ecmo介绍及应用 周三科会

2009-11-23
影像学资料-CT
2009-11-1 2009-11-21
2009-11-6 2009-11-24
V-A ECMO
V-A ECMO
支持：心脏和肺 休息：做功↓ 药物用量↓
水肿↓
V-A ECMO应用时机
常规治疗不理想的病人，病人心脏病变能够 逆转。
常见 V-A ECMO心脏支持的疾病
明确。 4．器材准备。
操作流程
【操作方法及程序】 1．静脉-动脉ECMO（V-A ECMO） 同时支持循环和呼吸功能，维
持较高的动脉血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。 尽量采用外周血管插管，以减少出血和感染的概率。
操作流程
2．静脉-静脉ECMO（V-V ECMO） 适用于肺部病变，仅 需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，为低氧的血液提供 氧合。插管位置一般采用左股静脉-右股 静脉或颈内静脉-右 股静脉。 循环辅助一般为5d左右，可选用离心泵和中空纤维氧合 器；呼吸辅助一般为10d左右，可选用滚压泵和硅胶氧合器。
定时检测患者血气情况，PaO2维持在10.6~15.9kPa （80~120mmHg），PaCO2维持在4.6~5.9kPa（35~45mmHg）。
操作流程
4．抗凝治疗。ECMO全程使用肝素抗凝。 适当应用止血类药物，如氨 基已酸、抑肽酶，以减少出血。 5．补充血容量，维持水、电解质平衡。新生儿及儿童维持HCT 35％40％，成人HCT 30％~35％。维持胶体渗透压20~24mmHg。及时补 充血小板及凝血因子，血小板＞5×109/L，纤维蛋白原＞100mg/dl。 ECMO辅助期间过多的水分应尽量由肾脏排除，可给与利尿治疗。同 时应重视机体水分的丢失，及时补充。高钠血症时可考虑零平衡超滤。
ECMO到底给我们带来什么？
Never Surrender 决不轻言放弃
15%出现ARDS，死亡率高。主要机制缺血再 灌注损伤。术后早期或术中应用。提高肺移植 成活率。
V-V ECMO应用时机
常规治疗不理想的病人，病人心肺病变能够逆转。
V-V ECMO的禁忌症
1.呼吸机械高压和高氧浓度通气大于7天（氧 浓度>80%或平台压>30cmH2O）
2.氧合指数<100mmHg达5天以上 3.24h内严重创伤，颅内出血或其他肝素应用
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Membranous Oxygenator （氧合器）
微孔膜氧合器
气体交换效率高 预充量小，预冲快 肝素涂层技术
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ECMO管路
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MX-2 monitor
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Heater（变温水箱）
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流速监测仪
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ECMO建立
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ECMO的本质是一种改良 的人工心肺机,最核心的 部分是膜肺和血泵,分别 起人工肺和人工心的作用。
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1975年，美国密西根大学医学院Bartlett等对 一名Esperanza（西班牙语 ，“希望”的意思 ）胎粪吸入综合症女性弃婴施行ECMO抢救成功 。
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Emerge of ECC in China in 1958
苏鸿熙 6
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ECMO的组成
离心泵
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物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其 大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。 在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔， 当其圆锥部高速转动時，圆心部为负压，可将血吸入，而 圆周部为正压，可将血液打出。
ECMO基本知识及应 用
大庆油田总医院 刘胜全
发展历史
1963年，Boston儿童医院提出能 否用CBP技术改善患儿呼吸衰竭 问题
1965年，Rashkind等第一次用股 动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB 技术为一例新生儿患者治疗
1969年，Dorson等报道第一次应 用膜式氧合器为患儿治疗。
操作流程
【术后处理】 1．ECMO工作小组负责ECMO的系统调试、运行管理及紧急情况处
理。 2．ECMO刚开始的15min应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，
调整最适流量，直至脱离ECMO。 灌注流量以全身流量的50％为佳，机体所欠氧债多时可适当增加流
量。流量过大可增加血液破坏。 ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO辅助过程中平
ECMO运转模式： 静脉血→静脉 支持肺 静脉血→动脉 支持心肺
V-A ECMO
V-V ECMO
ECMO使用原则
是一项急救的有效手段 是一种临时性的部分心肺辅助系统 是整个治疗系统中的一个环节
