现代创伤的特点及其应急对策

现代创伤的特点及其应急对策

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【摘要】现代创伤具有突发、病情复杂、危重、死亡率高等特点，本文就现代创伤救治过程中院前急救、液体复苏、输血、微创外科技术应用等方面作一综述。

【关键词】创伤;特点;急救

Characteristics and countermeasures of modern traumaBAO Fu xiang,HUANG Guang jian(Nanhui Central Hospital,Shanghai 201300,China)Abstract： Modern trauma has characteristics of uddenness,complicated condition,critical state and high mortality.This paper reviews pre hospital emergency treatment,fluid resuscitation,blood transfusion and the application of minimally invasive surgical techniques in the field of trauma treatment.Key words:trauma;characteristics;first aid

随着工业现代化程度、交通运输业及高层建筑业的不断发展，工伤、交通事故等所致的具有现代特征的创伤日益增多，通过对现代创伤而引起的死亡人数、生存质量、受伤人群、家庭和社会的危害等因

素的研究，人们越来越对其引起高度重视。笔者对现代创伤的特点及应急对策提出一点看法。

1 现代创伤的特点

现代创伤具有突发、来势迅速、群体受伤、多发伤等特点。现代创伤以高能量损伤为主，严重多发伤在创伤中所占比重越来越多[1，2]，使创伤导致死亡人数越来越多。尽管在各种死因中，创伤仅占第4或第5位，但在青壮年中，创伤却是首位死因[3]。机械伤、烧烫伤及火器伤为前3位致伤因素;机械性损伤中以坠落伤、刀伤为主,刀伤比例也较高,反映了当前的社会问题[4]。临床表现复杂、病情隐匿，容易导致死亡。由于致伤因子具有惊人的高能量，瞬间作用于人体可伤及多部位、多脏器，在局部损伤的同时可并发心、脑、肺、肾诸多脏器的损伤，加之创伤应激和内毒素的释放，免疫机制遭受激惹，电解质内分泌系统紊乱，细胞内外环境严重紊乱，重者可发生全身炎症反应综合症(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)。近年来，人们对现代创伤危重症共同本质的认识逐渐深入，治疗策略和方法也在不断变化，有些传统的观念和方法已被摒弃，而一些新原则、新方法正在接受实践的检验。

2 应急对策

2.1 基础创伤生命支持(basic trauma life support，BTLS) 对于危重创伤者的救治来说，时间就是生命，加强院前急救水平，普及BTLS知识，是挽救生命和提高生存质量重要组成部分，因此必须提高最初目击者或急救人员的反应能力和规范操作水平。根据2005年

国际心肺复苏(CPR)会议的推荐，在CPR时将胸外心脏按压与通气比由过去15：2改为30：2，而在婴幼儿为15：2[5]，这样既能减少过度通气，也不至于中断胸外心脏按压。

2.2 及时有效的液体复苏目前确定性治疗前液体复苏的理想目的是既补充了容量，改善了组织的氧供，又不因为升高血压而增加出血量，目前这个理想的平衡点仍然没有确定。

2.2.1 低血压性复苏是确定性治疗前创伤患者液体复苏的新办法，其目的是限制液体的输入量并维持收缩压低于正常且被认为安全的水平。这种输液复苏的方法采取小量、分次的形式进行，输注晶体液，从25ml开始直至500ml，这与传统的液体复苏的方法不同。传统液体复苏的方法为开始输入2 000ml的晶体液以恢复正常的收缩或延迟液体复苏，即在进行外科手术前不输注任何液体。目前，低血压性液体复苏的临床经验非常有限，笔者认为严重创伤患者如有活动性出血适合进行低血压性液体复苏。钝性损伤、出血有自限性者传统的统液体复苏也不失为一种较好的方法。

2.2.2 低血压性液体复苏存在的问题 (1)以收缩压来反映组织灌注的指标，尤其在交感缩血管反应比较明显的年轻患者以收缩压反映组织灌注不够准确。(2)收缩压作为液体复苏的指标也不完善[6]，用收缩压预测急性出血的敏感性和特异性很差，更重要的是所测量的值随所用的测量方法而不同，有创性血压测量被认为是金标准，但在院前实施不可行。通常使用的是人工和自动无创性血压测定方法，但对同一患者所测得的结果有显著差异。通过自动装置测得的收缩压比

人工测得的始终要高，因此人工测定血压的方法用于院前、院内及伤员的分类比较合适。(3)临床和科研中仍被广泛使用。为了检验低血压性液体复苏在临床实践中的实用性和是否能提高生存率，Dutton 等[7]把110例怀疑有继续出血的低血压患者随机分为将收缩压维持在100mmHg以上和70mmHg以上的两组，结果两种收缩压水平的患者在存活率上无显著差异。这项研究表明，要维持收缩压临界点的确定是不容易的，也是很难达到的，表明低血压性液体复苏对创伤患者的院内死亡率无明显影响。另有研究表明在合并有严重脑外伤的创伤患者不宜使用低血压性液体复苏。

2.2.3 院前复苏液体的类型 (1)晶体液：理想的静脉复苏液的种类至今仍有争议。晶体液的优势是既可补充组织间隙，也可补充皿管内液体的丢失，不影响凝血功能，不引起过敏反应且价格便宜等，但也有其不足，如扩容作用有限、引起组织水肿进而影响肺的气体交换、增加肠道细菌的移位感染、减少毛细血管的血流、妨碍伤口的愈合等。

(2)胶体液：胶体液的优点在于胶休扩容作用的时间较长、可改善器官血液灌流、引起组织水肿的作用较弱、可改善气体的交换等。其缺点是由明胶引起的过敏反应增加，影响交叉配血和凝血功能，造成肾脏损害等。少数的研究表明，胶体液会增加死亡率，但这些研究的实验设计不科学，难以得出正确的结论。(3)高渗盐：高渗盐水利用其高渗特征吸引水分进入血管内，加入右旋糖酐或羟乙基淀粉，更有助于延长扩容的时间，改善血流动力学和迅速纠正低血压，减轻内皮细胞的水肿以改善循环的血流和组织的血液灌注，右旋糖酐和高渗盐水