失能收入损失保险的概念界定

第21卷　第2期保险职业学院学报(双月刊)

Vol .21　No .2

2007年4月

JOURNAL OF I N S URANCE PROFESSI O NAL COLLEGE Ap r .　2007

基金项目:本研究由国家自然科学基金课题(项目70203010)资助。

作者简介:马绍东(1977-),男,湖北秭归人,西南财经大学保险学院2004级保险精算专业研究生,研究方向为健康保险精算。

失能收入损失保险的概念界定

马绍东　陈　滔

(西南财经大学保险学院,四川成都　610074)

[摘　要]入世以来,国外人寿、健康保险公司逐步进入中国市场。失能收入损失保险是一种健康保险,在欧美已经发

展得很成熟,我国的健康保险还刚刚起步,失能收入损失保险目前在国内还极少。本文通过对中外失能收入损失保险及其定义的综述和比较分析,进一步明确了其概念,从而有利于全面了解失能收入损失保险的内容、特征,为我国健康保险的进一步发展提供理论依据。

[关键词]失能收入损失保险;失能;疾病

[中图分类号]F84 [文献标识码]A [文章编号]1673—1360(2007)02—0023—03

失能收入损失保险的发展可以追溯到几百年以前,早在14世纪的德国就出现了失能收入损失保险的雏形:有私营的救助基金为失能的矿工给予收入补偿。自18世纪以来,在德国和奥地利就有行业基金和救济组织为失能的商人给予收入补偿。在德国,为工厂工人设立的救济基金成为第一个国家计划———工人补偿保险的先驱,这个计划后来被现在称之为德国社会保障体系所提供的包括失能保险在内的完全、全面的保障所代替,这也是在早期世界上第一个社会保障计划。其他国家的延续至今的一些类似救济基金的组织,如英国的友谊社、美国的友爱社等为它们的成员提供失能收入补偿金。

现代人寿保险的创立可以追溯到18世纪,而失能收入损失保险的创立在19世纪末。失能收入损失保险于1884年由英国医疗疾病社提出,一年以后爱丁堡世纪保险公司发售个人失能保单,爱丁堡世纪保险公司或许是第一家发售个人失能保单的私营保险公司。在德国,首次失能保障是在19世纪70年代以人寿保单的附加险的形式出现的,而在美国,马萨诸塞州意外保险公司于1915年开始为从事任何职业的个人提供失能收入损失保险。随后失能收入损失保险传入欧洲和美洲的其他国家。

经过一个多世纪的发展,失能收入损失保险在欧洲和北美发展的较为完善,保险公司提供的失能收入损失保险种类繁多,形式多样,不仅补偿

了因病、因意外伤害而致残的不幸者的收入损失,保障了他们失能后的生活水平,同时,在保持人们生活稳定、保持社会稳定、促进经济发展等方面也起到了极大的作用。

我国是一个人口大国,劳动人口多(7亿多数据来源:中国自然资源数据库———人口与劳动力

数据库1998),并且在不断增长,预计到2020年将达9.4亿,劳动力多集中于劳动密集型产业。疾病、意外伤害、工伤、职业病等时刻威胁着人们的身体健康和家庭经济稳定。目前,在我国家庭成员因病或意外伤害失能以后,除了少数能从保险公司或相关责任人处获得一定赔偿外,绝大多数都只能由家庭自己承担损失,这可能给家庭带来重大伤害(特别是家庭主要劳动力失能),因此,大力发展健康保险,发展失能收入损失保险是有必要的。可以预见,随着经济和社会的发展,人们保险意识的提高,失能收入损失保险将会越来越受到人们重视,需求量也会越来越大。

虽然失能收入损失保险在欧美地区发展得比较完善,但就其概念而言,各个国家和地区都有所差异,而在我国,失能收入损失保险是一个“新”的概念,而且尚无统一定义。因此,需要先明确界定失能收入损失保险的概念,以便做进一步的分析。

