优选等级医院评审思路与方法
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优选等级医院评审思路与方法
一、医院评审特点
1
22
二、医院评审要达到的目标
三个 提高
1.提高效率：通过资源纵向流动， 提升服务体系整体绩效。
2.提高质量：以临床路径管理为抓 手 ，加强医疗质量管理。
3.提高待遇：通过改善医务人员生 活待遇，切实调动医务人员积极。
评审办法
周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审。
※ 人员访谈法
与护理人员的访谈方面 通过对责任护士访谈重点了解：
责任护士对病人病情的掌握情况？ 了解护理质量的情况？ 通过护士长和护士访谈重点了解： 护士的福利待遇？是否同工同酬？ 医院护理管理情况？
※ 人员访谈法
与病人的访谈重点了解： 护理服务到不到位？ 基础护理、护理工作和操作技术是不
四、评审结果
五、医院评审方法
※ 1.追踪检查法
2.逐项核查法 3.文档审查法 4.数据分析法
※ 5.人员访谈法
6.明查与暗访法
※ 追踪检查法
以病人为中心的追踪评价方法。 ➢追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过
程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经 历进行追踪。 ➢该方法可以让评价者从患者视角“看”医 疗服务，并进行分析，提出工作中存在的 问题及改进方法。
• 一个循环解决一部 分问题，尚未解决 的和新问题，又进 入下一个循环。
PDCA循环——质量管理的基本方法
最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。
• 是全面质量管理所应遵循的科学程序。 • 它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。
三、评审要素 ——利用质量改进的工具
1. 检查表 2. 鱼骨图 3. 控制图 4. 柏拉图 5. 散布图 6. 直方图 7. 层別法
发展建设转向扩大分配、提高医务人员收 入水平。
标准设计总思路
实现三个提高：
提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效
提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗 质量管理
提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实 调动医务人员积极性
三、评审要素 ——利用质量管理原理
P
P（Plan）--计 划，确定方针
※ 人员访谈法
访谈对象： 院领导 随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士
※ 人员访谈法
与科主任、医生的访谈重点了解： 护理质量是否有所提升？ 护士观察病情变化是否到位？ 护士能力水平是否能达到临床需要？ 医生们放心不放心我们的护士？
改善服务质量； 院务公开； 财务管理； 信息化建设； ------。
标准设计总思路
4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管 理要求、体现岗位职责与职能协调协作：
凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、 反馈、整改、落实、成效；
凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的 协调和协作；
安全质量管理重在从体制、机制、系统上找 问题；
标准设计总思路
8.引导医院合理控制规模、重内涵建 设、避免拼硬件、突击重复建设等 情况
标准设计总思路
9.提高科学管理水平，加强集体领导， 集体决策，体现民主管理
标准设计总思路
10.体现三个转变 ： 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效
益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向
精细的信息化管理； 在投资方向上，公立医院支出要从投资医院
是护士完成？ 护士是不是能经常巡视病房？ 有事需求能否得到护士的帮助等？
转变理念
医院评审人人有责 纵向 院长到清洁员 横向 职能处室到科班组
如：院手卫生问题
涉及到全院每一位员工 包括后勤职工
六、医院评审标准
坚持公益性； 建立服务体系； 加强运行管理； 加强内部管理； 基本用药； 应急管理； 实施对口支援； 住院医师规培； 调动医务人员积极性；
标准设计总思路
2.突出依法执业、规范诊疗：
机 构 准 入； 人 员 准 入； 技 术 准 入； 装 备 准 入； 各专业的相关诊疗规范；
标准设计总思路
3.体现相关的法律、法规、规章和规范 精神：
※ 追踪检查法
➢ 追踪的重点在于质量和安全，核 心是“以病人为中心”强调患者 安全及医疗质量持续改进。
※ 追踪检查法
追踪评价方法的类型 个体追踪—患者追踪 系统追踪—药物管理、感染控制
护理不良事件上报和处理等
从护理的角度
追踪护理部、护士长，看整个医院 ——如何科学管理护士 ——如何有效培训护士 ——如何绩效考核护士 ——护士晋级晋职导向是否正确
不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。（不低于下次周期 性评审总分的30%。）
周期性评审
•
书面评价
医 院
医疗信息统计评价
评
现场评价
审 周
社会评价
期 为
四
医院在提交评审申请材料前，
年
应当开展不少于6个月的自评工作。
标准设计总思路
1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革 的主要内容：
层别法是针对问题的可 能原因，如原料、机械 或人员等，分成若干个 来自百度文库，再将收集的数据加 以分类，找出不良的真
正原因。
四、评审结果
评审结果最终采用五档的方式来进行表达： • A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目。
标准设计总思路
5.突出质量管理、患者安全： 质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； ……
标准设计总思路
6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意； 实验知情同意； 投诉管理； 患者参与医疗安全； ……。
标准设计总思路
7.体现以评促建、以评促改、评建结 合原则 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计 了不定期重点检查和日常的统计上 报、病历首页采集等措施，建立社 会评价制度等
A 和目标，活动 计划
C
A（Action）——行动，对总结检 查的结果进行处理，成功的经验加 以肯定并适当推广、标准化；失败 的教训加以总结，以免重现，未解 决的问题放到下一个PDCA循环。
D
D （ Do ） -- 执 行 ，实地去做，实 现计划中的内容
三、评审要素 ——利用质量管理原理
