第三章腹水

第三章腹水

正常人腹腔内有少量液体，当积液超过加30Oml时，称为腹水。当积液超过1000ml时，临床上叩诊有移动性浊音，有重要诊断意义。少量腹水可借助B 超或CT 检出。腹水按其理化性质可分为漏出液、渗出液、乳糜性和血性（见表3 1 ）

第一节漏出性腹水

一、肝性腹水

常见疾病有各种原因所致的肝硬化。见“肝硬化腹水”节

【临床表现】

1 ．症状：食欲不振，上腹部饱胀，恶心，呕吐，厌油腻，精神不振，低热二常有鼻出血、牙龈出血、胃肠出血倾向及月经紊乱。

2 ．体征：有慢性肝病面容、黄疽、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有时可见腹壁静脉曲张。移动性浊音阳性，可出现蛙状腹、端坐呼吸。

【诊断】

1 ．有慢性肝病或肝炎病史。

2 ．有上述临床表现。

3 ．内镜检查或吞钡X 线摄片显示食管静脉曲张。

4 . B 超或CT 显示肝外形不整、结节状、肝叶比例失调等。

5 ．肝穿刺或腹腔镜活检可确诊肝硬化。

6 ．腹水性质为漏出液。

【治疗】

1 ．以卧床休息为主，少盐或无盐饮食，摄人钠盐500mg 一800mg/ d ，进水量限制在5OOml 一1 000ml/ d ，维持水、电解质平衡。

2 ．应用安体舒通20mg ,

3 次／日，加用速尿20mg , 2 一3 次／日，联合服用。

3 ．每周3 次放腹水，每次放4000ml 一6000ml ，同时静脉输注人体白蛋白20— 40g。

4 ．每周定期少量多次静脉输人血浆或人体白蛋白。

5 ．对顽固性腹水，可放出腹水5000ml ，通过浓缩处理成500ml ，再静脉回输。

6 ．可采用外科治疗行腹腔一颈静脉引流术或胸导管一颈内静脉吻合术。

二、心源性腹水

主要是慢性右心衰竭。

【临床表现］

1 ．症状：食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、腹胀、腹痛、尿少、夜尿。

2 ．体征：颈静脉充盈，肝颈返流征阳性。可有胸水，胸骨左缘第

3 一

4 肋间可听到舒张期奔马律，收缩期吹风性杂音，吸气时增强。腹部移动性浊音阳性。下垂部位水肿。

【诊断】

1 ．有心脏病史。

2 ．有上述临床表现。

3 ．超声心动图显示右心室增大。

4 ．核磁共振显像检查可评估右室舒张功能。

5 ．腹水性质为漏出液。

【治疗】

1 ．去除或限制基本病因，消除诱因，限制体力活动，限制钠盐摄人。

2 ．应用利尿剂迅速控制症状，待水盐恢复平衡，改成维持量后再加用洋地黄类药物和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）。

三、缩窄性心包炎

结核病仍是其主要病因，其他还有化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射治疗、外伤、胶原组织病、尿毒症及原因不明者。

【临床表现】

1 ．症状；有呼吸困难、腹部膨胀、乏力、肝区疼痛。

2 ．体征；肝肿大、颈静脉怒张、腹部膨隆、下肢水肿。Kussmaul 征阳性。心尖搏动不易触及，心浊音界正常。心音减低，可听到心包叩击音。

【诊断】

1 ．常有急性心包炎病史。

2 ．有上述临床表现。

3 ．腹水性质为漏出液。

4 . X 线检查示心影大小正常，可呈三角形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，有时可见心包钙化。

5 ．必要时作心内膜活检或胸腔切开术以确诊。

【治疗】

1 ．针对原发病治疗。

2 ，早期手术治疗。

四、肾性腹水

常见疾病为肾病综合征。

【临床表现】

1 ．症状：常有大量蛋白尿，可有血尿。

2 ．体征；全身水肿为主，腹水是全身浮肿的表现之一。可伴有其他浆膜腔积液如心包积液、胸腔积液以及移动性浊音。

【诊断】

1 ．有上述临床表现。

2 ．血清白蛋白常＜30g/L,尿白蛋白＞3.5g／d ，血脂升高。

3 .腹水性质为漏出液。

4 ．肾活检可作出明确的病理诊断。

【治疗】

1 ．休息，低脂肪、低盐、高热量、高蛋白、高纤维素饮食。

2 ，应用利尿剂。

3 .口服复方氨基酸，间断静滴血浆、白蛋白。必要时腹水浓缩回输。

4 ．减少尿蛋白，常用卡托普利，从6.2

5 mg/次开始，渐增至25 mg／次，3 次/d 。

5 ．抑制免疫与炎症反应：常用糖皮质激素和环磷酞胺。

6 ．防治并发症。

五、BuddChiari 综合征

Budd 一Chiari 综合征是肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞，临床上有肝大、腹痛、腹水三联征的综合征。

【临床表现】

1 ．急性型：少见，起病急，上腹痛伴腹胀，肝进行性肿大有压痛，腹水增长迅速，可伴有黄疽，8 周内迅速出现肝性脑病、肝肾综合征或上消化道出血，病死率局。

2 ．亚急性型；病程在1 年以上，有肝肿大、腹痛、腹水三联征。也可有黄疽、脾肿大。胸部浅表静脉曲张、下肢水肿。

3 ，慢性型：病程在1 年以上，可长至数年，可有肝大、腹痛、腹水三联征，也可无症状。

【诊断】

1 ．有上述临床表现。

2 ．肝功能损伤轻而腹水量大。

3 ．腹水性质为漏出液。

4 ．多普勒超声、CT 、MRI 有助于诊断。

5 ．下腔静脉、肝静脉造影和肝活检可确诊。

【治疗】

1 ．新近血栓形成者，可经插管局部注射溶栓剂，也可全身用药。可予利尿剂以减

轻腹水。

2 ．手术治疗，根据病情可行下腔静脉局部手术、分流术、TIPS 或肝移植。

六、失蛋白性胃肠病

失蛋白性胃肠病是包括各种病因造成血浆蛋白由胃肠道大量丢失，导致低蛋白血症的一组疾病。

【临床表现】

引起失蛋白性胃肠病的原发病很多，故其症状、体征不尽相同。大量蛋白质丢失性胃肠病患者，由于低蛋白血症和胶体渗透压减低，主要临床表现是下垂部位水肿。下肢水肿最常见，也可见于面部、上肢或脐周围。

【诊断】

1 ．确定胃肠道蛋自丢失的实验室检查：a - 抗胰蛋白酶清除率＞24ml/d 。伴有腹泻时＞56ml / d 有意义。粪便白蛋白清除率＞74ml／d 有意义。

2 ．腹水为漏出液。

3 ．通过X 线检查、空肠粘膜活检、淋巴管造影、多普勒超声等检查确定病因。【治疗】

1 ．针对原发病治疗。

2 ．适当应用利尿剂，静滴血浆、白蛋白。

3 ．注意卫生，防止感染。

七、营养缺乏病

主要是蛋白质营养不良综合征。

【临床表现】

1 ．症状：淡漠嗜睡、厌食、动作缓慢。

2 ．体征：皮肤干燥伴色素沉着，角化过度成鱼鳞状。心动过缓，肝肿大，四肢消瘦，水肿，贫血貌。可有胸水、腹水。

【诊断】

1 ．主要根据饮食习惯史、营养不良史和临床表现。

2 ．血浆白蛋白和总蛋白降低。