一、失能收入损失保险所属范畴

从国内外关于健康保险的定义来看,失能收入损失保险属于健康保险范畴。

　保险职业学院学报(双月刊)2007年第2期

美国健康保险学会(H I A A)将健康保险定义为:为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险,也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失而引起的收入损失提供经济补偿的保险。从其定义上看,失能收入损失保险属于健康保险。

日本的《保险业法》中的“第三领域”将健康保险定义为:约定对意外伤害或疾病给付一定金额的保险金,并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿,收取保险费的保险。根据该定义,收入补偿保险包含在健康保险内。

在我国,李良军博士认为,健康保险的比较科学合理和全面系统的定义应该是“以被保险人的身体为保险标的,对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失,以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险。”而中国保监会于2006年8月7日颁发的《健康保险管理办法》中将健康保险定义为:健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。由此可见,失能收入损失保险属于健康保险,也可以看出失能收入损失保险将是我国健康保险市场发展的一个新增长点。

二、失能的定义

失能,即丧失工作能力,无法获得正常收入。在具体的失能保单中又分为完全失能、部分失能、永久失能。完全失能是指完全丧失劳动能力,一般而言,各个出售失能险的保险公司都有关于完全失能的具体定义,即疾病或伤残达到什么样的程度就可以认定为完全失能。例如我国的人寿或意外险中将达到一级伤残的认定为完全失能,其他级别的伤残为部分失能。除此意外,通常还有一个推定完全失能,即如果被保险人在疾病或者意外伤害中双目失明,双耳失聪,全哑或者失去任意两肢,那么,即使被保险人还能从事某些获得收入的劳动,也属于完全失能。完全失能以外的失能称为部分失能。在完全失能一段时间(例如3年或5年,具体时间由保险公司定)以后,若被保险人仍处于失能,则可以认定为永久失能,即不可能康复。通常,失能程度的鉴定都要求由保险公司指定的医疗机构或医师做出医学证明。

就具体实践而言,各个国家的健康保险公司或人寿保险公司对失能收入损失保险的责任范围的界定也差异较大,这些差异主要体现在失能的定义的不同,即使在同一个国家,失能定义的界定也可能会差异较大。下面就几个代表性的国家或地区做一些比较。

1.德国关于失能的定义。在德国,失能通常是指“职业失能”,其关于失能的定义不但依赖于医学标准,而且还依赖于和被保险人的职业、教育、培训以及社会地位相关的经济收入。职业失能通常定义如下:

完全职业失能是指被保险人因疾病、身体伤害或虚弱无力(这需要提供医学证明)而永久性失能,以致不能从事其原来的工作或其他任何与其所受的教育、培训和经验相当的职业。部分失能是指部分满足上述完全职业失能的条件的失能。

绝大多数的保险公司在被保险人的失能程度达到50%及以上时给付全额失能保险金,而失能程度在50%以下时则没有给付。少数保险公司在被保险人的失能程度在25%和75%之间时,给付部分失能保险金,低于25%时没有给付,高于75%时给付全额失能保险金。

2.英国关于失能的定义。在英国,“失能”的定义各个保险公司各不相同,有很大差异。然而,大多数的保险公司采用的定义是基于被保险人无能完成其原来的工作(即以往职业):“本保单所称的失能是指被保险人因疾病或意外伤害而完全不能完成其正常工作且不能从事任何其他工作。”在此“不能从事其他任何工作”是为了减小保险人的风险。被保险人因不能从事其原来的工作而获得失能保险金;但是,他有可能从事其他工作而获得收入,这份收入和失能保险金之和可能达到或超过失能前的正常收入,在这种情形下就会出现道德风险,被保险人就不会主动去“康复”。如果被保险人能从其他工作获得收入,部分英国保险公司规定减少失能年金给付,当然,这种情形只有在被保险人仍符合保单定义的完全失能时才会发生。一些保险公司有权在一段时期(例如24个月)后,由保险公司指定的医师对失能被保险人进行身体检查以确定其是否能从事原来工作以外的其他工作,从而决定是否该相应减少失能给付。其他一些保险公司规定在完全失能后若被保险人部分失能则给付部分失能保险金。

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