创伤性休克护理查房PPT课件

2019/5/1
概述
创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要
脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐 减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧 等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此 创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更 加复杂。
2019/5/1
病
情
介
绍
主查人：xxxx
2019/5/1
术后护理问题目标措施评价
P1 目标 疼痛：与刀刺伤、切口有关
疼痛减轻，可耐受疼痛 1 术后24小时内持续镇痛泵泵入 2 遵医嘱于ns22ml+地佐辛10mg以 2ml/h泵入止痛 3病人咳嗽排痰是轻提引流管，防 止管摆动引起疼痛 4翻身时轻柔避免牵拉以免管道落 5心里安慰，音乐疗法，转移注注 意力
2019/5/1
辅 助 检 查
• 10-18 • 心包积液定位检查：心包中量积液 • 化验结果：
• 血常规：血红蛋白126g/L, 无特殊异常，
2019/5/1
，
立即予：
入院后处理
扩容，两路静脉快速补液， 吸氧，留置尿管 备血、备皮等各项术前准备。 10-18-05：30 在全麻下行胸腔镜胸部探查术
2019/5/1
• • • •
二、生活状况及自理程度 饮食型态：下降， 睡眠型态：较差 排泄形态：大便，1次/天，色黄，软。 小便，留置尿管 • 自理形态：异常，包括进食、活动、洗 漱、入厕、耐力。
2019/5/1
• 三、心理与社会
心理状态： √镇静 对所患疾病：√部分了解 费用支付情况：√公费（含医保） 宗教信仰：√否认 其他：--
I
O
患者可耐受疼痛，正常入睡
2019/5/1
术后护理问题目标措施评价
P2 目标 潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关 住院期间严密监护及处理 无心律失常的发生 1、心电监护绝对卧床休息，安慰病人消除 紧张情绪2、氧气吸入2~4L/分 3、建立静脉退路，遵医嘱用药，注意药物 作用及不良反应保持心率80-120次/分 4、密切观察病情变化，注意心律、心率及 神志的变化5、保持环境安静，减少探视及 一切不良刺激，保证病人休6、备齐抢救药 品与器材，随时准备急救 本科住院期间无心律异常发生 心律在80-120次/分
2019/5/1
病人入院护理评估单
2019/5/1
• • • • • • •
科别 icu 床号 20 入院时间2014-10-18 04：30 住院号xxxxx 一、一般资料： 姓名xxx性别 男 年龄25 职业 工人 民族 汉族 籍贯xxx 婚姻未婚 文化程度：高中 入院方式：平车 资料来源：√病人 √亲属 入院医疗诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克 既往史：否认 家族史：√否认 烟、酒嗜好：√否认 过敏史：√否认
2019/5/1
告知内容：
√住院须知 √饮食 √休息 √探陪制度 √对症宣教√ 责任医生 √护士
2019/5/1
术前护理问题与措施
• 问题1、体液不足：与失血性休克有关； • 措施：1 评估病人体液不足的症状，体征 及 严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹 性、尿量等 2严密监测生命体征，持续 心电监护吸氧 注意保暖 3准确记录出入 量 4遵医嘱及时快速输液，开放多条静脉 通路，用以输液输血或静脉给药 • 评价：患者BP93/52mmhg入手术室手术
2019/5/1
术后处理
• 术后给予对症治疗，常规补液、抗炎、化痰、护胃治 疗，左侧胸腔引流管固定通畅，引流出血性液体，右 颈部深静脉置管固定通畅，接硝酸甘油泵入，接镇痛 泵持续镇痛，接地佐辛泵入止痛，留置尿管固定，引 流淡黄色清亮尿液，96h的监测CVP，记录24小时出入 量。 • 术后返回病房生命体征：T 36摄氏度， P 70次/分 呼 吸 13次/分 ＢＰ123/73mmhg,术后无休克 • 现生命体征较平稳
十月份护 理 查 房
创伤性休克的急救与护理
xxxxx xxxx
2019/5/1
主要内容
1 2
病历简介 护理评估、护理体检 护理问题 护理措施
3
4
5
6
2019/5/1
讨
论
补充相Leabharlann Baidu知识
查房目的
• • • • 1、了解创伤性休克的病因、病理生理 2、掌握创伤性休克的临床表现 3、了解创伤性休克的辅助检查 4、熟悉创伤性休克的临床分型及相关治疗 原则、治疗新进展 • 5、掌握创伤性休克的护理问题，护理措施
2019/5/1
四、护理体检
神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/分,BP80/52mmHg，双侧 瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏
神志：√清楚 皮肤黏膜：苍白 牙龈：√正常/红肿/出血/溃疡 牙：正常 各种导管情况：留置尿管-心包中量积液 辅助检查：心电图示：正常 心脏彩超：心包中量积液 专科情况：胸闷，胸痛，胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，左胸部心尖部 可见一长约1cm长皮肤裂伤，伤口无明显活动性出血，双肺叩诊呈轻音， 听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中 线第五肋间隙以内0.5cm，未扪及震颤，叩诊心界不大
2019/5/1
术后护理问题
• • • • • • • • • 1、疼痛：与刀刺伤、切口有关 2、潜在并发症：严重心律失常 与刀刺伤损伤心脏有关 3、潜在并发症：出血与心脏损伤有关 4、有引流不畅的可能 5、潜在并发症：心输出量异常 与心脏损伤有关 6、舒适的改变：与胸痛有关 的骨折、内脏 7、潜在并发症：坠积性肺炎与刀刺伤有关 8、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，疼痛不敢活动有关 9、营养失调：低于机体需要量与患者疼痛、食欲不佳有关
2019/5/1
案
•
例
• • •
20床，xx，男，xx岁，住院号xxxxx， 因“刀刺伤致左胸感疼痛4小时，心脏损伤，失血性休 克，伤口流血，感胸闷气促，就诊于xx县人民医院行 胸部ＣＴ检查提示：心包少量积液。未行特殊处理， 为进一步治疗，由我院急诊送入重症监护室。 诊断：1 刀刺伤：心脏损伤带排 2 失血性休克 2014-10-18 04：30收住入院 神志清楚，失血貌，T36.7摄氏度，P100次/ 分,BP80/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光 反射灵敏。