神经系统症状学考试重点总结

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头痛

一、临床分类

1.原发性头痛①偏头痛；②紧张型头痛；③丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛；④其他原发性头痛。

2.继发性头痛

3.脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛。

二、偏头痛

（一）临床表现

1.无先兆偏头痛（80%）反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性。

2.有先兆型偏头痛（10%）：先兆：可逆的、局灶性神经系统症状，如视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状。

3.视网膜性偏头痛反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明。

4.常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心、呕吐即腹性偏头痛、良性儿童期发作性眩晕。发作时不伴有头痛。

5.偏头痛并发症

（1）慢性偏头痛：每月发作超过15天，连续3个月或以上。

（2）偏头痛持续状态：发作持续≥72小时，程度严重。

（3）无梗死的持续先兆：出现一种或多种先兆持续1周以上，多为双侧性。需影像学排除脑梗死。

（4）痛性脑梗死：先兆后出现影像学证实的脑梗死。

（5）偏头痛诱发的痫性发作：先兆症状中或后一小时以内出现痫性发作。

（二）诊断主要依据家族史、典型的临床特征以及通过辅助检查等排除了其他疾病，重视继发性头痛的各种征兆。

（三）治疗

1.发作期治疗：①非特异性止痛药物：非甾体类抗炎药和阿片类药物，适用于轻-中度头痛；②特异性药物：麦角类制剂和曲普坦类药物。

2.预防性治疗：①β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔；②钙离子拮抗剂：氟桂利嗪、维拉帕米；③抗癫痫药：丙戊酸、托吡酯、加巴喷丁；④抗抑郁药：阿米替林；⑤5-HT受体拮抗剂：苯噻啶。

经典例题

女，45岁。反复发作额颞部搏动样头痛，伴恶心呕吐、怕光，每次发作持续1～3天。发作头痛前有视物变形和亮点。多次脑CT检查阴性。头痛发作时其首选治疗药物是

A.哌替啶

B.麦角胺

C.舒马曲普坦（英明格）

D.丙戊酸

E.乙酰氨基酚

『正确答案』B

三、紧张性头痛

1.临床表现①临床最常见，无前驱症状。②部位：不定。③性质：持续性钝痛，呈头

部紧箍感、压迫感或沉重感。④可伴随：头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状，也可出现恶心、畏光、畏声等症状。不影响日常生活与工作。⑤体检：局部肌肉触痛或压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。

2.诊断要点根据病史及临床表现，并排除脑部、颈部疾病如颅内占位性病变、炎症、外伤以及颈椎病等，可确诊。

3.治疗同偏头痛。

经典例题

男，31岁。持续性头痛6天。自觉后枕部紧箍样疼痛，无恶心、畏光和畏声。查体：T 36.5℃，BP 120/70mmHg，眼压无异常，张口颞颌关节无弹响，双颞肌和枕肌明显压痛，余神经系统检查无异常。脑MRI无异常。最可能的诊断是

A.颈椎病

B.血管性头痛

C.紧张性头痛

D.无先兆偏头痛

E.颞颌关节紊乱

『正确答案』C

意识障碍

一、概念和分级

意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。

补充

1.嗜睡：可以被唤醒，能正确回答问题。

2.意识模糊：能保持简单的精神活动，但定向能力障碍。

3.昏睡：不易被唤醒，唤醒后答非所问。回答问话含糊。

4.昏迷：轻度昏迷时呼之不应，对强烈疼痛刺激有反应，角膜及瞳孔反射存在。中度昏迷时对各种刺激无反应，对剧烈疼痛有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝。重度昏迷时对各种强弱刺激均无反应。

5.谵妄：出现意识模糊、定向障碍、感觉错乱、躁动乱语。

二、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

1.感染性多有发热与颅内局灶或脑膜刺激症状，进一步作脑脊液检查对病因与病源诊断均有帮助。

2.非感染性急性发病，有颅内局灶或脑膜刺激症状与高血压动脉硬化病史，应首先排除脑血管病，CT、MRI等影像学检查最有帮助，可作出定性定位诊断。

（二）鉴别诊断

1.精神抑制状态多见癔症病人或受强烈精神刺激后突然发病，卧床睡眠不动，闭目不语，呼之不醒，甚至给予痛觉刺激也无反应。神经系统检查无明显异常。

2.木僵状态表现不语、不动、不吃，对强烈剌激不反应。有自主神经功能失调，如尿潴留、体温低、流涎、发绀等。以其“蜡样屈曲”的特殊体位为其独有特点。意识清醒。

3.闭锁综合征由脑桥腹侧局限性病变导致双侧皮质脊髓束与皮质延髓束受损从而导

致四肢瘫痪、不能说话和吞咽。但病人意识清楚，能理解别人的提问与语言，并睁闭眼来示意。

三、急诊处理

（一）病因治疗治疗原发病，消除诱因是根本治疗。

（二）对症治疗

1.保护脑功能，改善脑代谢等药可适当选用。也可以采取低温保护措施。

2.控制脑水肿降低颅内压。

3.防治并发症。