语音清晰度(speechintelligibility)的评估

1. 鬆弛型（flaccid） 下運動神經元 （LMN） 2. 痙攣型 （spastic） 3. 運動失調型 （ataxic） 上運動神經元 （UMN） 小腦
基底神經核 僵硬、顫抖、 11 % 4. 運動不及型 （hypokinetic） （basal ganglia） 動作幅度減 小 基底神經核 不自主性動 7 % 5. 運動過度型 （hyperkinetic） （basal ganglia） 作 6. 混合型（mixed） 不只一處 混合以上症 狀 41 %
語調韻律部分（II）
調整、或降低說話速度。 加入適當的停頓、或片語化。
調整言語呼吸群（breath group）大小：呼吸與說話
的配合
◎言語呼吸群是指個案在一次吸呼氣（換氣）中可說
的音節數目，可藉以了解其說話時呼吸支持的情況。 語調提示手勢 使用延遲聽覺回饋裝置（Delay auditory feedback device）調整—針對說話速度快的患者。
共鳴部分－代償
• 裝置人工的palatal lift prosthesis，置於上口 蓋將造成較固定的顎 咽閉合情形，但有可 能出現過度的顎咽閉 合而造成鼻音過少。
構音部分－行為
• 語音置位 • 增加回饋
• 改善雙唇、舌頭、下巴等的肌力：運用一些口部運動
活動，增加口部構音器官肌肉運動的強度、力量、動
• 雙唇可閉起、緊閉唇、圓唇、展唇、噘突出、露
齒、抿唇、抗阻－閉唇時，抵擋外界扳開雙唇的抗
力、閉唇向兩側展唇時提供輕微的抗阻（向中）等。
• 舌頭伸出、縮回、伸直、伸出上翹、向左右嘴角移 動、於口內繞圈、舌根抬起、捲舌等。另外還有一 些抗阻運動，如抗阻舌向外的推力、抵擋外界推舌 側彎的抗力、頰內推力、往推上齒齦（下）等。
表現作業（最長發聲時間或最大發聲音量），並 配合手部的推移運動（push exercise）來訓練。 • 多鼓勵、增強。
運動過度型(I)
• 主要介入重點：
1. 減少不自主動作妨礙
2. 說話時暫時抑制不自主動作。
3. 控制肌肉張力：姿勢調整、感覺回饋
4. 促進言語動作間的協調 。
運動過度型(II)
臥姿勢對於呼氣困難者有利。
• 頸部姿勢，如頸部傾斜上舉等動作幫助吸氣。
發聲部分－行為 (I)
呼吸與發聲的配合：使用腹式呼吸法，先深深吸氣，
再由嘴巴慢慢吐氣時發出聲音（ㄏㄚ～或ㄋㄚ～ ），
維持六秒鐘（呼氣時腹部需緊縮排氣）。 軟起聲（soft onset phonation）。 母音延長：練習各種母音（/a, i, u/ 等）的發聲，可 以變化不同的音高練習。
Dworkin( 1991)提出對運動過度型吶吃的介入步驟： • 1. 肌肉的放鬆（放鬆訓練）與姿勢的調整
• 2. 氣體壓力的產生
• 3. 延長吸氣 / 呼氣的時間
• 4.
