ECMO介绍

存活率（ECMO组：传统治疗组）：63% vs 47%
Lancet, 2009, 374(9698):1351-1363.
ECMO患者存活率：71%
JAMA, 2009, 302(17):1888-1895.
• 压力控制通气、递减波
• 呼吸频率：4-5 次/分
• 中等PEEP水平：10 cmH2O
停机
心肺移植 继续转流
放弃
ECMO 器材设备
ECMO组成
• • • • • • • 泵 氧合器-膜肺 空气氧气混合器 水箱 监视器 插管、管路 不间断电源
空氧混合器
摇把
氧饱和度仪
氧合器
氧气瓶 水箱 驱动泵
不间断电源
泵的作用：人工心脏
• 驱动压力： – 泵前负压：<100mmHg 负压增加：引流端管路阻塞 ，血容量不足
–South-North Syndrome
上半身、冠状动脉和脑组织灌注不充分
–肾素血管紧张素系统激活
• 降低
–血管张力下降,炎性反应
VA-ECMO对左心功能的影响
• 左心收缩功能降低，左心扩张/肺淤血
–原有心功能低下 –后负荷增加
• 左心减压（decompression）
–扩血管
–手术
–介入
VA-ECMO的调节与监测
– 无PUMP并发症，操作更简单
• 血流量较低：1-2L/min
– 有效排除CO2，轻度改善氧合
• 抗凝更容易：ACT 120-150 S
• 可与肺保护性通气早期联合应用
Avalon Elite™ Bi-Caval Dual Lumen
ECMO相关病理生理
VV-ECMO
VV-ECMO
VV-ECMO
• 完全/部分Bypass心肺
100%
• 适用于心肺功能不全患者
VA-ECMO对前负荷的影响
• 前负荷降低： Bypass, 炎性反应
– 心脏休息 – 心脏自身CO及肺血减少
降低肺动脉压
减少肺淤血
VA-ECMO对脉压的影响
Pulsatile vs Non-pulsatile
VA-ECMO对后负荷的影响 • 增加
• 保证抗凝与凝血/纤溶的动态平衡
• 抗凝监测：ACT、APTT、INR、TEG • 血小板
ECMO对炎症反应的影响
• 加重炎症反应 • 对策：
– 抗凝 – 降低血流量 – 降温 – CRRT – 皮质激素？？？
细节决定成败
插管处血栓形成
插管处血栓形成
肢
体
缺
血
肢
体
缺
血
肢
体
缺
血
插 管 崩 脱
– 泵后正压：300mmHg
正压增加：泵后阻力增加 • 泵速（rpm）与血流量（L/min）正相关 – 血容量因素 – 阻力因素：插管，管路，膜肺（可变）
膜式氧合器：人工肺
QUADROX® 氧合器
Novalung® iLA Membrane Ventilator
PUMPLESS ECMO
• 低阻力，低驱动压：10-15mmHg • A-V压力驱动，不需pump
影响VV-ECMO氧合的因素
• 膜肺性能、状态与数目 • 再循环
– 血流量
– 心输出量 – 右心房血容量 – 插管位置
影响VV-ECMO氧合的因素
• 血流量（Q）
– 满足肺休息和基本氧合的最低值
• 氧流量（V）：与Q配合
– 一般：1:1
VV-EMCO的监测
• • 血流量/转速 Pump前后压力：高压与低压
85 % 70%
85-95%
tissues
RA
100%
RV
LA
LV
Ao
ECMO
VV-ECMO的治疗作用

wk.baidu.com
改善氧合与通气 肺休息
低气道压 低通气频率 低吸氧浓度 低温
VV-ECMO的血流动力学
• ECMO对血流动力学影响甚微
–心功能相对正常
–前负荷和后负荷无明显变化
–运转起始会有短暂血压下降 对低体重患者尤其重要 运转前液体准备：胶体
1968-1977
Economical
Technology
Situation of ECMO in China
250
200
150
Total
100
Hospital
50
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
ECMO的原理 0
体外循环技术的改善
肝素涂抹技术 经皮插管技术
• 降低后负荷 • 降低前负荷 • 增加心收缩 • 血供难保证 • 速度较慢 • 效果有限
ECMO对心脏的作用
全身炎性反应
支持:
维持有效循环
休息:
减少心脏做功 减少药物应用
建立ECMO前必须慎重考虑
肺 心 脑
功能 恢复
经济 能力
不要过度医疗
• 1973年,以色列医生罢工一个月,耶 路撒冷殡仪馆统计,同期死亡人数下 降了50%。 • 1976年，洛杉矶的医生只是消极怠 工，病人的死亡率就下降了18%。
• 世界卫生组织调查，医院里每死亡 4个人，就有1个是死于医药本身。 • 在中国因医治导致死亡人数是传染 病死亡人数的10倍。 首都医药 2010,17:18
时 机
时机的判断
瞳孔 意识 乳酸 尿量 活性药
He is live or death ?
what is next step ?
ECMO 转归
细节决定成败
• • • • • • • • 如何预防感染？ 如何进行营养支持？ 如何镇静镇痛？ 如何抗凝？ 如何输血？ 如何与CRRT联合？ 如何脏器支持保护？ 免疫抑制患者ECMO的实施？ ……
详细客观的记录
ECMO水平体现在ECMO之外
谢 谢 大 家
泵膜肺的优化
肝素涂抹技术
经皮插管技术
泵和膜肺优化
ECMO的作用
用钱向上帝买时间 用心向死神要生命
ECMO 成功关键
指征 时机 团队
指征
常 规 急 性 呼 衰 治 疗 的 缺 陷
氧中毒
机 械 损 伤
作用 有限
ECMO 对呼吸的作用
全身炎性反应
支持:
有效气体交换
休息:
高氧损伤 机械损伤
适应症和禁忌症
V-A ECMO V-V ECMO
心脏支持
肺脏支持 CVP
yes
yes 不准确
no
yes 准确
肺动脉压 肺血流 全身栓塞 South-North Syndrome 右侧肢体及脑灌注不良 传统SvO2
不准确 减少 可能 yes 有可能 准确
准确 正常 较少 no 可能性小 不准确
ECMO对凝血与出血的影响
ECMO基础知识介绍
历史和现状 0
First ECMO in World in 1972
Zapol WM, Snider MT, Hill Jd, et . JAMA 1979;242:2193-2196
“Cultural revolution” : A National Nightmare
• 血流量/转速 • 氧气流量
• 泵前后压力
• 膜肺后血气
• 平均动脉压（MAP）：略低于正常值
– 新生儿40-50mmHg – 儿童/成人50-70mmHg
• 右侧肢体ABG + SpO2 • 传统及静脉端SvO2
我理解的VA-ECMO
·循环辅助 >> 心脏辅助
·心脏是如何恢复的？
VA-ECMO vs VV-ECMO
•
• •
膜肺后血气
血流动力学无特殊 氧合状况：ABG，SpO2，V端SvO2
– 不监测传统的SvO2
Venoarterial ECMO
股静脉---股动脉插管 颈内静脉---颈总动脉插管 右心房---升主动脉插管
VenoArterial ECMO
70%
RA
RV
LA
LV
Ao
85-100%
ECMO
• 低吸气压：Pinsp 10 或PIP 20 cmH2O • 尽早给予PSV模式
Lancet 2009; 374: 1351–63
推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）：
• PIP 20-25 cmH2O
• PEEP 10-15 cmH2O
• RR 10 次/分
• FiO2 0.3
常规重症心衰治疗方法和缺陷