医院医保政策培训

第二章：城乡居民 大病保险报销
大病保险是参保居民因患大病在定点医疗机构或指定转诊 的医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得城乡居民基本医 保支付后，年内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起 付线以上的医疗费用。
第一节：待遇标准 起付线1.3万元，国家级、省级9个贫困县起付 线减免1000元，是1.2万元。 起付线以上按医疗费用高低分四段对合规医疗 费用进行报销，费用越高报销比例越高。即1.3万元 (贫困县1.2万元)到5万元(含5万元)的补偿50%;5万元 到10万元(含10万元)的补偿60%;10万元到15万元(含
2、门诊特殊疾病待遇
(1)门诊慢性病 病种： 慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病 (心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性 中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病 (合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血 液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情 感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结 肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、 癫痫病、活动性结核病、脑瘫。门诊大病包括：恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。此外， 学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。 待遇：实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。起付标 准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用 60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额 1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。
。
4、重大疾病医疗救治
病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末 期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直 肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢 性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在省内定点医疗机构就医，可享受重大 疾病医疗救治待遇。 待遇：不设起付线，最高支付限额不与城乡居民医保个人年度最高支付限额合并计 算。其中，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8个病 种实行定额付费;重性精神疾病实行按床日定额付费;儿童白血病、儿童先天性心脏病、 乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、儿童苯丙酮尿症和尿 道下裂9个病种实行最高限额付费。以上病种医疗费用没有超过最高定额或限额的，城乡 居民医保按实际发生医疗费用的70%补偿，患者按实际发生医疗费用的30%付费，超过最 高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。脑梗死、血友病、耐多药肺结核和艾滋病机会 性感染4个病种实行按项目付费，城乡居民医保按目录内费用进行补偿，省、市、县级分 别为75%、80%、85%。脑梗死年度内最高支付限额5万元。
●鉴定时间 ●提交材料
第五章
办理医疗保障救助的报销流程 ●门诊特殊疾病(门诊慢性病和门诊大病 ●普通住院 ●需提供的手续
第一章：城乡 居民基本医疗 保险报销
基本报销政策 第一节：
1、普通门诊待遇
参保居民普通门诊费用按每人每年40
元的标准从城乡居民医保基金中提取，由 家庭(户)共享使用，用于支付在定点乡(镇) 卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机 构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费 用或住院时自付费用。
第五章：办理医疗保障救助的报销流程
02
第一节、门诊特殊疾病
( 门诊慢性病和门诊大病 ) ：
到城乡居民医保定点医
疗机构 ( 不含村卫生室和社
区卫生服务站 ) 就医购药， 发生的医疗费用直接报销。
第二节、普通住院：
1、在统筹区域内定点医疗机 构住院，出院时直接报销; 2、到符合规定的统筹区域外 定点医疗机构住院，出院后向参保 地城乡居民医保经办机构提交手续 ，进行报销。
5、生育住院待遇
参保女性居民符合计划生育政策规定， 在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费 用，给予一次性限额补助，标准为正常产住 院分娩 500 元，剖腹产 1200 元 ( 已享受职工配 偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基 金不再补助)。
6、白内障复明工程待遇
符合“白内障复明工程”救治条件且在 白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内 障复明手术的费用，按每例500元的定额标 准给予补助。
(2)门诊大病 病种：恶性肿瘤放化疗(癌症、 骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器 官移植术后、骨髓移植)。学生儿童 门诊大病还包括再生障碍性贫血、 系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。 待遇：按照住院标准执行。一 年只负担一次起付标准，按就医最 高级别定点医疗机构确定，支付比 例和最高支付限额按照住院标准执 行。
的比例进行救助，年度救助累计 限额不超过2万元。
Baidu Nhomakorabea
第二节、住院救助：住院救 助不设起付线，个人自付医疗费 用按80%比例救助，年度最高救
助限额为7万元。对没有参加基
本医疗保险的建档立卡贫困人员， 年度最高救助限额4万元，个人 自付医疗费用年度累计限额内救 助30%。
第三节、重特大疾病救助：患有
