ph染色体阳性ALL的髓系或红细胞系的早期细胞中检出提示鵻在ALL患者，除淋巴系统外可累及多系造血干细胞。

病理变化

急性淋巴细胞性白血病

ALL的基本病理变化主要表现为白血病细胞的增生与浸润，此为白血病的特异性病理变化，除造血系统外，其他组织如肝脏，脑，睾丸，肾脏等组织亦出现明显浸润和破坏。

1、骨髓、淋巴结、肝、脾是最主要的累及器官。

骨髓大多呈明显增生，白血病细胞呈弥漫性片状增生及浸润，伴不同程度的分化成熟停滞。全身骨髓均有白血病细胞增生浸润，椎骨、胸骨、盆骨及肋骨的浸润最为明显。少数患者骨髓增生低下，可伴程度不一的纤维化。

淋巴结肿大较为多见（约70%），一般为全身性或多发性的淋巴结肿大，淋巴结被累及的早期，淋巴结结构尚可辨认，白血病细胞往往仅累及淋巴结的某一区域，出现片状均一性幼稚细胞增生浸润，淋巴索增宽，窦变窄，初级滤泡或次级滤泡受挤压而萎缩，晚期淋巴结结构完全破坏。

脾脏均有不同程度肿大，镜下白髓有白血病细胞弥散浸润，可波及红髓及血窦，肝内白血病细胞主要浸润门脉区及门脉区周围，造成肝大。

扁桃体、胸腺也常被侵及。ALL胸腺受累占78.5%，其中以T-ALL最常见。被浸润的胸腺增大，临床表现为纵隔肿块，尤其儿童T-ALL时肿大较为显著。

2、神经系统。

神经系统是白血病浸润的常见部位，ALL合并中枢神经系统损害较其他类型白血病多见，病理改变主要为脑膜及脑实质白血病细胞的局限性或广泛性浸润，可伴有出血、血肿、脊髓膜炎及硬膜外肿物形成的横段性脊髓炎。蛛网膜下隙受侵常见，脑实质的累及部位依次为大脑半球、基底节、脑干及小脑，病变部位白血病细胞呈弥散性或结节状浸润，浸润周围白质组织明显水肿和坏死，大约20%的中枢神经系统白血病（CNS-L）患者有脑神经麻痹，以面神经（Ⅶ）麻痹最多见，其次为外展（Ⅵ）、动眼（Ⅲ）、滑车（IV）神经，而脊髓及周围神经受累罕见。

3、泌尿生殖系统。

ALL侵犯睾丸较为常见，特别是儿童ALL，睾丸间质中可见大量白血病细胞浸润，压迫精曲小管引起萎缩，临床表现为睾丸单侧或双侧无痛性肿大，坠胀感。白血病细胞浸润阴茎海绵体或因白血病细胞在静脉窦内淤积、栓塞，血流受阻或血栓形成时可引起阴茎持续异常勃起。ALL累及肾脏者，肾包膜下可见灰白色斑点或结节以及出血点，肾盂出血点也较常见。皮、髓质散在灰白色小结节。镜下见皮、髓质散在或灶性白血病细胞浸润，肾小球及肾小管上皮受压萎缩或变性坏死。

4、其他。

肺脏为白血病常累及的脏器之一，浸润病变大多弥散，少数形成粟粒状，甚至结节状病灶，可侵及肺泡、肺小血管及间质，白血病浸润最常累及支气管旁淋巴结，可引起压迫，也可累及胸膜，呈不同程度的弥漫性浸润，出现胸腔积液；口咽部也是ALL易侵犯的部位之一，并常合并感染；白血病累及心脏以心肌浸润为主，心肌、肌束间弥漫性及灶性浸润，导致传导障碍、心力衰竭。心外膜及内膜均可累及，出现心包积液。浸润胃肠道可形成结节、溃疡、坏死及出血，以黏膜及黏膜下层为主，有时可发生黏膜剥脱和假膜形成，病变肠段可因坏死而穿孔。从贲门至直肠均可累及，侵及食管者较少。皮肤受侵典型的改变为位于血管周围、毛囊和皮脂腺的白血病细胞浸润，形成单个或多个结节，呈局灶性分布。