【最新】早期乳腺癌术后辅助化疗

Katrina R. et al.Descriptive Analysis of Estrogen Receptor (ER)-Negative, Progesterone Receptor (PR)-Negative,and HER2-Negative Invasive Breast Cancer, the Socalled Triple-Negative Phenotype.A PopulationBased Study From the California Cancer Registry.CANCER May 1, 2007 / Volume 109 / Number 9.1721-8
l 靶向药物 －与化疗策略结合 AC → PH(TH) TCH
辅助化疗在过去40年对患者总生存的改善情况
化疗 + 曲妥珠单抗
2006 紫杉类方案 6% 获益
2000 蒽环类方案 5.1% 获益
1980
CMF方案
4.3% 获益 无化疗 1970
4.2% 获益
化疗持续地改善了早期乳腺癌的预后,在早期乳腺癌的治疗 中扮演了非常重要的角色
乳腺癌化疗药物的进展
1970s 1980s
l 非蒽环类的联合化疗 – CMF
l 蒽环类联合化疗 – AC, FAC, A/E → CMF, FEC, CEF
1990s 2000s
l 紫杉类 (Paclitaxel/Docetaxel) – 序贯: A → P → C or AC → P(T) – 联合: TC, TAC
Survival time (months)
TAC
745 742 732 718 704 693 677 661 650 645 635 622 612 603 594 584 571 563 547 524 495
FAC
746 740 731 724 704 684 657 642 625 608 591 581 573 557 546 532 517 501 482 460 443
620 591 566 540 515 484 437 588 554 522 490 466 429 392
TAC组 (N=348)
LVEF降低 >20%
LVEF低于 正常下限
58(17%) 41(12%)
FAC组 (N=269)
41(15%)
27(10%)
P值 (x2检验)
0.632
0.492
P值 (Fisher’s精确检
选择仅含紫杉 类方案
中低危人群 • 分期早（I-IIB） • 淋巴结阳性( ≤ 3个
转移) • 年龄偏大 • 有基础疾病（心血
管）
选择同时含紫杉类 和蒽环类方案*
中高危人群 • IIB以上 • 淋巴结阳性（>3个转
移） • 年轻（<35岁） • HER2阳性 • 无论哪期的三阴性病
人
目录
乳腺癌TNM分期与分子分型 乳腺癌治疗流程图 乳腺癌化疗药物发展史及其毒副反应 2013 NCCN 术后辅助化疗更新及相关理论
TAC
745 737 710 678 659 639 617 596 583 562 551 541 530 519 508 491 478 463 444 418 387
FAC
746 730 699 659 618 584 558 541 523 510 499 484 471 453 437 429 414 392 378 351 333
0.40
HR=0.80
95%CI: 0.68–0.93
Log-rank P=0.0043
0.20
0.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120
Number at Risk
Disease-free survival time (months)
验)
0.660
0.520
Martin M, Pienkowski T, Mackey J,et al. Adjuvant Docetaxel for Node-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2005;352:2302-13. Mackey R, Martin M, Pienkowski T, et al. Adjuvant docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide in node-positive breast cancer: 10-year follow-up of the phase 3 randomised BCIRG 001 trial. Lancet Oncol 2013; 14: 72–80.
Peto R.EBCTCG Meta-analysis 2005-2006. SABCS 2007
目录
乳腺癌TNM分期与分子分型 乳腺癌治疗流程图 乳腺癌化疗药物发展史及其毒副反应 2013 NCCN 术后辅助化疗更新及相关理论
2013版乳腺癌NCCN指南更新要点—全身治疗
激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 •对于肿瘤直径≤0.5cm或可行微创手术切除且pN1mi的患者，治疗由2012版指南中的“辅 助内分泌治疗±辅助化疗＋曲妥珠单抗”改为2013版指南的“辅助内分泌治疗或辅助化疗＋ 曲妥珠单抗序贯内分泌治疗 ”
95%CI: 0.61–0.90
Log-rank P=0.002
0.40
Overall survival probability
0.20
0.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120
Number at Risk
0.08
0.07
TAC组 (N=744)
FAC组
P值
(N=736) (x2检验)
P值 (Fisher’s精确检
验)
0.06
充血性心 衰(3-4级)
26(3%) 17(2%)
0.175
0.05
0.215
• TAC方案10年随访时充血性心力衰竭发生率较5 年随访时增加了87.5%
增加87.5%
3%
1.6%
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗 •对于肿瘤直径>0.5cm的低~高复发评分的患者，“辅助内分泌治疗”及“辅助化疗”均由 “2B类推荐”改为“2A类推荐”
2013版乳腺癌NCCN指南更新要点—术前辅助化疗
浸润性乳腺癌的“术前辅助化疗”部分
•与2012版指南相比，2013版指南“术前化疗”中的“辅助治疗”部分增加一点：“如术 前未完成全部化疗，术后应完成全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性，需加用内分泌 治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗）”
疾病诊断
疾病治疗
类别选择
不需要术 后辅助化
疗
• 原位癌 • 浸润性癌中分期
很早(I期),没有高 危因素(没有淋巴 转移、年龄>70 岁) 的Luminal A
治疗决策树
可手术乳腺癌（I-III期）
I-IIIA (仅T3,N1,M0)
局部晚期病人：IIIA(除T3,N1,M0),IIIB-IIIC
有保乳需求、药敏测试
BCIRG 001 – 结果
Disease-free survival probability
DFS at a Median 10-year Follow-up (ITT)