重特大疾病，经住院救助达到7万元 限额后，超出部分按90%比例再次救 助，年度最高救助限额为20万元。对 没有参加基本医疗保险的建档立卡贫 困人员，年度最高救助限额5万元，
第二节、城乡居民医 保基本报销基础上， 贫困人口提高报销比 例政策
1、门诊特殊疾病
(1)门诊慢性病病种：高血压病(Ш期 高危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗 塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后 遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒 性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合 并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风 湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统 性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性 结核病、帕金森氏病、脏器移植术后治 疗(仅限于使用抗排异免疫调节剂)。 (2)门诊特殊大病病种：恶性肿瘤放 化疗、白血病、终末期肾病、重症精神 病。 (3)支付标准 参保贫困人员门诊慢性病和门诊特 殊大病不设起付线。门诊慢性病支付比 例是75%，最高支付限额是每人每年 6000元。门诊特殊大病支付比例是90%， 最高支付限额是每人每年15万元。
一级及 二级医 疗机构
三级医疗 医疗机构 机构
起付线 支付比例
100元 90%
400元 75%
1500元 60%
800元 70%
2000元 55%
2500元 50%
注： • 1、学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。 • 2、使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目，列入报销药物目录 的中药制剂)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。 • 3、统筹市域内公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的 标准(二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级)。 • 4、市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)区域内的参保居民 在主城区定点医疗机构发生的医疗费用起付标准、支付比例执行县域内相关 标准。 • 5、城乡居民缴纳城乡居民医保的年限与统筹基金支付比例挂钩，连续缴费 每满3年，统筹基金支付比例可相应提高1%，但提高比例最多不超过3%。
2、普通住院
(1)起付标准 参保县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)50元，一级及二 级医疗机构200元，三级医疗机构750元。参保县域外统筹市域内一 级及二级医疗机构400元，三级医疗机构1000元。统筹市域外医疗 机构1250元。 (2)支付比例 参保县域内定点医疗机构90%;参保县域外统筹市域内一级及二 级医疗机构70%，三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。
团队 A 团队 B 团队 C
个人自付医疗费用年度累计限额内救
助30%。
第四章：门诊 慢性病申报流 单 击 此 处 添 加小标 题 程
第一节、鉴定时间 1、门诊慢性病鉴定工 作每年集中鉴定一次，申报 日期一般为每年10月8日至 10月24日(工作日时间)。 2、门诊特殊大病鉴定 工作每季度集中鉴定一次， 申报日期为每季度末月的25 日至月末(工作日时间)。 申报日期有变化的，以 参保地经办机构的通知时间 为准。
LOGO
第二节、提交材料 1 、《保定市城乡居民基本医 点击 此 处添加正文，文字是您思想的提炼，为了最终 呈现发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点 疗保险门诊特殊疾病鉴定表》 ;； 点击此处添加正文，文字是您思想的提炼。 2、二级以上(含二级)医院原 始病历复印件; 3、门诊病历需提供相应就诊 证据(挂号、交费依据和检查检验 报告等)和至少两个二级以上(含二 级)医院的诊断证明。
第三节、需提供的手续：
1 、本人参保证件 ( 社会保障卡、 医保卡、合作医疗证、身份证 );
2 、医疗费用发票、病历、诊断
检查报告单等材料 ; 3 、由相关部门出具的建档立卡
贫困人口医疗保障救助对象认定材料。
谢
谢
观
赏
Not hammer-strokes， but dance of the water sings the pebbles into perfection。
15万元)的补偿70%;15万元以上的补偿80%。
一年内累计报销，只扣一次起付线，年内累计
支付限额30万元。
第二节：参保建档立卡贫困人口大病保险报销
对纳入保障对象的贫困人口(农村建档立卡贫困人口;特困供养人员;最低生活保障家庭成员;低 收入家庭的重病患者、60周岁(含)以上的老年人;低收入家庭独生子女伤残、死亡家庭父母;因患病 造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过前12个月总收入50%以上的患者)的起付线在 一般居民起付标准的基础上降低50%。其中，对建档立卡贫困人口取消其大病保险费用支付起付 线。 对纳入保障对象的贫困人口各段支付比例分别提高 10%。对建档立卡贫困人口大病累计最高 支付限额为50万元，其他贫困人口大病累计支付限额为30万元。
医院医保政策的培训
CONTENTS
目录
第 城乡居民基本医疗保险报销 一 ●基本报销政策
●城乡居民医保基本报销基础上， 章 贫困人口提高报销比例政策 章 保险报销
第 ●待遇标准 二 ●参保建档立卡贫困人口大病
城乡居民大病保险报销
第
三
章
医疗救助 ●门诊大额慢性病救助 ●住院救助
第四章 门诊慢性病申报流程
第三章：医疗救助
UP UP
UP
UP UP
UP UP
UP
UP
•
参保建档立卡贫困人员经基本医 疗保险和大病保险报销后，仍有支付
困难可能导致贫困的，对政策内合规 费用实行以下医疗救助：
第一节、门诊大额慢性病救
助：对因患18种普通门诊慢性病
和4种门诊大病在规定的门诊定
点医疗机构就医，自付医疗费用
超过1000元以上部分，按70%
3、普通住院待遇
城乡居民医保普通住院待遇列表：
医疗机构 类别
参保县域内定点医疗机构
参保县域外统筹市 域内定点医疗机构
统筹市域 外医疗机 构
年度内个 人累计最 高支付限 额 符合统筹 基金支付 范围的医 疗费用， 年度最高 支付限额 15万元。
医疗机构 级别
乡镇卫生院 一级及二级 三级医疗 （社区卫生 医疗机构 机构 服务中心）