2022气道支架在声门下狭窄的临床应用与进展(全文)

2023气道支架在声门下狭窄的临床应用与进展（全文）

摘要

喉气管狭窄，是由各种原因造成的喉气管软骨支架畸形、塌陷或缺损，喉气管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的疾病。声门下狭窄特指声门下至环状软骨下缘的气道狭窄，是喉气管狭窄中的一种特殊类型,最常见病因为医源性损伤，如长时间气管插管及气管切开。现主要治疗方式有外科手术治疗、气管造口术、内镜引导下支架置入以及药物治疗。对于已有呼吸困难且不宜进行手术或者急需术前过渡处理的患者，呼吸内镜引导下的支架置入成为重要的治疗方式。本文对PUbMed、CBM s知网、万方、维普等数据库中检索获得的1994年以来有关声门下狭窄支架置入的51篇文献进行回顾，重点比较金属支架、沙漏形、直筒形DUMON支架及MontgomeryT 形管的疗效,并发症及预后，探讨内镜引导下支架置入在声门下狭窄的临床应用。文献研究表明，相较于DUMON硅酮支架和金属支架，T形管有着更显著的优势、更高的治疗成功率以及更低的并发症率。因此认为MontgomeryT形管更适用于声门下狭窄患者的长期治疗。随着人类科技的不断进步，新工艺新材质的不断完善和更新，新型气道支架的蓬勃发展也为声门下狭窄患者提供了全新的组织相容性更好、并发症更少、可个体化定制的支架治疗模式。

喉气管狭窄，是由各种原因造成的喉气管软骨支架畸形、塌陷或缺损，喉气

管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的疾病[1]o声门下狭窄特指声门下缘至环状软骨下缘的气道狭窄，包括获得性及特发性狭窄，是喉气管狭窄中的一种特殊类型。获得性声门下狭窄较特发性更为常见，而造成狭窄的最常见病因为医源性损伤，如长时间气管插管及气管切开

[2]根据国外相关研究,90%的获得性狭窄病例可归因于气管插管[3]o而本中心的一项针对158例良性气道狭窄患者的病因分析显示,可诱发狭窄的排名前三位的病因为气管插管、气管切开及气管结核，分别占34%,29%及16%[41其他不常见病因主要有直接气道创伤、肿瘤、吸入损伤、感染（如结核病）、特发性狭窄和先天性畸形[5]o有研究表明，炎症通路及感染可能在狭窄的发生发展中发挥作用[6]0长期插管可造成气道的局部压迫，缺血坏死形成溃疡，当炎症和继发感染累及环状软骨膜时可诱导肉芽组织过度增生造成气管狭窄[7]0尽管可能引起该疾病的病因呈现多因素性质，但在患者群体中呈现的症状是一致的，包括呼吸困难、喘鸣、声音嘶哑和吞咽困难[2]o 声门下狭窄解剖位置特殊，为气道起始部，处理难度大，病情容易反复，可引起窒息危及生命，是临床工作中的难点问题。现主要治疗方式有外科手术治疗、气管造口术、内镜引导下支架置入以及药物治疗。其中最佳治疗方法仍为外科手术治疗，即喉气管切除及气道重建[8],但外科手术治疗对患者心肺功能储备要求较高，且过长的狭窄范围无法进行吻合，术后并发症较多[9],如吻合口再狭窄、吻合口屡及感染、喉返神经损伤等，这种治疗方法并不适用于所有患者。对于部分不宜进行手术或者急需术前过渡处理的患者，呼吸内镜引导下的支架置入成为可供选择的治疗方式。本文将从内镜引导下支架置入在声门下狭窄的临床应用着手，重点回顾比较MontgomeryT形管、直筒形DUMON支架以及金属支架的疗效、并发症及预后，同时介绍新型气道支架研究与临床应用新进展。

一、三种气道支架的发展历史

MontgomeryT形管最初的材料为丙烯酸，丙烯酸支架合成过程复杂，费用高，置入过程困难，限制其普及使用。1965年Montgomery首次应用硅胶材料合成T形管，但由于硅胶材料本身的特性破坏了气道纤毛清除分泌物的能力，也限制了其广泛使用。1990年Dumon应用了硅酮材料进行直筒形支架的设计,其组织相容性好、对纤毛功能的影响小、径向支撑力良好、价格便宜、操作简便，因此得到广泛应用［101目前研究人员已开发出直筒形、沙漏形、Y形以及T-Y形等类型的Dumon支架，而适用于声门下狭窄患者治疗的主要是直筒形和沙漏形支架。

早期金属支架的材质均为不锈钢，在咳嗽、吞咽、发声等长期应剪力的作用下会发生变形甚至断裂。于是研究者对支架材质进行了一系列改进，目前应用最为广泛的金属支架为镇钛合金支架，其具有形状记忆的特征，弹性及组织相容性好，兼有金属支架及硅酮支架的优势。目前已有三代金属支架：第一代为自膨胀金属裸支架(se1f-expandab1emeta11icstent,SEMS),第二代为部分覆膜或裸自膨胀金属支架，第三代为完全覆膜自膨胀金属支架［111自膨胀金属裸支架具有独特优势，可允许气道黏膜上皮增生，从而固定支架，防止支架移位；然而其与覆膜支架在治疗良性气道狭窄时应慎用，原因是可能出现肉芽组织增生，导致气道再狭窄；相比于金属裸支架，覆膜支架诱导的肉芽组织增生程度更低。1i等［12］报道了一项动物实验，比较了金属裸支架、聚氨酯覆膜支架(po1yurethane-coveredse1f-

expandab1emeta11icstent,PU-SEMS)以及静电纺纳米覆膜支架(e1ectrospunnanofibre-coveredse1f-expandab1emeta11icstent,EN-SEMS)诱导的肉芽组织增生程度，结果为EN-SEMS中支架诱导的肉芽组织形成的严重程度低于PU-SEMS和SEMS;此外，EN-SEMS具有较小的径向力，支架置入后的气管通气率优于PU-SEMS o

新型气道支架主要包含3D打印支架、生物可降解支架以及药物涂层支架。其中3D打印技术在20世纪80年代就存在了，但直到90年代才实现口腔科、神经外科以及整形外科的临床应用。随着技术的成熟，近十余年才生产出能应用于气道狭窄治疗的3D打印支架［131生物可降解支架以及药物涂层支架则为近十年才出现的新型支架，未在临床得到普及，相关研究则主要以动物实验为主。

二、三种支架在声门下狭窄的临床应用

声门下狭窄国际上以Myer-Cotton分度方法为主。一度狭窄：管腔阻塞

面积450%;二度狭窄：管腔阻塞面积＞50%且≤70%;三度狭窄：管腔阻塞面积占总面积的＞70%且≤99%;四度狭窄：管腔完全阻塞。一、二度狭窄属于轻度狭窄，三、四度狭窄属于重度狭窄[14]o支架的临床应用一般以此分度为依据。根据相关文献的报道，当气管狭窄超过管腔面积的50%,即达到二度及以上狭窄时，患者将出现上气道阻塞的症状，包括吸气性呼吸困难及喘息[15]o因此，根据Myer分级，当患者出现二度及以上的气道狭窄，同时伴有活动后显著呼吸困难、胸闷等严重影响生活质量的症状，则可置入支架以扩张气道。