1.00
0.80
TAC: 76%
HR=0.72
0.60
95%CI: 0.59–0.88 FAC: 69%
Log-rank P=0.001
目录
乳腺癌TNM分期与分子分型 乳腺癌治疗流程图 乳腺癌化疗药物发展史及其毒副反应 2013 NCCN 术后辅助化疗更新及相关理论
乳腺癌疾病分类（根据NCCN指南）
➢ 非浸润性癌乳腺癌 1. 小叶原位癌 2. 导管原位癌 3. 伴导管原位癌的Page’s病
➢ 浸润癌乳腺癌 1．浸润小叶癌 2．浸润导管癌 ……
S. Aebi ,et al.Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2011 Sep;22 Suppl 6:vi12-24.
429 deaths: 188 TAC; 241 FAC
Lancet Oncol. 2013;14: 72-80
BCIRG001亚组分析 3年DFS：TAC方案对 HER2+/三阴性/Luminal A型，无治疗优势
三阴性
HER2+
Luminal B
Hugh J, et al. J Clin Oncol 2009;27:1168-1176
Lancet Oncol. 2013;14: 72-80
BCIRG 001 – 结果
OS at a Median 10-year Follow-up (ITT)
1.00
TAC: 87%
0.80
HR=0.70
95%CI: 0.53–0.91
Log-rank P=0.008
FAC: 81%
0.60
HR=0.74
特殊型：分叶状肿瘤；Paget’s 病；炎性乳腺癌
NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM 乳腺癌临床实践指南（中国版）2011年 第一版（源自英文版V.2.2011） nccn.org
乳腺癌分子分型
HER2-
ER+ 和/或 PR+
Luminal A：~15% ER+和/或PR+ & HER2- & Ki67≤14% •没有高危因素倡导直接内分泌治 疗 •对化疗的敏感性低，但预后好
BCIRG 001研究十年随访结果&亚组分析报告：OS
BCIRG 001研究十年随访结果：TAC方案增加远期 慢性心衰发生率
充血性心力衰竭发生率 充血性心衰发生率(%)
• BCIRG001 10年随访结果显示，两组方案的充血性心力衰竭 发生率均有所增加，但TAC方案的充血性心力衰竭发生率具有 更高的趋势
需要降期创造手术条件
手术
新辅助化疗
*
淋巴结阳性或T>1CM、有
高危因素 需完成剩余疗程
பைடு நூலகம்
需要术后 辅助化疗
不可直接手术
根据分期（肿瘤大小和淋巴结转移）、分子分型、年龄等情况评估复发风 险（2007年St. Gallen制定的复发风险等级划分权威性和影响力很大）
选择仅含蒽环 类方案
低危患者 • IIB以下 • 淋巴结阴性
目录
乳腺癌TNM分期与分子分型 乳腺癌治疗流程图 乳腺癌化疗药物发展史及其毒副反应 2013 NCCN 术后辅助化疗更新及相关理论
早期乳腺癌的常用治疗手段
手术
新辅助 辅助治疗
化疗
有化疗指证
靶向
HER2+
内分泌
ER+ 或 PR+
放疗
有放疗指证
辅助化疗被定义为在手术后给予系统的细胞毒化疗以 杀死或抑制临床无法检测的微转移。
Luminal A
BCIRG 001研究十年随访结果&亚组分析报告： DFS
Mackey R, Martin M, Pienkowski T, et al. Adjuvant docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide in node-positive breast cancer: 10-year follow-up of the phase 3 randomised BCIRG 001 trial. Lancet Oncol 2013; 14: 72–80.
0.04
TAC
0.03
FAC
• BCIRG001 10年随访结果显示，大量患者使用TAC
0.02
方案出现左室射血分数(LVEF)下降
0.01
0.00 0 12 24 36
TAC 744 713 679 647 FAC 736 716 672 621
48 60 72 84 96 108 120 时间(月)
2013版乳腺癌NCCN指南更新要点—辅助化疗
浸润性乳腺癌的“辅助化疗”部分
•将“TAC（多西他赛/多柔比星/环磷酰胺）”方案由2012版指南的“优选方案”改为2013 版指南的“其他方案” •优选方案中将2012版指南的“AC（多柔比星/环磷酰胺）→紫杉醇周疗”改为2013版指南 的“剂量密集AC（多柔比星/环磷酰胺）→紫杉醇周疗” •2013版指南中增加“FAC→T（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺→紫杉醇周疗）方案
ER-/PR-
三阴性：~15% ER-/PR- & HER2•对化疗敏感性高，容易达到 pCR •但预后差，容易复发
HER2+
Luminal B：-55% ER+和/或PR+ & HER2+ ER+和/或PR+ & HER2- & Ki67>14% •化疗±靶向药物±内分泌治疗 •预后较好
HER2过表达：-15% ER-/PR- & HER2+ •主张化疗+靶向药物联合 •预后较差