脑梗塞溶栓治疗PPT

脑出血的相关因素－合并用药
❖ von Kummer等〔6〕在对32例缺血性卒中 患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射 肝素5 000 U，后维持活化的部分凝血酶原 时间是正常的2倍，结果9例（28%）发生 HI，3例（9%）伴大块PH并死亡，其中2 例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面 积脑梗死。t-PA 100 mg合用肝素并不明显 增加PH的发生率。
脑出血的相关因素－药物剂量
❖ 一般认为，t-PA＜0.95 mg/kg时并发严重PH的 危险性较低〔4〕，随剂量增加出血率增加〔8〕 。链激酶静脉用量为（1.5～15.0）×105 U，动 脉用量(0.06～2.50)×105 U，尿激酶静脉用量宜 为25万～250万U（国内），动脉用量（1.8～ 12.0）×105 U，超过上述剂量，脑出血的发生 率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引起颅内 出血的发生率，使用t-PA高于尿激酶或链激酶
选择性动脉内溶栓
❖ 选择性导管术是一种较为复杂的技术，需 要昂贵的造影设备及训练有素的介入及神 经专业医师的配合，又由于受一定时间窗 的限制，故其广泛应用受到一定的限制， 但综合国内外的资料，动脉溶栓的效果似 乎更好。
溶栓治疗的严重并发症—脑出血
❖ 脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，可分 为脑实质出血（PH）和出血性梗死（HI） ，国外在这方面做了大量的工作。3种药物 的总出血率，HI为10%(158/1 573）， PH为5%(81/1 781)〔5〕。链激酶并发 HI平均为25%，PH为10% ；尿激酶并发 PH为3%，HI为5.3%；t-PA并发PH为8% ，HI 为23%
脑出血的相关因素－年龄
❖ 对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄 （80～86岁）患者PH的发生率肯定增高 ，溶栓的方法和60岁以下患者相同〔4，9 〕，也就是说年龄并不影响治疗方案和效 果。
脑出血的相关因素－高血压
❖ 高血压将增加出血的危险性，此点已基本 达成共识，当收缩压＞180 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压＞ 100 mmHg时，发生PH的机会将大大增加
脑出血的相关因素
❖ 溶栓后发生PH的病死率为37%～60%，平 均50%〔4，11，13〕，接近一般脑出血 者；HI的预后一般良好。据目前资料，及 时采用基因重组性t-PA溶栓，脑梗死患者 是净获益的，即病死率、致残率均下降， 远大于溶栓风险，如脑出血等。基因重组 性t-PA已为美国心脏病学会、美国神经科 学研究院接受和推荐，成为美国药物联邦 委员会唯一确认的治疗卒中的有效药物。
尿激酶
❖ 用量（6.0～34.5）×105 U，国内多以25 万～250万U静脉滴注。国外研究及评估均 较少，可借鉴的经验不多，初步看与组织 型纤溶酶原激活酶疗效接近，价廉物美， 无抗原性，可一次较大剂量注射。
组织型纤溶Байду номын сангаас原激活酶
❖ 为主要溶栓药物，用量为10～100 mg。 Overgaard等〔2〕在23例脑梗死患者发病后78 ～355分钟，1小时内静脉滴注100 mg t-PA，并 做血管造影（DSA）检查，88%的病例得到完全 或部分再通，且均有很大程度的功能恢复。Mori 等〔3〕报道31例急性颈内动脉系统脑梗死，发 病6小时内静脉滴注t-PA，发生中等量脑实质出 血2例（6%）；另有报道，6～8小时溶栓者出血 高达53%〔4〕，因此目前多以6小时为治疗的时 间界限。3～6小时内应用基因重组性t-PA，出血 发生率＜10%
脑出血的相关因素－其他
❖ 心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。 另外，纤维蛋白原降解产物（FDP）的升高可能 与一些患者发生PH有关〔3，11，13〕，但与低 纤维蛋白原血症的关系尚不明确〔4，9〕，因此 ，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时 间的变化〔11〕。溶栓后使用甘露醇对改善脑水 肿是有效的。有研究表明，治疗前早期CT检查 已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将 增加〔6，14〕，所有拟行溶栓治疗的患者宜先 作头CT检查，除外脑出血，对已出现缺血性改 变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗。
脑出血的相关因素－合并用药
❖ 欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发 现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率， 但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。 在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出 血发生率较单用溶栓剂并无显著增高〔13〕。我 们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预 防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂 量和时限。另据Levy等〔4〕观察，治疗前是否 应用阿司匹林与颅内出血无关。
多中心试验
❖ ECASS入选620例急性脑卒中患者，使用 基因重组性t-PA 1.1 mg/kg，最大量 100 mg，时间窗为6小时以内，平均用药 时间为发病后4小时。3个月后，治疗组的 致残率明显低于安慰剂组（P＜0.05）， 但近期治疗效果与安慰剂组差异无显著性 。
溶栓后出血的可能机制
❖ 缺血后血管壁的损伤； ❖ 继发性纤溶及凝血障碍； ❖ 卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌
注后出血
脑出血的相关因素
❖ 时间窗 ❖ 药物剂量 ❖ 合并用药 ❖ 年龄 ❖ 高血压 ❖ 其他
脑出血的相关因素－时间窗
❖ 国内外的意见基本一致，即溶栓应于6小时 内开始。Levy等〔4〕报道，6小时开始治 疗者出血发生率为25%，6～8小时开始治 疗者为53%。3～6小时内应用基因重组性 t-PA，出血率＜10%〔5，6〕。动、静脉 溶栓的出血率相似〔11〕，但国内报道的 动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓〔7〕 。
脑梗塞溶栓治疗
溶栓药物
❖ 链激酶 ❖ 尿激酶 ❖ 组织型纤溶酶原激活酶（
tissue plasminogen activator,t-PA）
链激酶
❖ 用量（1.5～15.0）×105 U，欧洲多中心 合作组（MAST-E）、澳大利亚多中心合 作组（ASK）及意大利多中心合作组（ MAST-I）研究结果显示，于发病4～6小时 内静脉给予链激酶治疗，均因颅内出血， 使急性期患者病死率增高，导致试验提前 终止。因此对急性脑卒中患者链激酶不宜 作为常规治疗方法。