• 5. • 6. •
快速呼吸法
吸氣 / 呼氣的時間控制 單獨音節的練習 呼吸動作相配合
• 7. 連續語音產生時的呼吸訓練：構音動作與
運動言語障礙之 吶吃的介入
鄭靜宜
台南師院 特殊教育系
對吶吃者言語介入的目的
1. 增進或回復言語的功能：加強言語動作 的速度、幅度、準度與效率。
2. 維持現有的功能。 3. 促進發揮剩餘的功能。
4. 尋求替代或補償功能的方式，
減少失去功能的需求。
介入的目標
• 對輕度吶吃者：改善語音清晰度與自然度。 • 對中度吶吃者：改善言語可理解程度 (comprehensibility)。 • 對重度吶吃者：使用輔助溝通系統，促進 溝通功能。
勞無功時，需考慮用其他代償性方法。
• 強化訓練--較輕度到中度的患者
• 代償性--較重度的患者。
痙攣型
• 原則在於放鬆，盡量減少肌張力和不 正常反射 • 練習以一種輕鬆和緩的方式說話。 • 可使用EMG 生理回饋的方法，增加對
肌張力自我覺知，促進回饋與放鬆。 實現代償性的語音清晰度。
運動失調型
• 主要言語問題在於調律（prosody）與構 音的異常。
觸覺回饋（手部觸摸自我回饋）
其他感覺回饋（如動作本體感覺、冷暖）
※介入針對吶吃次類型的神經生理與言語特徵：
類型 神經受損害的部 位 動作特徵 衰弱無力 痙攣、高肌 張力 動作無法協 調 發生 比率 12 % 12 % 17 % 言語特徵 鼻音過重、子音不 準 音聲嘶啞、子音不 正確 音調、語調不當、 語音歪曲 說話速度慢、含糊 不清、咬音動作過 小、缺乏聲調、音 量的變化 音量多變、構音不 準確 混合以上症狀
介入的分類 • 行為上正常功能的強化
• 行為上不良功能的消弱
• 代償方式的尋求與建立 • 醫療處遇
吶吃的介入
• 依照言語的次系統：呼吸、構音、發聲、 共鳴、語語特徵：
鬆弛、痙攣、運動失調、運動不及、
運動過度、混合型。
吶吃者言語次系統的異常面
• 呼吸：支持不足 • 發聲：嗓音音源不佳 • 共鳴：顎咽閉鎖功能差
口腔、顏面敏感度訓練
※部位 ＊唇 ＊舌
＊上硬顎
＊其他口腔內部
＊顏面
※刺激種類：觸摸、壓力、移動、位置、溫度
（冷熱）、味道
構音部分－代償
• 輔助手勢 • 國語口手語 • 溝通板、溝通本
溝通板
語調韻律部分（I）
輕重音對比節律練習 聲調、語調練習 節拍器的使用 節拍板的使用 聲學分析回饋：監控注意自己說話的語 調、強度、速度等面向，嘗試改變說話 的節律特質。
鬆弛型
• 治療原則--肌力強化訓練（muscle strengthen
training）於動作的型態、位置、速度、肌收縮的
力道上加以訓練，重新組織運動肌群，建立神經適 應性（neural adaptation），如肌肉抗阻訓練可增 加神經的激發速率。保握復健黃金時間 • 當肌肉完全失去LMN的支配時，肌力強化訓練徒
其實，介入之道無他，
唯有不斷的努力嘗試而已。
~共勉之~
頸部按摩幫助喉部肌肉放鬆—針對痙攣型個案。
發聲部分－行為(II)
發聲啟動的控制--打哈欠、咀嚼法、間斷發聲法 (發聲--停--發聲--停--發聲--停--….)。
自我生理回饋法：使用如EMG 、VisiPitch、
EGG（eletroglottography）等由視覺的回饋減少 喉部的張力與hard glottal attacks 的出現。 增加聽覺自我監控的技巧，監控自己音質，改善 發聲的方法。
發聲部分－代償
• 助聲帶閉合技巧(effort closure techniques)：調整 喉部的緊張度—
姿勢調整
抗阻提供（推動法、拉引法、握拳法） 按壓喉部 • 手術治療 • 提供擴音設備
共鳴部分－行為 (I)
• 吹吸運動可助顎咽閉合運動的產生。
• 鼓頰運動。
• 軟顎上提運動—鏡子視覺回饋
• 藉由增加張嘴的程度，增加口腔的共鳴程度，
• 構音：構音肌肉群運動控制不佳
• 語調韻律 ：不適當、不自然
呼吸部分 －行為（I）
