肝胆外科感染的抗菌药物治疗

评价指标
临床感染症状体征变化（ 如发热、出汗、唇指发 绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦燥不安） 实验室检查结果 以下指标正常3天后可以考虑停药： （1）体温 （2）心率（<90/min) （3）呼吸（ <20/min) （4）白细胞计数（≤10*109/L）
临床疗效不好的原因和对策
药物未能有效覆盖病原菌，应适当扩大抗 菌谱 抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次 数或联合用药 药物在胆汗中浓度过度，应调整品种 多重耐药病原菌 必须手术进行引流
0
亚胺培南
头孢哌酮舒巴坦
哌拉西林三唑巴坦
头孢吡肟
阿米卡星
头孢他啶
环丙沙星
研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株， 革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。
2002~2004年亚太地区IAIs病原菌监测
大肠埃希氏菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 其他 0% 10% 8% 9% 20% 20% 30% 40% 50% 20% 43%
肠杆菌科占整个分离菌的82% 铜绿假单胞菌占9% 与全球的分布趋势相似
肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌
Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129 –133.
抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度
抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的 抗菌药物浓度 药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC） 疗效取决于该部位的药物浓度 抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少 部分抗生素能在肝胆组织和胆汗中形成超 高浓度
肝胆外科感染的经验治疗
抗菌药物选择取决于 感染类型 病程 严重程度 致病菌种 细菌敏感性 胆汁药物浓度 合并肝肾功能损害，需考虑至抗生素的排泄途径
16
汪复. 中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。
2007年中国CHINET 1231株阴沟肠杆菌对常用抗菌药的耐药率
80
耐药性
60
耐 药40 率 (%) 20
9 0.9
36.9
22.4 14.3 13.7
23
0
亚胺培南 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林三唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星
胆源性菌血症
40%-50%重症胆管炎，可发生菌血症 病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌、 不动杆菌）类杆菌约占20% 梭状芽胞杆菌占6% 肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌
急性胆囊炎
胆囊壁的急性炎症 胆囊结石—阻塞胆囊管 炎症程度分级（可发展） 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔
肝胆严重感染
一般药物不能控制、危重病人，直接使用 碳青霉烯类药物（如泰能） 必要时与氨基糖苷类联用 在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌 应不失时机地进行必要的外科干预引流
.0%
2004年全球 IAIs 病原菌监测 46.0%
其它非肠 杆菌科占 整个分离 菌的14%, 其中铜绿 5.0% 假单胞菌 占9.5%
肝胆外科感染的抗菌药物治疗 郭 华
肝胆外科感染
病因：胆道梗阻、胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫 胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等） 危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿 全身炎性反应综合征（SIRS） 多器官功能不全综合征（MODS）甚至死亡 肝脏外科感染：细菌性肝脓肿 继发性 胆道外科感染：急性胆囊炎 急性胆管炎
2007年中国CHINET 6527株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率
80
大肠埃希菌的 ESBLs检出率为55.0％
ESBLs(+)(n=3590) ESBLs(-)(n=2937)
71.8
60
耐 药40 率 (%) 20
4.2 7.5 1.3 3 0 0.1
44.3
30.4 22.8 11.1 3.2 4.1 3.2
急性重症胆管炎
急性胆管炎的严重阶段 胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫 典型表现：charcot三联征 腹痛：发热前 右上腹持续腹痛伴阵发性加剧 伴恶性、呕吐 寒战、高热：39℃以上 病情发展可出现低血压和神志改变 严重者可短期死亡
临床表现
全身情况：烦燥不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急 促 T39℃以上、心率增快 血压下降、尿少 腹部体征：明显压痛、肌紧张 肝脏肿大，压痛和肝区叩击育 化验：WBC明显增加，多在20*109以上，核左移 转氨酶和胆红素升高 首选B超，CT、MRCP、PTC和ERCP有诊断价 值
胆道外科感染
正常胆汁无菌 抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（发梗阻、操作过程污染、 Oddi括约肌切开或胆肠吻合等） 菌群异位 致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或 经门脉系统移行 经十二指肠乳头逆行感染为主
胆道系统感染病原菌
肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳 性球菌和厌氧菌 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆 菌、肠杆菌等）：占60%-80% 肠球菌（14%）、厌氧菌（10%）和梭状 芽胞杆菌（7%） 近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加 厌氧菌感染率：差异很大，15%-90%，与 病情有关



病原菌
腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌 科细菌（最常见大肠杆菌）、厌氧类杆菌、 肠球菌、铜绿假单胞菌 血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌 混合感染>单一细菌感染
临床表现
原发病表现 寒战、高热、大汗 肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状 多发性症状最重，单发者症状较隐匿 查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，皮肤凹 陷性水肿:肝肿大，明显触痛 化验：WBC增多，肝功能损害 X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增 大或局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐；胃小弯受压、 推移 B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确诊
细菌性肝脓肿
分为：腹腔源性肝脓肿 创伤或手术后肝脓肿 血行性肝脓肿 感染途径： 胆道：占22%-52%,胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭窄 与阻塞等 门静脉：腹腔和胃肠道的感染，化脓性阑尾炎、溃疡病、 憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染 肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病 邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等 原因不明
胆道系统感染病原菌
厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存 病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见 厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作 的患者 厌氧菌中类杆菌占80%-90%，脆弱类杆菌为主 （70%-80%） 发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可 能出现铜绿假单胞菌 有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率 高
研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株， 革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。
16 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；8（5）：325-333.
临床表现
急性起病,吃油腻食物或夜间多 腹痛:右上腹剧烈绞痛,持续伴阵发加剧 反射到右肩部,常伴恶心、呕吐 轻者可仅有轻微腹痛和厌食 查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征（+） 胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸 化验：WBC、中性粒细胞增多 B超：首选检查方法 CT和MRI： 有助诊断和鉴别 合并胆管结石、急性胰腺炎时
33
15.3 7.2 0.8 0.4 3
16
4.7
5.1
0
亚胺培南 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林三唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星
研究设计： 中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株， 革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。
肠杆菌科 占整个分 离菌的 86%
17.0%
Fla´via Rossi, Fernando Baquero, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 205 –210.
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汪复. 中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。
2007年中国CHINET 3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率
60
肺炎克雷伯菌的 ESBLs检出率45.1％
35.3 28.8 27
ESBLs(+)(n=1463) ESBLs(-)(n=1781) 48.6
46.7
40 耐 药 率 (%) 20
大肠埃希氏菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属 其他肠杆菌 铜绿假单胞菌 其它非肠杆菌 4.5% 9.5%
ຫໍສະໝຸດ Baidu
13.0%
48.0%
9.0% 16.0%
大肠埃希氏菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属 其他肠杆菌 铜绿假单胞菌 其它非肠杆菌
大肠埃希氏菌属 46.0% 克雷伯菌属 肠杆菌属 其他肠杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科是IAIs最常见的感染病原菌 其它非肠杆菌