V-V ECMO
颈内静脉------股静脉（ V—V ECMO ）
Avalon Elite™ Bi-Caval Dual Lumen（改进技术，减少再循环）
1972年，Hill首先报道第一例成 年患者用ECMO的成功经验。
1975年，Bartlett报道第一例 ECMO成功患儿。
期间，使用ECMO技术成功率不 断提高。
1988年，Bindslev等报告将肝素 涂抹技术用于ECMO
1994年，在英国召开ECMO国际 会议。
First ECMO in World in 1971
AMI 心肌炎 低心排 术后心肌顿抑 心脏移植前后
V-A ECMO 并发症
插管侧肢体循环障碍 血栓 出血 栓塞 局部出血、水肿
辅助流量不足 感染 动静脉瘘 动静脉瘤等 ECMO器材故障
V-A ECMO的撤除
建立要快，撤除要慢。 有病变好转的证据 移植等情况除外 辅助流量降至患者循环量的10-25%，可维持
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管道不同部位的血栓
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插管处血栓形成
插管处血栓形成
插管远端肢体缺血
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肢体缺血
肢体缺血
出血
手术切口、创面 ----最常见
消化道出血 脑出血
-----最严重的并 发症 鼻咽部出血
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插管崩脱
ECMO成功要素
适应症及应用时机 无多器官功能衰竭及严重的并发症 原发病的治疗 ICU和心外科团队的协作 医院整体实力
重症爆发性心肌炎
ECMO辅助4例，其中2例心脏停搏3060min，仍成功救治
H1N1患者 ,ECMO辅助15天, 成功撤离ECMO
H7N9下的中国
操作流程
【术前准备】 1．明确适应证。 2．明确ECMO支持的方式和途径。 3．由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成ECMO工作小组，分工
塞或患者出现严重血红蛋白尿时，应及时更换膜式氧合器。更换氧合器 和管道应事先设计好流程，循环管道上应预留有排气的循环通路。
操作流程
10．ECMO为短期心、肺辅助手段，一般支持4~5d后要考 虑更换膜式氧合器和管道。随辅助时间延长，并发症增加。
11．ECMO期间出现特殊情况，需停止循环紧急处理，首先 应钳夹动、静脉管路，开放管路桥；接着将呼吸机设置增加 至全支持；排除和更换故障部位；快速评估是否需要重新开 始ECMO支持。
均动脉压维持在6.6~7.9 kPa（50~60mmHg）即可。组织灌注的情况 主要根据静脉血气、经皮血氧饱和度来评估。
操作流程
3．低频低压呼吸机辅助呼吸。定期膨肺，以防止肺不张和肺炎。
氧供和氧耗的比值一般情况维持在4：1。如果动脉血氧合完全、机体 的代谢正常，最佳的静脉血氧饱和度应为±70％。氧供明显减少时，氧 耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。
正常代谢
CPB vs ECMO
冠心病辅助不停跳CABG
CPB与ECMO相互转换用于 高危冠心病架桥
适应症： 年龄大于70岁 EF20%-30% 三支以上冠状动脉严重堵塞 合并严重肝肾功能不全
ECMO支持下行 PCI
急性心肌梗死心肺复苏后 ECMO辅助下急诊行PCI治
疗
PIP＜30cmH2O，PEEP＜8cmH2O，而血气正常。 （6）在ECMO支持7~10d后有下述情况时，应终止并撤除辅助：不
可逆的脑损伤、顽固性出血、肺部出现不可逆损害、其他重要脏器功能 严重衰竭。
ECMO常见并发症
PLT数量减少及功能下降，增加DIC、出血、溶血及血栓形成等风险。 此外，还可能出现低K+、低Mg2+、感染、末端肢体缺血、肺水肿以及中 枢神经系统受损等并发症。ECMO使用时间短（一般＜24h），且增加心 脏后负荷，不适合长期循环支持。ECMO中少尿是常见的，尤其最初的 24-48小时。
禁忌症 4.无法控制的代谢性酸中毒
V-V ECMO的脱机和撤离
当自身肺功能恢复到能够满足氧合的50-80% 的时候，可以考虑试停机。
呼吸机支持：FIO2 100% 压力 30/10CmH2O ，如氧合满意，FIO2 50%，可 停机。
撤除：经皮插管者直接撤出，局部压迫1小时。 外科切开者，需要外科修补。
操作流程
6．维持患者处于镇静、镇痛状态，减少对患者的精神刺激。 7．应用广谱抗菌药物预防感染。注意无菌操作及Fra Baidu bibliotek洁护理。 8．ECMO辅助期间尽量减少血管活性药物用量，以使心脏 得到充分休息。同时禁用脂性药物，如异丙酚、脂肪乳等， 以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。
操作流程
9．注意泵、管的维护，离心泵底座有时因发热易出现血栓。 长时间ECMO辅助，当膜式氧合器出现血浆渗漏、气体交换不良、栓
操作流程
12．撤除指征 （1）ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的10％~25％，血流动
力学仍维持稳定。 （2）血管活性药物用量不大，且依赖性小。 （3）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。 （4）X线胸片正常，肺顺应性改善，气道峰压下降。 （5）膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21％，机械通气的FiO2＜50％，
右颈内静脉双腔管（V--V double lumen
ECMO）
V-V ECMO
支持：肺，气体交换：氧和二氧化碳 休息：压力↓ FiO2 ↓高氧和机械损伤↓
恢复
常见 V-V ECMO呼吸支持的疾病
ARDS 肺炎—吸入性肺炎、病毒性、细菌性 在肺移植中的应用:肺移植后100%灌注肺，