增加肺活量訓練：water manometer for 7 cm H2O in 5~7 sec－達說話口壓的最小需求，再逐增加時間與水 壓。 腹式呼吸法：吸氣三秒鐘（吸入丹田中），憋氣一秒
鐘，再由嘴巴慢慢吐氣維持六秒鐘，同時需收縮腹部
呼吐氣時間延長（慢）。
抗阻訓練：令嚴重型的患者吸氣時推一物，呼氣 時放鬆，強化吸氣肌群（主要為橫隔膜）。 吹氣活動：以吹氣的方式移動或改變物體，如 蠟燭、碎紙屑、吹泡泡等。
呼吸部分 －代償
• 訓練患者於呼氣時以手(或小枕頭)按壓自己腹部，
幫助呼氣。
• 助呼氣墊（expiratory paddle）固定於輪椅上腹部 前方，想說話時往前靠以增加呼氣的力氣。 • 身體姿勢的調整:尋求最有利的說話呼吸姿勢 坐姿：坐直、頭抬起來，對於吸氣困難者有利，仰
減少鼻腔共鳴。
• continuous positive airway pressure（CPAP） 使用鼻面罩引入氣流入鼻腔，研究發現可強化 軟顎肌力，改善吶吃者的顎咽閉合情況，減少 鼻音過重程度（Kuehn & Wachtel, 1994）。
共鳴部分－行為 (II)
• 自我監控回饋：減少鼻腔的共鳴，說話 時調整共鳴腔的出氣量，就是盡量減少 鼻部的出氣量，增加口部的呼氣量將可 減少鼻音過重的情形。 • 自我監控裝置：使用鼻氣流量計、鼻腔 面罩觀察自我鼻氣的情況。 • 感覺回饋運用：聽覺、觸覺、視覺
運動失調＋運動不及＋痙攣 運動不及＋失調＋痙攣 運動失調型＋痙攣型 痙攣型＋運動失調型＋鬆弛 痙攣型＋運動失調型＋運動 過度型
混合型
• 型內異質性高，介入以主要的言語異常 特徵加以改善。
• 介入前需有正確的評估、分類，辨認出 各種吶吃成分，再針對個案的混合吶吃 成分，加以在呼吸、發聲、共鳴、構音 與節律各方面作介入服務。
• 聲調韻律介入 ：變化式DDK 練習(音長、 音高)、說話速度調整、聲調韻律型式句 型練習
運動不及型
• 主要介入的目標包括：增加音量、改善節律特性 （音調等）、減慢說話速度、提高構音準度。
• 密集式（intensive）強度訓練，如LeeSilverman 訓練計劃
• 使用強化性活動來增強患者的發聲功能，如最大
肌肉。強化呼氣肌群的力量，再低氣量時有效的運動 呼氣肌，維持較穩定的聲門下壓。 憋放氣練習（inspiratory checking）：深吸－憋氣－ 慢慢放氣，放－停－放－停－...
呼吸部分 －行為 (II)
呼氣流量控制，練習慢慢地（控制）放氣速度。 訓練吸呼氣時間的控制：訓練吸氣時間（快速），
混合型
病症 肌萎縮性脊髓側索硬化症(ALS) 多發性硬化症（multiple sclerosis） 進行性上核麻痺（PSP） 橄欖體橋腦小腦萎縮（OPCA) 典型的混合吶吃型態 鬆弛＋痙攣型 運動失調型＋痙攣型 運動不及＋痙攣＋運動失調 運動失調＋痙攣＋運動不及/ 鬆弛
Shy-Drager syndrome 威爾森氏症（Wilson’s disease） Friedreich’s ataxia 腦幹腫瘤（Brain stem tumor） Central pontine myelinolysis （CPM）
溝通功能的促進與代償
• 主題提示
• 上下文脈絡提供 • 增加可預測性 • 修正技巧 • 多元溝通法（善用情境、手勢、表情、其他工 具） • 溝通夥伴訓練：策略提供
善用自我回饋
• 增加、訓練自我監控能力：自我狀態覺知、與目 標狀態的比較


視覺回饋（生理儀器、鏡子）
聽覺回饋（自我語音的適當性）


作的速度（由慢到快）與靈活度。
• 振動按摩法（vibration）：Daniel-Whitney發現使用 振動按摩咀嚼肌（masseter）可增加下顎張開幅度。 • 以壓舌板撐開下顎或咬木塊法（biting block）固定支 撐下顎，可使舌頭動作範圍加大。
• 口腔、顏面敏感度訓練
口部動作練習
• 下巴可以張開、合上，向兩側左右移動或是前後 （突出與縮回）移動。