• PDCA的四个过程 是周而复始地进行 ，形成循环。
一、医院评审特点
1
22
二、医院评审要达到的目标
三个 提高
1.提高效率：通过资源纵向流动， 提升服务体系整体绩效。
2.提高质量：以临床路径管理为抓 手 ，加强医疗质量管理。
3.提高待遇：通过改善医务人员生 活待遇，切实调动医务人员积极。
评审办法
周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审。
※ 人员访谈法
与护理人员的访谈方面 通过对责任护士访谈重点了解：
责任护士对病人病情的掌握情况？ 了解护理质量的情况？ 通过护士长和护士访谈重点了解： 护士的福利待遇？是否同工同酬？ 医院护理管理情况？
※ 人员访谈法
与病人的访谈重点了解： 护理服务到不到位？ 基础护理、护理工作和操作技术是不
四、评审结果
五、医院评审方法
※ 1.追踪检查法
2.逐项核查法 3.文档审查法 4.数据分析法
※ 5.人员访谈法
6.明查与暗访法
※ 追踪检查法
以病人为中心的追踪评价方法。 ➢追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过
程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经 历进行追踪。 ➢该方法可以让评价者从患者视角“看”医 疗服务，并进行分析，提出工作中存在的 问题及改进方法。
• 一个循环解决一部 分问题，尚未解决 的和新问题，又进 入下一个循环。
PDCA循环——质量管理的基本方法
最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。
• 是全面质量管理所应遵循的科学程序。 • 它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。
三、评审要素 ——利用质量改进的工具
1. 检查表 2. 鱼骨图 3. 控制图 4. 柏拉图 5. 散布图 6. 直方图 7. 层別法
发展建设转向扩大分配、提高医务人员收 入水平。
标准设计总思路
实现三个提高：
提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效
提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗 质量管理
提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实 调动医务人员积极性
三、评审要素 ——利用质量管理原理
P
P（Plan）--计 划，确定方针
※ 人员访谈法
访谈对象： 院领导 随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士
※ 人员访谈法
与科主任、医生的访谈重点了解： 护理质量是否有所提升？ 护士观察病情变化是否到位？ 护士能力水平是否能达到临床需要？ 医生们放心不放心我们的护士？
改善服务质量； 院务公开； 财务管理； 信息化建设； ------。
标准设计总思路
4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管 理要求、体现岗位职责与职能协调协作：
凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、 反馈、整改、落实、成效；
凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的 协调和协作；
安全质量管理重在从体制、机制、系统上找 问题；
标准设计总思路
8.引导医院合理控制规模、重内涵建 设、避免拼硬件、突击重复建设等 情况
标准设计总思路
9.提高科学管理水平，加强集体领导， 集体决策，体现民主管理
标准设计总思路
10.体现三个转变 ： 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效
益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向
精细的信息化管理； 在投资方向上，公立医院支出要从投资医院
是护士完成？ 护士是不是能经常巡视病房？ 有事需求能否得到护士的帮助等？
转变理念
医院评审人人有责 纵向 院长到清洁员 横向 职能处室到科班组
如：院手卫生问题
涉及到全院每一位员工 包括后勤职工
六、医院评审标准
坚持公益性； 建立服务体系； 加强运行管理； 加强内部管理； 基本用药； 应急管理； 实施对口支援； 住院医师规培； 调动医务人员积极性；
标准设计总思路
2.突出依法执业、规范诊疗：
机 构 准 入； 人 员 准 入； 技 术 准 入； 装 备 准 入； 各专业的相关诊疗规范；
标准设计总思路
3.体现相关的法律、法规、规章和规范 精神：
※ 追踪检查法
➢ 追踪的重点在于质量和安全，核 心是“以病人为中心”强调患者 安全及医疗质量持续改进。
※ 追踪检查法
追踪评价方法的类型 个体追踪—患者追踪 系统追踪—药物管理、感染控制
护理不良事件上报和处理等
从护理的角度
追踪护理部、护士长，看整个医院 ——如何科学管理护士 ——如何有效培训护士 ——如何绩效考核护士 ——护士晋级晋职导向是否正确
不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。（不低于下次周期 性评审总分的30%。）
周期性评审
•
书面评价
医 院
医疗信息统计评价
评
现场评价
审 周
社会评价
期 为
四
医院在提交评审申请材料前，
年
应当开展不少于6个月的自评工作。
标准设计总思路
1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革 的主要内容：
层别法是针对问题的可 能原因，如原料、机械 或人员等，分成若干个 来自百度文库，再将收集的数据加 以分类，找出不良的真
正原因。
四、评审结果
评审结果最终采用五档的方式来进行表达： • A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目。
标准设计总思路
5.突出质量管理、患者安全： 质量管理的章节占三分之二以上； 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； ……
标准设计总思路
6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意； 实验知情同意； 投诉管理； 患者参与医疗安全； ……。
标准设计总思路
7.体现以评促建、以评促改、评建结 合原则 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计 了不定期重点检查和日常的统计上 报、病历首页采集等措施，建立社 会评价制度等
A 和目标，活动 计划
C
A（Action）——行动，对总结检 查的结果进行处理，成功的经验加 以肯定并适当推广、标准化；失败 的教训加以总结，以免重现，未解 决的问题放到下一个PDCA循环。
D
D （ Do ） -- 执 行 ，实地去做，实 现计划中的内容
三、评审要素 ——利用质量管理原理
• PDCA的四个过程 是周而复始地进行 ，形成循环。